一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025感染科膿毒癥休克醫(yī)學(xué)查房應(yīng)急處理課件01前言前言站在示教室的講臺(tái)前，我望著臺(tái)下翻著病歷的年輕護(hù)士們，想起上周那個(gè)凌晨——監(jiān)護(hù)儀的警報(bào)聲刺破夜的寂靜，3床的王伯血壓暴跌至70/40mmHg，全身濕冷如冰，家屬攥著我白大褂的手在發(fā)抖：“護(hù)士，他是不是不行了？”那一刻，我深刻意識(shí)到：膿毒癥休克，這個(gè)被稱為“感染科的急行軍”的危重癥，每一秒都在和死神搶人。2023年全球膿毒癥聯(lián)盟數(shù)據(jù)顯示，膿毒癥發(fā)病率仍以每年1.5%的速度增長(zhǎng)，其中休克型占比約20%，死亡率卻高達(dá)40%-50%。而2025年最新版《中國(guó)膿毒癥診療指南》更強(qiáng)調(diào)“黃金1小時(shí)”的重要性——從識(shí)別到啟動(dòng)集束化治療的60分鐘，直接決定患者生存結(jié)局。作為感染科護(hù)理骨干，我們不僅要掌握“血管活性藥怎么調(diào)”“液體復(fù)蘇量怎么算”這些技術(shù)，更要學(xué)會(huì)用“護(hù)理的眼睛”前言提前發(fā)現(xiàn)預(yù)警信號(hào)，用“護(hù)理的溫度”為患者和家屬筑起防線。今天的查房，我們就以最近收治的一例膿毒癥休克患者為切入點(diǎn)，從病例到護(hù)理全流程拆解，希望能讓大家在面對(duì)類似情況時(shí)，多一分從容，少一分遺憾。02病例介紹病例介紹先說說我們科上周收的李女士，58歲，因“發(fā)熱伴咳嗽5天，意識(shí)模糊2小時(shí)”急診入院。家屬說她有糖尿病史10年，平時(shí)血糖控制不好，5天前受涼后開始發(fā)燒，最高39.5℃，咳黃膿痰，自己在家吃了“頭孢”但沒好轉(zhuǎn)。2小時(shí)前叫她沒反應(yīng)，摸著手腳冰涼才送醫(yī)。急診時(shí)測(cè)血壓85/50mmHg（去甲腎上腺素維持下），心率135次/分，呼吸32次/分，指脈氧88%（面罩吸氧5L/min）；意識(shí)呈嗜睡狀，呼之能應(yīng)但答非所問；全身皮膚花斑，肢端發(fā)紺，甲床毛細(xì)血管再充盈時(shí)間5秒；體溫38.9℃（肛溫）；實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞18.2×10?/L，中性粒細(xì)胞92%，C反應(yīng)蛋白210mg/L，降鈣素原12.5ng/mL；乳酸4.8mmol/L（正常值0.5-1.6），血?dú)夥治鰌H7.28，BE-6.5mmol/L；床邊胸片提示右下肺大片實(shí)變影；中心靜脈壓（CVP）4mmHg（正常值5-12）。病例介紹結(jié)合2025版膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（感染+SOFA評(píng)分≥2分），李女士SOFA評(píng)分：呼吸（氧合指數(shù)220，1分）、凝血（PLT105×10?/L，1分）、肝臟（總膽紅素28μmol/L，1分）、心血管（去甲腎上腺素劑量0.1μg/kg/min，2分）、神經(jīng)（GCS13分，1分）、腎臟（血肌酐135μmol/L，1分），總分7分，確診膿毒癥休克。剛推到病房時(shí)，她的手還緊緊抓著女兒的手腕，喉嚨里發(fā)出含混的“疼”，女兒哭著說：“媽平時(shí)最怕疼，這次燒得直說胡話……”那一刻，我摸到她手臂上的雞皮疙瘩還沒消，額頭卻燙得能敷熱毛巾——這種“冷休克”的矛盾體征，正是膿毒癥休克的典型表現(xiàn)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“快、準(zhǔn)、全”。我當(dāng)時(shí)一邊聽急診醫(yī)生交班，一邊快速完成了三級(jí)評(píng)估：一級(jí)評(píng)估：生命體征與循環(huán)狀態(tài)（3分鐘內(nèi)完成）意識(shí)：GCS評(píng)分13分（睜眼3分，語(yǔ)言4分，運(yùn)動(dòng)6分），存在輕度意識(shí)障礙；循環(huán)：血壓85/50mmHg（去甲腎0.1μg/kg/min維持），心率135次/分（竇性心動(dòng)過速），CVP4mmHg（提示容量不足），肢端溫度：肘以下冰涼，花斑征（+），毛細(xì)血管再充盈時(shí)間5秒（正常＜2秒）；呼吸：頻率32次/分，深大呼吸（代償代謝性酸中毒），雙肺底可聞及濕啰音，氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）220（正常＞300）；體溫：38.9℃（肛溫），伴寒戰(zhàn)（感染未控制）。二級(jí)評(píng)估：感染灶與器官功能（10分鐘內(nèi)完成）感染灶：重點(diǎn)排查肺部（咳嗽、黃痰、胸片實(shí)變）、糖尿病足（雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱，左足小趾可見0.5cm×0.5cm潰瘍，少量滲液）、尿管（無，患者未留置）；器官功能：腎臟：血肌酐135μmol/L（基礎(chǔ)值未知），尿量30ml/h（入量已補(bǔ)500ml晶體），提示腎灌注不足；凝血：PLT105×10?/L（正常100-300），D-二聚體1.2μg/ml（正常＜0.5），警惕DIC；代謝：乳酸4.8mmol/L（持續(xù)監(jiān)測(cè)中），血糖18.6mmol/L（糖尿病未控制）。三級(jí)評(píng)估：心理與社會(huì)支持（貫穿全程）患者：嗜睡狀態(tài)下仍有痛苦表情，對(duì)疼痛刺激有回避反應(yīng)；家屬：女兒28歲，獨(dú)生子女，情緒焦慮，反復(fù)詢問“還能救嗎？”“會(huì)不會(huì)留后遺癥？”；社會(huì)支持：無其他家屬在場(chǎng)，經(jīng)濟(jì)狀況一般（農(nóng)村醫(yī)保）。記得當(dāng)時(shí)護(hù)士長(zhǎng)說：“評(píng)估不是打勾，是把患者當(dāng)成一個(gè)‘人’來觀察。李女士的足潰瘍可能被她自己忽略了，但那正是感染入血的‘突破口’——護(hù)理的細(xì)致，就藏在這些細(xì)節(jié)里?！?4護(hù)理診斷護(hù)理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)優(yōu)先護(hù)理診斷（按馬斯洛需求層次排序）：依據(jù)：肢端花斑、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)、乳酸升高。1.組織灌注無效（外周循環(huán)）與膿毒癥導(dǎo)致的血管擴(kuò)張、微循環(huán)障礙有關(guān)氣體交換受損與肺部感染、低氧血癥有關(guān)依據(jù)：呼吸頻率增快、氧合指數(shù)下降、指脈氧低。體溫過高與感染未控制、炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：體溫38.9℃、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞及PCT升高。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.潛在并發(fā)癥：多器官功能障礙（MODS）與膿毒癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)未阻斷有關(guān)依據(jù)：乳酸持續(xù)升高、CVP低、尿量減少。0102焦慮（家屬）與病情危重、缺乏疾病認(rèn)知有關(guān)依據(jù)：家屬反復(fù)詢問病情、情緒激動(dòng)。這些診斷不是孤立的——循環(huán)不好會(huì)加重缺氧，缺氧會(huì)加劇乳酸堆積，乳酸高又會(huì)抑制心肌收縮，形成惡性循環(huán)。我們的護(hù)理措施，就是要“拆環(huán)”“破鏈”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“72小時(shí)核心目標(biāo)”和“個(gè)性化措施”，這里重點(diǎn)分享前3項(xiàng)關(guān)鍵目標(biāo)：目標(biāo)1：6小時(shí)內(nèi)乳酸下降≥20%，MAP（平均動(dòng)脈壓）維持≥65mmHg措施：液體復(fù)蘇（前1小時(shí)）：遵醫(yī)囑予乳酸林格液30ml/kg（患者60kg，需1800ml），30分鐘內(nèi)快速輸注500ml，觀察CVP變化（目標(biāo)8-12mmHg）；每15分鐘記錄血壓、心率、CVP、尿量；血管活性藥管理：去甲腎上腺素從0.1μg/kg/min起始，根據(jù)MAP調(diào)整（目標(biāo)≥65mmHg），避免劑量＞1.5μg/kg/min（增加內(nèi)臟缺血風(fēng)險(xiǎn)）；使用輸液泵精準(zhǔn)控制，標(biāo)記“血管活性藥專用通道”，避免外滲（外滲時(shí)立即用酚妥拉明局部封閉）；護(hù)理目標(biāo)與措施乳酸監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)測(cè)動(dòng)脈血乳酸，記錄動(dòng)態(tài)變化（李女士入院2小時(shí)乳酸4.2mmol/L，4小時(shí)3.5mmol/L，6小時(shí)2.8mmol/L，達(dá)標(biāo)）；血糖管理：使用胰島素泵維持血糖8-10mmol/L（避免低血糖），每1小時(shí)測(cè)指尖血糖（李女士入院時(shí)18.6mmol/L，2小時(shí)后12.3mmol/L，4小時(shí)后9.5mmol/L）。目標(biāo)2：24小時(shí)內(nèi)氧合指數(shù)≥300，呼吸頻率≤24次/分措施：體位：床頭抬高30（預(yù)防誤吸，改善肺通氣）；護(hù)理目標(biāo)與措施氧療：先予高流量鼻導(dǎo)管吸氧（8L/min，F(xiàn)iO?50%），監(jiān)測(cè)指脈氧（目標(biāo)≥92%）；若氧合無改善（李女士2小時(shí)后指脈氧仍89%），及時(shí)協(xié)助醫(yī)生行氣管插管（插管后予容量控制模式，潮氣量6ml/kg，PEEP8cmH?O）；氣道管理：每2小時(shí)翻身拍背，按需吸痰（嚴(yán)格無菌操作），痰液性狀記錄（李女士痰液為黃綠色膿痰，量約10ml/次，送檢培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌）；呼吸功能鍛煉：待意識(shí)好轉(zhuǎn)后指導(dǎo)腹式呼吸（李女士48小時(shí)后清醒，配合做深呼吸訓(xùn)練）。目標(biāo)3：48小時(shí)內(nèi)體溫降至38℃以下，寒戰(zhàn)消失措施：護(hù)理目標(biāo)與措施物理降溫：溫水擦?。ū荛_心前區(qū)、腹部），冰袋置于腋窩、腹股溝（注意防凍傷）；李女士寒戰(zhàn)明顯時(shí)，先予保暖（加蓋薄被），待寒戰(zhàn)緩解后再降溫（避免外周血管收縮加重缺氧）；藥物降溫：遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚1g口服（注意監(jiān)測(cè)出汗情況，防脫水）；感染控制：30分鐘內(nèi)留取血培養(yǎng)（雙側(cè)雙瓶）、痰培養(yǎng)、足潰瘍分泌物培養(yǎng)，1小時(shí)內(nèi)使用廣譜抗生素（哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h）；環(huán)境管理：病房溫度22-24℃，濕度50-60%，減少人員流動(dòng)（李女士病房每日紫外線消毒2次）。護(hù)理目標(biāo)與措施這些措施聽起來“按部就班”，但執(zhí)行時(shí)要像“彈鋼琴”——比如液體復(fù)蘇時(shí)，既要快速補(bǔ)又要防心衰（李女士CVP從4升到8時(shí)，減慢輸注速度）；比如用血管活性藥時(shí)，要盯著血壓調(diào)泵速，同時(shí)觀察患者肢端溫度（她用藥3小時(shí)后，手指尖終于有了溫度）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理膿毒癥休克的并發(fā)癥就像“連環(huán)雷”，一個(gè)處理不好就會(huì)引爆下一個(gè)。我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)了以下3類：彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）觀察：皮膚黏膜有無出血點(diǎn)、瘀斑（李女士入院12小時(shí)后，穿刺點(diǎn)滲血增多），牙齦、鼻腔有無出血，胃液、尿液顏色（有無潛血）；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PLT、D-二聚體、纖維蛋白原（李女士PLT從105降到82×10?/L，D-二聚體升到2.5μg/ml）。護(hù)理：避免不必要的穿刺（減少靜脈采血，改用動(dòng)脈置管），注射后按壓5分鐘以上；遵醫(yī)囑予低分子肝素5000IUq12h抗凝（監(jiān)測(cè)APTT）；李女士未發(fā)展為顯性出血，72小時(shí)后PLT回升至110×10?/L。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）觀察：呼吸頻率、深度（李女士插管后呼吸頻率仍28次/分），氣道峰壓（從25cmH?O升到32cmH?O），氧合指數(shù)（從220降到180）；聽診雙肺濕啰音是否增多。護(hù)理：調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)（PEEP從8升到10cmH?O，潮氣量維持6ml/kg）；每日評(píng)估脫機(jī)指征（李女士72小時(shí)后氧合指數(shù)320，自主呼吸試驗(yàn)成功，順利拔管）。急性腎損傷（AKI）觀察：尿量（李女士入院前4小時(shí)尿量30ml/h，第5小時(shí)降到20ml/h），血肌酐（從135升到150μmol/L），尿素氮（從8.2升到10.5mmol/L）。護(hù)理：嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量（入量=前1小時(shí)尿量+500ml）；避免使用腎毒性藥物（停用左氧氟沙星，改用腎損傷風(fēng)險(xiǎn)低的抗生素）；李女士96小時(shí)后尿量增至50ml/h，血肌酐降至120μmol/L。記得有天夜班，我發(fā)現(xiàn)李女士的足潰瘍滲出增多，立即報(bào)告醫(yī)生，加做了潰瘍面超聲——結(jié)果提示深部組織感染，當(dāng)天就請(qǐng)外科做了清創(chuàng)。后來她女兒說：“要不是你們盯著，我媽這腳可能就保不住了?！?7健康教育健康教育等李女士病情穩(wěn)定（入院第7天，體溫正常，血壓110/70mmHg，乳酸1.2mmol/L），我們開始做分層健康教育：患者（重點(diǎn)：預(yù)防再發(fā)）感染管理：教會(huì)她看“發(fā)熱預(yù)警信號(hào)”（體溫＞38℃、咳嗽加重、痰液變黃），糖尿病足護(hù)理（每日溫水洗腳，用軟毛巾擦干，避免赤足行走，修剪指甲時(shí)不剪過深）；用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)抗生素需足療程（她之前自行停藥是誘因），胰島素注射方法（示范腹部注射，避開臍周5cm）；復(fù)查計(jì)劃：出院后1周查血常規(guī)、PCT、胸片，每月查糖化血紅蛋白（目標(biāo)＜7%）。家屬（重點(diǎn)：應(yīng)急處理）1休克識(shí)別：教他們摸“肢端溫度”（手腳冰涼＞20分鐘）、看“意識(shí)變化”（叫不醒或答非所問）、數(shù)“呼吸頻率”（＞30次/分）；2轉(zhuǎn)運(yùn)注意：一旦出現(xiàn)上述情況，立即撥打120，途中保持平臥位，頭偏向一側(cè)（防誤吸），不要喂水喂藥；3心理支持：告訴女兒“膿毒癥恢復(fù)需要時(shí)間，你媽現(xiàn)在可能乏力、情緒低落，多陪她聊天，鼓勵(lì)她做些簡(jiǎn)單活動(dòng)（比如坐起吃飯）”。4李女士出院那天，特意讓女兒買了束花送到護(hù)士站：“謝謝你們把我從鬼門關(guān)拉回來，以后我一定聽你們的，好好控糖、好好護(hù)理腳。”那一刻，我覺得所有的熬夜、所有的緊繃，都值了。08總結(jié)總結(jié)站在這里復(fù)盤，我想起護(hù)士長(zhǎng)常說的：“膿毒癥休克的護(hù)理，拼的是‘早’和‘細(xì)’——早識(shí)別預(yù)警信號(hào)，早啟動(dòng)集束化治療；細(xì)到每毫升液體的輸入速度，細(xì)到每個(gè)穿刺點(diǎn)的滲血情況。”從李女士的病例中，我們看到：糖尿病患者是膿毒癥的高危人群（血糖高抑制免疫，小潰瘍可能是大隱患）；“黃金1小時(shí)”里，護(hù)理評(píng)估和措施的及時(shí)性直接影響預(yù)后（她的乳酸能快速下降，