一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025急診科急性中毒醫(yī)學(xué)查房課件01前言前言站在2025年的急診科，我時(shí)常望著搶救室的電子屏——上面跳動(dòng)的不只是生命體征，更是急性中毒患者與死神賽跑的分秒。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)，近三年我國(guó)急性中毒病例年增長(zhǎng)率達(dá)8.7%，其中農(nóng)藥、藥物、一氧化碳仍是主要致毒物質(zhì)，而急診科作為救治首站，承擔(dān)著70%以上急性中毒患者的初期處置任務(wù)。記得上周夜班，一位有機(jī)磷中毒的農(nóng)婦被推進(jìn)搶救室時(shí)，身上還沾著未洗凈的農(nóng)藥原液，家屬哭著說“就蹲在田邊配藥，風(fēng)一吹就嗆了兩口”。那一刻我意識(shí)到，急性中毒的救治不僅是“解毒”，更是一場(chǎng)與時(shí)間、毒物吸收速度、患者個(gè)體差異的全面博弈。今天的查房，我們就以這例典型病例為切入點(diǎn)，系統(tǒng)梳理急性中毒的護(hù)理全流程，希望能為大家在臨床中提供一些參考。02病例介紹病例介紹先說說今天的主角——張女士，52歲，務(wù)農(nóng)，2025年3月15日19:30由120送入我科。主訴：“噴灑農(nóng)藥后惡心、嘔吐2小時(shí)，意識(shí)模糊30分鐘”。現(xiàn)病史：患者當(dāng)日17:00在無防護(hù)情況下配制并噴灑“敵敵畏”（濃度約40%），過程中自覺“藥?kù)F嗆入鼻腔”，未及時(shí)清洗。18:00出現(xiàn)頭暈、流涎，未重視；18:30嘔吐胃內(nèi)容物3次，伴腹痛、視物模糊；19:00家屬發(fā)現(xiàn)其呼之不應(yīng)、四肢抽搐，急送我院。查體：T36.8℃，P52次/分，R10次/分（淺慢），BP85/50mmHg；昏迷狀態(tài)，壓眶無反應(yīng)；雙側(cè)瞳孔針尖樣（約1mm），對(duì)光反射消失；口腔及鼻腔可見大量白色泡沫樣分泌物，呼氣有明顯大蒜味；雙肺滿布濕啰音；四肢肌張力增高，病理征未引出。病例介紹輔助檢查：急診膽堿酯酶（CHE）活性檢測(cè)：120U/L（正常參考值4000-12000U/L）；血?dú)夥治觯簆H7.28，PaO?55mmHg，PaCO?58mmHg；血常規(guī)：WBC14.2×10?/L，N89%；電解質(zhì)：K?3.0mmol/L，Na?132mmol/L。初步診斷：急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（OPI中毒）；呼吸衰竭（Ⅱ型）；低鉀血癥；低鈉血癥。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”。我們的團(tuán)隊(duì)在患者入搶救室5分鐘內(nèi)完成了三級(jí)評(píng)估：健康史評(píng)估（毒物接觸史）通過家屬補(bǔ)充詢問：患者當(dāng)日配制敵敵畏約500ml（原液），稀釋后噴灑約30分鐘；未戴口罩、手套；作業(yè)后僅用清水簡(jiǎn)單沖洗手部，未更換衣物。這為后續(xù)“經(jīng)呼吸道、皮膚吸收”的中毒途徑提供了依據(jù)。身體狀況評(píng)估（ABC優(yōu)先原則）氣道（Airway）：口腔大量分泌物，存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)；01呼吸（Breathing）：呼吸淺慢、雙肺濕啰音，結(jié)合血?dú)馓崾劲蛐秃羲ィ?2循環(huán)（Circulation）：心率慢、血壓低，需警惕中毒性心肌損害；03神經(jīng)系統(tǒng)（Disability）：昏迷、針尖樣瞳孔，符合有機(jī)磷對(duì)中樞神經(jīng)的抑制；04暴露（Exposure）：解開衣物可見頸部、手背皮膚潮紅，有農(nóng)藥殘留，需立即清除。05心理社會(huì)評(píng)估患者丈夫全程攥著皺巴巴的農(nóng)藥瓶，反復(fù)說“她就是舍不得買口罩”；女兒泣不成聲：“我讓她別自己打藥，她偏不聽……”。家屬的自責(zé)與無助，提示我們后續(xù)需加強(qiáng)心理干預(yù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1.急性意識(shí)障礙與有機(jī)磷毒物抑制膽堿酯酶，導(dǎo)致乙酰膽堿大量蓄積，中樞神經(jīng)功能紊亂有關(guān)（首要）；3.有誤吸的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙、口腔分泌物增多有關(guān)；基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)優(yōu)先護(hù)理診斷：2.氣體交換受損與毒物引起支氣管腺體分泌增多、肺水腫、呼吸肌麻痹有關(guān)；4.潛在并發(fā)癥：中間綜合征、反跳、呼吸衰竭與毒物持續(xù)吸收、解毒劑用量不足或過量有關(guān)；5.焦慮/恐懼（家屬）與患者病情危重、缺乏中毒相關(guān)知識(shí)有關(guān)。01020304050605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、有時(shí)限”，我們制定了48小時(shí)內(nèi)的核心目標(biāo)：2小時(shí)內(nèi)建立有效氣道，4小時(shí)內(nèi)膽堿酯酶活性升至50%以上，24小時(shí)內(nèi)意識(shí)轉(zhuǎn)清，48小時(shí)內(nèi)無并發(fā)癥發(fā)生。圍繞目標(biāo)，護(hù)理措施分四個(gè)維度展開：急救處理（黃金30分鐘）清除未吸收毒物：立即脫去污染衣物，用肥皂水（pH＞7）反復(fù)擦拭頸部、手臂等暴露皮膚（共3遍），頭發(fā)、指甲縫重點(diǎn)處理（患者指甲內(nèi)仍有農(nóng)藥殘留）；01洗胃：19:40置胃管（3次嘗試成功，因患者意識(shí)喪失無嗆咳反射），用溫清水（37℃）反復(fù)洗胃至洗出液澄清無蒜味（總量約25000ml），首次洗出液可見食物殘?jiān)吧倭哭r(nóng)藥原液；02解毒劑應(yīng)用：遵醫(yī)囑予阿托品（首劑2mg靜推，每10分鐘重復(fù)，直至“阿托品化”）、氯解磷定（首劑1.0g靜滴，2小時(shí)后重復(fù)0.5g）。03病情監(jiān)測(cè)（分秒必爭(zhēng)）生命體征：每15分鐘監(jiān)測(cè)一次（持續(xù)6小時(shí)），重點(diǎn)觀察瞳孔變化（從1mm逐漸擴(kuò)大至3mm時(shí)，提示阿托品起效）、呼吸頻率（從10次/分升至18次/分）；01膽堿酯酶動(dòng)態(tài)：每4小時(shí)復(fù)查（19:30120U/L→23:30800U/L→次日7:302200U/L）；02并發(fā)癥預(yù)警：23:00患者出現(xiàn)短暫呼吸淺弱（R12次/分），立即聽診雙肺濕啰音未加重，結(jié)合血?dú)猓≒aO?70mmHg），排除中間綜合征，考慮為阿托品劑量調(diào)整期的正常波動(dòng)。03基礎(chǔ)護(hù)理（細(xì)節(jié)定生死）氣道管理：持續(xù)吸痰（每30分鐘1次，每次不超過15秒），痰液性狀從“白色泡沫樣”逐漸變?yōu)椤扒辶琉ひ骸保粻I(yíng)養(yǎng)支持：24小時(shí)后意識(shí)轉(zhuǎn)清，予鼻飼流質(zhì)（米湯50mlq2h），觀察無嗆咳后逐步過渡至半流質(zhì)；皮膚護(hù)理：每日用溫水擦浴2次，受壓部位（骶尾部、腳踝）墊軟枕，預(yù)防壓瘡（患者皮膚潮紅3日后消退）。心理護(hù)理（溫暖的力量）患者：意識(shí)轉(zhuǎn)清后（次日8:00），她第一句話是“我是不是快死了？”，我們握著她的手說：“您已經(jīng)闖過最危險(xiǎn)的關(guān)了，現(xiàn)在要做的就是配合我們”；家屬：丈夫總在搶救室門口踱步，我們主動(dòng)遞上熱水：“張大姐現(xiàn)在需要你們穩(wěn)定情緒，她醒了最想看到的是你們安心的樣子”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急性中毒的“二次打擊”往往更致命，我們重點(diǎn)關(guān)注了三類并發(fā)癥：中間綜合征（IMS）多發(fā)生在中毒后24-96小時(shí)，表現(xiàn)為屈頸肌、四肢近端肌力減退（如抬臂困難）、呼吸肌麻痹（R＜12次/分、PaO?下降）。我們每2小時(shí)評(píng)估一次肌力（讓患者握手、抬舉上肢），本例患者在48小時(shí)內(nèi)未出現(xiàn)肌力下降，順利度過危險(xiǎn)期。反跳多因毒物再吸收（如洗胃不徹底）、解毒劑減量過快導(dǎo)致，表現(xiàn)為膽堿能癥狀復(fù)現(xiàn)（瞳孔縮小、流涎、肌顫）。我們嚴(yán)格按醫(yī)囑調(diào)整阿托品劑量（從每10分鐘2mg→每30分鐘1mg→每小時(shí)0.5mg），并在洗胃后予活性炭50g胃管注入（吸附殘余毒物），本例未發(fā)生反跳。呼吸衰竭是最常見死因。我們持續(xù)監(jiān)測(cè)指脈氧（維持在95%以上），當(dāng)患者R＜12次/分或SpO?＜90%時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生（本例未觸發(fā)）。07健康教育健康教育患者出院前（3月20日），我們做了一場(chǎng)“面對(duì)面”健康教育，內(nèi)容分四部分：預(yù)防中毒（核心）作業(yè)后處理：用肥皂水徹底清洗暴露皮膚，更換衣物并單獨(dú)洗滌。03作業(yè)防護(hù)：必須佩戴口罩（N95或防毒面具）、手套、長(zhǎng)袖衣褲，噴灑時(shí)站在上風(fēng)向；02農(nóng)藥存放：?jiǎn)为?dú)鎖柜，標(biāo)識(shí)清晰，避免與食物混放；01識(shí)別早期癥狀如出現(xiàn)頭暈、流涎、視物模糊，立即停止作業(yè)，脫離環(huán)境，用清水沖洗并就醫(yī)（“早發(fā)現(xiàn)、早處理能救命”）。急救措施若已出現(xiàn)嘔吐、意識(shí)模糊，家屬需：①立即撥打120；②保留農(nóng)藥瓶（供醫(yī)生明確毒物）；③保持患者側(cè)臥位（防誤吸）；④不要自行催吐（可能加重誤吸）?？祻?fù)指導(dǎo)出院后1周內(nèi)避免體力勞動(dòng)，飲食忌辛辣；2周后復(fù)查膽堿酯酶（本例3月27日復(fù)診，CHE活性4500U/L，基本恢復(fù)）；如有乏力、胸悶及時(shí)返院。08總結(jié)總結(jié)回顧這例患者的救治，我最深的體會(huì)是：急性中毒的護(hù)理，是“技術(shù)+溫度”的雙重考驗(yàn)。從清除毒物時(shí)的“分秒必爭(zhēng)”，到觀察并發(fā)癥時(shí)的“明察秋毫”，再到心理護(hù)理中的“感同身受”，每一個(gè)環(huán)節(jié)都需要護(hù)理人員兼具專業(yè)能力與人文關(guān)懷。作為急診科護(hù)士，我們常說“中毒患者的命，半條在毒物里，半