醫(yī)院培訓(xùn)課件：《PPD試驗(yàn)》一、PPD試驗(yàn)的基本概念PPD即結(jié)核菌素純蛋白衍生物（PurifiedProteinDerivative），PPD試驗(yàn)也叫結(jié)核菌素試驗(yàn)，是基于Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)原理的一種皮膚試驗(yàn)，用來檢測(cè)機(jī)體是否感染過結(jié)核桿菌。（一）PPD試驗(yàn)的歷史與發(fā)展早在1890年，德國(guó)細(xì)菌學(xué)家Koch就將結(jié)核桿菌培養(yǎng)液經(jīng)加熱濃縮后制成結(jié)核菌素（OT），用于結(jié)核病的診斷。但由于OT是一種粗制混合抗原，成分復(fù)雜，特異性和穩(wěn)定性較差，易產(chǎn)生非特異性反應(yīng)。后來隨著技術(shù)的發(fā)展，人們從結(jié)核桿菌培養(yǎng)物濾液中提取出純蛋白衍生物，即PPD。它的純度和特異性都比OT有了很大提高，逐漸取代OT成為目前臨床上廣泛應(yīng)用的檢測(cè)試劑。（二）PPD試驗(yàn)的原理PPD試驗(yàn)的理論基礎(chǔ)是Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)。當(dāng)機(jī)體受到結(jié)核桿菌感染后，T淋巴細(xì)胞會(huì)被致敏并大量增殖。一旦再次接觸到結(jié)核桿菌相關(guān)抗原（即PPD），致敏的T淋巴細(xì)胞就會(huì)釋放多種淋巴因子，如巨噬細(xì)胞趨化因子、移動(dòng)抑制因子等，這些因子會(huì)使巨噬細(xì)胞聚集在局部，引起局部炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)紅腫硬結(jié)等表現(xiàn)。如果機(jī)體未感染過結(jié)核桿菌，則不會(huì)有致敏的T淋巴細(xì)胞，也就不會(huì)出現(xiàn)明顯的局部反應(yīng)。二、PPD試驗(yàn)在醫(yī)院的應(yīng)用相關(guān)流程（一）試劑準(zhǔn)備目前常用的PPD有兩種，一種是國(guó)產(chǎn)的人型結(jié)核菌素純蛋白衍生物（PPDC），另一種是丹麥生產(chǎn)的卡介苗蛋白衍生物（BCGPPD）。醫(yī)院在進(jìn)行PPD試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的試劑。試劑應(yīng)在有效期內(nèi)使用，并且要嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行保存，一般需要冷藏（28℃）。在使用前要檢查試劑的外觀，如有無變色、沉淀、破損等情況，若發(fā)現(xiàn)異常則不能使用。（二）試驗(yàn)前評(píng)估1.病史詢問詳細(xì)詢問受檢者有無結(jié)核病史、卡介苗接種史、是否有免疫系統(tǒng)疾病、近期是否使用過免疫抑制劑等。例如，有嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病或正在使用免疫抑制劑的患者，可能會(huì)出現(xiàn)假陰性結(jié)果，因?yàn)槠涿庖呦到y(tǒng)功能受到抑制，無法正常產(chǎn)生過敏反應(yīng)。了解受檢者既往有無對(duì)結(jié)核菌素或其他類似試劑過敏的情況。如果有明確的過敏史，則不適合進(jìn)行PPD試驗(yàn)。2.一般情況評(píng)估測(cè)量受檢者的體溫、血壓等生命體征。如果受檢者處于發(fā)熱狀態(tài)（體溫超過37.5℃），可能會(huì)影響試驗(yàn)結(jié)果的判讀，一般建議體溫恢復(fù)正常后再進(jìn)行試驗(yàn)。檢查受檢者的皮膚狀況，接種部位的皮膚應(yīng)無破損、炎癥、皮疹等情況。如果皮膚有疾病，可能會(huì)導(dǎo)致局部反應(yīng)異常，影響結(jié)果判斷。（三）操作方法1.準(zhǔn)備工作洗手，戴口罩、帽子。準(zhǔn)備好消毒用品（如75%酒精棉球）、注射器（一般選用1ml一次性注射器）、PPD試劑等。抽取適量的PPD試劑，常用劑量為0.1ml（含5個(gè)結(jié)核菌素單位）。注意抽取時(shí)要準(zhǔn)確，避免氣泡產(chǎn)生，以保證劑量的準(zhǔn)確性。2.接種部位及方法通常選擇前臂屈側(cè)中下1/3交界處為接種部位。該部位皮膚較薄，易于注射和觀察反應(yīng)。用75%酒精棉球消毒接種部位皮膚，待干。注意不能用碘酒消毒，因?yàn)榈饩瓶赡軙?huì)刺激皮膚，引起局部發(fā)紅等假象，影響結(jié)果判讀。以平執(zhí)式持注射器，針頭斜面向上，與皮膚呈5°10°角刺入皮內(nèi)，注入PPD試劑，使局部形成一個(gè)直徑約610mm的皮丘。注射過程要緩慢，確保試劑準(zhǔn)確注入皮內(nèi)，避免注入皮下或肌肉層。三、PPD試驗(yàn)的結(jié)果判讀（一）判讀時(shí)間一般在注射后4872小時(shí)進(jìn)行結(jié)果判讀。這是因?yàn)棰粜妥儜B(tài)反應(yīng)的發(fā)展有一定的時(shí)間過程，在4872小時(shí)時(shí)局部反應(yīng)達(dá)到高峰，此時(shí)判讀結(jié)果較為準(zhǔn)確。（二）判讀方法測(cè)量硬結(jié)直徑，而不是紅暈直徑。用直尺測(cè)量硬結(jié)的橫徑和縱徑，計(jì)算其平均直徑（橫徑+縱徑/2）。硬結(jié)是指皮下可觸及的實(shí)質(zhì)性硬塊，而紅暈是指圍繞硬結(jié)周圍的紅色充血區(qū)域。（三）結(jié)果分級(jí)及意義1.陰性硬結(jié)平均直徑＜5mm。陰性結(jié)果可能表示機(jī)體未感染過結(jié)核桿菌，但也可能有其他情況。例如，處于結(jié)核感染早期（感染后48周內(nèi)，機(jī)體尚未產(chǎn)生足夠的免疫反應(yīng)）、使用免疫抑制劑、患有嚴(yán)重的免疫系統(tǒng)疾?。ㄈ绨滩〉龋?、老年人等都可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果。2.陽(yáng)性一般陽(yáng)性：硬結(jié)平均直徑59mm，提示機(jī)體可能感染過結(jié)核桿菌或接種過卡介苗。對(duì)于兒童來說，如果未曾接種過卡介苗而出現(xiàn)一般陽(yáng)性結(jié)果，應(yīng)進(jìn)一步檢查是否存在結(jié)核感染。對(duì)于接種過卡介苗的人群，短期內(nèi)可能出現(xiàn)這種一般陽(yáng)性反應(yīng)，隨著時(shí)間推移，反應(yīng)強(qiáng)度會(huì)逐漸減弱。中度陽(yáng)性：硬結(jié)平均直徑1019mm，說明機(jī)體感染結(jié)核桿菌的可能性較大。尤其是未接種卡介苗者出現(xiàn)中度陽(yáng)性，需要進(jìn)一步進(jìn)行胸部X線、痰涂片等檢查以明確是否有活動(dòng)性結(jié)核病。強(qiáng)陽(yáng)性：硬結(jié)平均直徑≥20mm或雖＜20mm但局部出現(xiàn)水皰、壞死、淋巴管炎等情況。強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)高度提示機(jī)體存在活動(dòng)性結(jié)核病的可能，應(yīng)立即進(jìn)行全面的檢查和評(píng)估，包括胸部CT、結(jié)核抗體檢測(cè)等相關(guān)檢查項(xiàng)目。四、PPD試驗(yàn)的注意事項(xiàng)（一）注射后注意事項(xiàng)1.告知受檢者告知受檢者不要搔抓、揉搓接種部位，避免沾水，防止局部感染。因?yàn)樯ψズ驼此赡軙?huì)影響局部反應(yīng)的觀察，還會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致局部出現(xiàn)紅腫、疼痛等炎癥表現(xiàn)，干擾結(jié)果判讀。囑咐受檢者在規(guī)定時(shí)間（4872小時(shí)）內(nèi)返回醫(yī)院進(jìn)行結(jié)果判讀，不要提前或延遲過長(zhǎng)時(shí)間，否則可能影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。2.觀察局部情況在受檢者離開醫(yī)院前，觀察接種部位皮丘情況。如果皮丘消失或不明顯，說明注射未成功，可能是注入皮下或劑量不足，需要重新注射。告知受檢者如果出現(xiàn)局部嚴(yán)重紅腫、疼痛、發(fā)熱等異常情況隨時(shí)就醫(yī)。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要做好記錄，包括受檢者的基本信息、試驗(yàn)時(shí)間、注射情況等。（二）結(jié)果判讀的誤差因素及處理1.假陰性因素及處理如前所述，感染早期、免疫功能低下等因素可導(dǎo)致假陰性。對(duì)于疑似假陰性的情況，可在12周后重新進(jìn)行試驗(yàn)，也可以進(jìn)一步結(jié)合其他檢查方法，如γ干擾素釋放試驗(yàn)、胸部影像學(xué)檢查等，以明確是否存在結(jié)核感染。2.假陽(yáng)性因素及處理假陽(yáng)性可能是由于非結(jié)核分枝桿菌感染、近期有其他感染（如病毒感染等）、局部皮膚疾病等原因引起。對(duì)于懷疑假陽(yáng)性的結(jié)果，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，結(jié)合患者的臨床癥狀，進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)檢查，排除其他因素的干擾。如果經(jīng)過多種檢查仍不能明確，可定期隨訪觀察患者的病情變化。五、PPD試驗(yàn)在不同人群中的特點(diǎn)及意義（一）兒童1.卡介苗接種影響兒童在接種卡介苗后，PPD試驗(yàn)可呈陽(yáng)性反應(yīng)，但一般為弱中度陽(yáng)性，且隨著時(shí)間推移，反應(yīng)強(qiáng)度會(huì)逐漸降低。一般接種卡介苗后3個(gè)月左右進(jìn)行PPD試驗(yàn)，若結(jié)果呈陽(yáng)性，說明卡介苗接種成功。對(duì)于未接種卡介苗的兒童，PPD試驗(yàn)陽(yáng)性尤其是強(qiáng)陽(yáng)性，要高度懷疑結(jié)核感染，需進(jìn)一步詳細(xì)檢查。2.兒童特殊情況兒童的免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，其PPD試驗(yàn)結(jié)果可能不如成人典型。例如，嬰幼兒在感染結(jié)核桿菌后，由于免疫反應(yīng)相對(duì)較弱，可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果。對(duì)于有結(jié)核病接觸史的兒童，即使PPD試驗(yàn)陰性，也不能完全排除結(jié)核感染，需要結(jié)合其他表現(xiàn)（如低熱、盜汗、消瘦等）進(jìn)一步評(píng)估。（二）老年人1.免疫功能下降影響老年人的免疫系統(tǒng)功能逐漸下降，T淋巴細(xì)胞功能減弱，因此進(jìn)行PPD試驗(yàn)時(shí)，假陰性的發(fā)生率相對(duì)較高。對(duì)于老年人，即使PPD試驗(yàn)結(jié)果為陰性，若有可疑的結(jié)核癥狀（如咳嗽、咳痰持續(xù)2周以上、咯血、低熱等），也不能輕易排除結(jié)核感染，需要結(jié)合胸部影像學(xué)檢查、痰菌檢查等進(jìn)行綜合判斷。2.合并癥影響老年人常合并多種慢性疾病，如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等，這些疾病會(huì)進(jìn)一步影響機(jī)體的免疫功能，增加結(jié)核感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也會(huì)影響PPD試驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。在評(píng)估老年人的PPD試驗(yàn)結(jié)果時(shí)，要充分考慮這些合并癥的影響。（三）免疫功能低下人群1.艾滋病患者艾滋病患者由于免疫系統(tǒng)受到嚴(yán)重破壞，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，PPD試驗(yàn)常表現(xiàn)為假陰性。對(duì)于這類患者，不能單純依靠PPD試驗(yàn)來排除結(jié)核感染，而應(yīng)更多地依賴胸部CT、痰涂片、培養(yǎng)以及γ干擾素釋放試驗(yàn)等檢查方法。同時(shí)，由于艾滋病患者合并結(jié)核感染時(shí)病情往往較重，進(jìn)展迅速，因此對(duì)于有可疑癥狀的患者要及時(shí)進(jìn)行全面檢查。2.使用免疫抑制劑人群如器官移植后使用免疫抑制劑的患者，自身免疫功能受到抑制，PPD試驗(yàn)也可能出現(xiàn)假陰性。在這種情況下，要結(jié)合患者的臨床癥狀和其他檢查結(jié)果綜合判斷是否存在結(jié)核感染。對(duì)于這類患者，預(yù)防結(jié)核感染尤為重要，可根據(jù)實(shí)際情況采取預(yù)防性抗結(jié)核治療等措施。六、PPD試驗(yàn)與其他結(jié)核相關(guān)檢查的聯(lián)合應(yīng)用（一）與胸部影像學(xué)檢查聯(lián)合1.胸部X線PPD試驗(yàn)結(jié)果可以為胸部X線檢查提供提示。如果PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性，即使胸部X線表現(xiàn)正常，也不能完全排除早期結(jié)核病變，可進(jìn)一步進(jìn)行胸部CT檢查。反之，胸部X線發(fā)現(xiàn)有可疑結(jié)核病灶，但PPD試驗(yàn)陰性，要考慮是否存在免疫功能低下等導(dǎo)致的假陰性情況，需結(jié)合其他檢查進(jìn)一步明確診斷。2.胸部CT胸部CT比胸部X線更能清晰地顯示肺部細(xì)微病變。當(dāng)PPD試驗(yàn)陽(yáng)性且有相關(guān)臨床癥狀時(shí)，胸部CT可以幫助發(fā)現(xiàn)早期的隱匿性結(jié)核病灶，如肺尖部的小結(jié)節(jié)、支氣管播散灶等。對(duì)于一些胸部X線難以診斷的病例，結(jié)合PPD試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行胸部CT檢查，可提高診斷的準(zhǔn)確性。（二）與γ干擾素釋放試驗(yàn)聯(lián)合1.原理對(duì)比PPD試驗(yàn)是基于Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)，而γ干擾素釋放試驗(yàn)是檢測(cè)機(jī)體受結(jié)核抗原刺激后T淋巴細(xì)胞釋放γ干擾素的水平。γ干擾素釋放試驗(yàn)不受卡介苗接種和非結(jié)核分枝桿菌感染的影響，特異性相對(duì)較高。2.聯(lián)合應(yīng)用意義對(duì)于PPD試驗(yàn)結(jié)果不明確或難以判斷的情況，可聯(lián)合γ干擾素釋放試驗(yàn)。例如，PPD試驗(yàn)陽(yáng)性，但不能確定是結(jié)核桿菌感染還是卡介苗接種反應(yīng)時(shí)，γ干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性則更支持結(jié)核桿菌感染的診斷。而對(duì)于PPD試驗(yàn)陰性，但臨床高度懷疑結(jié)核感染的患者，γ干擾素釋放試驗(yàn)有可能提供更有價(jià)值的診斷信息。七、PPD試驗(yàn)的臨床應(yīng)用局限性及發(fā)展趨勢(shì)（一）臨床應(yīng)用局限性1.特異性和敏感性問題如前面所述，PPD試驗(yàn)存在假陽(yáng)性和假陰性情況，其特異性和敏感性都有一定的局限性。不能單純依靠PPD試驗(yàn)結(jié)果來確診或排除結(jié)核病，需要結(jié)合臨床癥狀、其他檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。2.不能區(qū)分活動(dòng)性和非活動(dòng)性結(jié)核PPD試驗(yàn)陽(yáng)性只能提示機(jī)體感染過結(jié)核桿菌，但不能明確是活動(dòng)性結(jié)核還是既往結(jié)核感染已痊愈。對(duì)于很多陳舊性結(jié)核病灶，PPD試驗(yàn)也可呈陽(yáng)性反應(yīng)，這給臨床診斷帶來一定困難。（二