肝膽濕熱證的中藥治療1.肝膽濕熱證概述肝膽濕熱證是指濕熱內(nèi)蘊，肝膽疏泄失常，以身目發(fā)黃、脅肋脹痛等及濕熱癥狀為主要表現(xiàn)的證候。多由外感濕熱之邪，或嗜酒，過食肥甘辛辣，濕邪內(nèi)生，郁而化熱所致。其臨床表現(xiàn)常見脅肋脹痛，灼熱，腹脹厭食，口苦泛惡，小便短赤或黃，大便不調(diào)，身目發(fā)黃，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)等。2.中藥治療原則治療肝膽濕熱證以清熱利濕、疏肝利膽為基本原則。根據(jù)不同的癥狀表現(xiàn)和病情輕重，在具體用藥時又有所側(cè)重。如以黃疸為主者，重在利濕退黃；以脅痛為主者，注重疏肝理氣止痛；伴有脾胃癥狀者，兼顧健脾和胃等。3.常用中藥清熱藥-黃芩：味苦，性寒。歸肺、膽、脾、大腸、小腸經(jīng)。有清熱燥濕、瀉火解毒等功效。其清熱燥濕之力較強，能清肝膽濕熱，可用于治療肝膽濕熱所致的黃疸、脅痛等癥。《本草綱目》記載：“黃芩治諸熱黃膽，腸澼泄痢，逐水，下血閉?！背Ｅc茵陳、梔子等配伍，增強清熱利濕退黃的作用。-黃連：味苦，性寒。歸心、脾、胃、肝、膽、大腸經(jīng)。具有清熱燥濕、瀉火解毒的功效。善清心胃之火，也能清肝膽濕熱。對于肝膽濕熱引起的口苦、嘔吐等癥狀有較好的療效?？膳c龍膽草、柴胡等配伍，加強清熱利膽的作用。-龍膽草：味苦，性寒。歸肝、膽經(jīng)。有清熱燥濕、瀉肝膽火的功效。是治療肝膽濕熱的要藥，尤其適用于肝膽實火上炎所致的頭痛、目赤、口苦、耳聾等癥，以及肝經(jīng)濕熱下注引起的陰腫陰癢、帶下黃臭等。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載其“主骨間寒熱，驚癇邪氣，續(xù)絕傷，定五臟，殺蠱毒?！背Ｅc梔子、澤瀉等配伍，組成龍膽瀉肝湯。利濕藥-茵陳：味苦、辛，性微寒。歸脾、胃、肝、膽經(jīng)。有清利濕熱、利膽退黃的功效。是治療黃疸的要藥，無論陽黃、陰黃均可應(yīng)用。陽黃證多因濕熱熏蒸所致，茵陳常與梔子、大黃配伍，即茵陳蒿湯，可清熱利濕退黃；陰黃證多由寒濕阻遏引起，茵陳可與附子、干姜等配伍，以溫化寒濕退黃。-澤瀉：味甘、淡，性寒。歸腎、膀胱經(jīng)。有利水滲濕、泄熱的作用。能清利下焦?jié)駸?，可輔助治療肝膽濕熱下注所致的小便不利、淋濁等癥。常與車前子、木通等配伍，增強利水通淋的效果。-車前子：味甘，性寒。歸肝、腎、肺、小腸經(jīng)。有清熱利尿通淋、滲濕止瀉、明目、祛痰的功效?？墒?jié)駸嶂皬男”闩懦觯瑢τ诟文憹駸嵋鸬男”愣坛?、淋瀝澀痛等癥狀有較好的治療作用。常與滑石、瞿麥等配伍，用于治療濕熱淋證。疏肝藥-柴胡：味辛、苦，性微寒。歸肝、膽、肺經(jīng)。有疏散退熱、疏肝解郁、升舉陽氣的功效。能條達(dá)肝氣，疏理肝膽氣機(jī)，對于肝膽濕熱證伴有肝郁氣滯者尤為適宜。常與白芍、枳殼等配伍，組成四逆散，以疏肝理氣止痛。-郁金：味辛、苦，性寒。歸肝、心、肺經(jīng)。有活血止痛、行氣解郁、清心涼血、利膽退黃的功效。既能疏肝理氣，又能活血化瘀，還可利膽退黃，對于肝膽濕熱兼氣血瘀滯者較為適用?？膳c香附、丹參等配伍，增強行氣活血的作用。-青皮：味苦、辛，性溫。歸肝、膽、胃經(jīng)。有疏肝破氣、消積化滯的功效。能疏理肝膽之氣，消積化滯，對于肝膽濕熱證伴有食積不化、脘腹脹痛等癥狀者有一定的治療作用。常與神曲、山楂等配伍，以消食化積。4.經(jīng)典方劑龍膽瀉肝湯-組成：龍膽草（酒炒）6g，黃芩（炒）9g，梔子（酒炒）9g，澤瀉12g，木通6g，車前子9g，當(dāng)歸（酒炒）3g，生地黃（酒炒）9g，柴胡6g，生甘草6g。-功效：清瀉肝膽實火，清利肝經(jīng)濕熱。-主治：肝膽實火上炎證，癥見頭痛目赤，脅痛口苦，耳聾、耳腫；肝經(jīng)濕熱下注證，癥見陰腫，陰癢，筋痿，陰汗，小便淋濁，或婦女帶下黃臭等。-方解：方中龍膽草大苦大寒，上瀉肝膽實火，下清下焦?jié)駸?，為君藥。黃芩、梔子苦寒瀉火，助龍膽草清利肝膽濕熱，為臣藥。澤瀉、木通、車前子清熱利濕，使?jié)駸嶂皬乃琅懦?；生地、?dāng)歸滋陰養(yǎng)血，使邪去而陰血不傷；柴胡舒暢肝膽之氣，引諸藥歸肝膽之經(jīng)，共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，為使藥。全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，既能清利肝膽濕熱，又能兼顧滋陰養(yǎng)血，防止苦燥傷陰。-臨床應(yīng)用：臨床常用于治療急性膽囊炎、急性肝炎、帶狀皰疹、急性腎盂腎炎等屬肝膽濕熱證者。若肝膽實火較盛，可去木通、車前子，加黃連以增強瀉火之力；若濕盛熱輕者，可去黃芩、生地，加滑石、薏苡仁以增強利濕之功。茵陳蒿湯-組成：茵陳18g，梔子12g，大黃6g。-功效：清熱，利濕，退黃。-主治：濕熱黃疸。癥見一身面目俱黃，黃色鮮明，發(fā)熱，無汗或但頭汗出，口渴欲飲，惡心嘔吐，腹微滿，小便短赤，大便不爽或秘結(jié)，舌紅苔黃膩，脈沉數(shù)或滑數(shù)有力。-方解：方中茵陳為君藥，清熱利濕，利膽退黃。梔子為臣藥，清泄三焦?jié)駸?，并可?dǎo)濕熱下行。大黃為佐藥，瀉熱逐瘀，通利大便，使?jié)駸釓拇蟊愣?。三藥合用，使?jié)駸嶂皬亩惴窒?，黃疸自退。-臨床應(yīng)用：常用于治療急性黃疸型肝炎、膽囊炎、膽石癥等屬濕熱黃疸者。若濕重于熱，可加茯苓、澤瀉、豬苓等以增強利濕之功；若熱重于濕，可加黃柏、龍膽草等以增強清熱之力。甘露消毒丹-組成：飛滑石450g，淡黃芩300g，綿茵陳330g，石菖蒲180g，川貝母、木通各150g，藿香、射干、連翹、薄荷、白豆蔻各120g。-功效：利濕化濁，清熱解毒。-主治：濕溫時疫，邪在氣分，濕熱并重證。癥見發(fā)熱倦怠，胸悶腹脹，肢酸咽痛，身目發(fā)黃，頤腫口渴，小便短赤，泄瀉淋濁等，舌苔白或厚膩或干黃。-方解：方中滑石、茵陳、黃芩三藥合用，清熱利濕解毒，共為君藥。石菖蒲、藿香、白豆蔻芳香化濕，醒脾和中；木通清熱利濕通淋，共為臣藥。連翹、薄荷、射干、川貝母清熱解毒，散結(jié)消腫，為佐藥。全方芳香化濕與清熱利濕并用，使?jié)袢崆?，氣機(jī)調(diào)暢。-臨床應(yīng)用：可用于治療急性黃疸型肝炎、急性膽囊炎、腸傷寒等屬濕熱并重者。若濕邪較盛，可加蒼術(shù)、厚樸等以增強化濕之力；若熱邪較盛，可加黃連、梔子等以增強清熱之功。5.辨證論治肝膽濕熱蘊結(jié)證-癥狀：脅肋脹痛，或有痞塊，口苦，腹脹，納少嘔惡，大便不調(diào)，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。-治法：清熱利濕，疏肝利膽。-方藥：以龍膽瀉肝湯加減。若脅痛明顯，可加延胡索、川楝子以增強理氣止痛的作用；若腹脹、納差明顯，可加厚樸、砂仁以行氣和中；若有黃疸，可加茵陳、金錢草以利濕退黃。肝膽濕熱下注證-癥狀：陰囊濕疹，瘙癢難忍，或睪丸腫脹熱痛，或帶下黃臭，外陰瘙癢，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。-治法：清熱利濕，解毒止癢。-方藥：龍膽瀉肝湯合二妙散加減。二妙散由黃柏、蒼術(shù)組成，有清熱燥濕的功效。若陰囊濕疹較重，可加苦參、地膚子以增強清熱利濕止癢的作用；若睪丸腫脹熱痛明顯，可加荔枝核、橘核以理氣止痛。肝膽濕熱兼肝郁氣滯證-癥狀：脅肋脹痛，走竄不定，情緒抑郁或煩躁易怒，胸悶善太息，口苦咽干，舌紅苔薄黃，脈弦。-治法：清熱利濕，疏肝理氣。-方藥：柴胡疏肝散合茵陳蒿湯加減。柴胡疏肝散能疏肝理氣，茵陳蒿湯可清熱利濕退黃。若肝郁化火明顯，可加牡丹皮、梔子以清肝瀉火；若氣滯血瘀明顯，可加丹參、赤芍以活血化瘀。6.用藥注意事項-飲食禁忌：在服用中藥治療肝膽濕熱證期間，應(yīng)避免食用辛辣、油膩、甜食等刺激性食物，如辣椒、油炸食品、蛋糕等，以免加重濕熱癥狀。同時，應(yīng)戒煙戒酒，減少對肝膽的刺激。-中病即止：由于清熱利濕的中藥多為苦寒之品，容易損傷脾胃陽氣，因此在癥狀緩解后應(yīng)及時調(diào)整用藥，避免長期大量服用。-孕婦慎用：一些治療肝膽濕熱的中藥，如大黃、木通等，有一定的瀉下作用或?qū)μ河胁涣加绊?，孕婦應(yīng)慎用或禁用。如需用藥，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。-觀察反應(yīng)：在用藥過程中，應(yīng)密切觀察患者的癥狀變化、藥物不良反應(yīng)等。若出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等不適癥狀，應(yīng)及時告知醫(yī)生，調(diào)整用藥方案。7.案例分析患者，男，35歲。因脅肋脹痛、口苦、目黃、尿黃1周就診?；颊咂剿厥染?，1周前無明顯誘因出現(xiàn)脅肋脹痛，疼痛呈持續(xù)性，伴有口苦、惡心、厭油膩，目黃、尿黃如濃茶色。查體：鞏膜黃染，肝區(qū)叩擊痛（+），舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。肝功能檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）280U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）160U/L，總膽紅素（TBIL）85μmol/L，直接膽紅素（DBIL）52μmol/L。診斷為急性黃疸型肝炎，證屬肝膽濕熱證。-治療：給予茵陳蒿湯合龍膽瀉肝湯加減治療。茵陳30g，梔子12g，大黃6g，龍膽草9g，黃芩9g，澤瀉12g，木通6g，車前子9g，柴胡6g，生地黃12g，當(dāng)歸6g，生甘草6g。每日1劑，水煎服。-復(fù)診：服藥1周后，患者脅肋脹痛減輕，口苦、惡心癥狀緩解，目黃、尿黃稍有減輕。復(fù)查肝功能：ALT180U/L，AST120U/L，TBIL60μmol/L，DBIL35μmol/L。原方去大黃，加茯苓15g、白術(shù)12g，以健脾利濕。繼續(xù)服藥2周后，患者癥狀基本消失，復(fù)查