護(hù)理程序在吞咽障礙患者中的應(yīng)用基本病情既往史、臨床診斷查體、輔助檢查治療討論護(hù)理問題、措施目錄基本病情：患者姓名：李某，女，83歲。因“吞咽困難六個(gè)月，加重四月余”于-08-11擬：“吞咽困難”收入我科。帶入鼻飼管、PORT（輸液港）。既往史慢性萎縮性胃炎病史30余年骨質(zhì)疏松癥病史20余年高血壓病史5年腹部畸胎瘤病史3年余

吞咽困難骨質(zhì)疏松癥腹部畸胎瘤腦梗死慢性萎縮性胃炎高血壓病入院診斷查體T：36.5℃，P:70次/分，R:18次/分，BP：128/75mmHg。患者神志清楚，精神欠佳，營(yíng)養(yǎng)較差。重度認(rèn)知障礙。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反射存在。帶入鼻飼管、PORT均固定在位、通暢，鼻飼管置入長(zhǎng)度：42cm。?？撇轶w洼田飲水試驗(yàn)四肢關(guān)節(jié)末端均有輕度攣縮四肢深淺感覺不能配合四肢肌力下降雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)均可觸及洼田飲水試驗(yàn)視頻讓患者在坐位狀態(tài)下，飲30ml溫水，觀測(cè)所有飲完的狀況及時(shí)間。1級(jí):能1次飲完，無嗆咳、停止（5秒以內(nèi)）能1次飲完，無嗆咳、停止（5秒以上）2級(jí)：分2次飲完，但無嗆咳、停止3級(jí)：能1次飲完，但有嗆咳4級(jí)：盡管分2次飲完，但有嗆咳5級(jí)：有嗆咳，所有飲完有困難洼田飲水試驗(yàn)肌力的分級(jí)0級(jí)肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮力Ⅰ級(jí)肌肉有積極收縮力，但不能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)【可見肌肉輕微收縮】Ⅱ級(jí)可以帶動(dòng)關(guān)節(jié)水平活動(dòng)，但不能對(duì)抗地心引力【肢體能在床上平行移動(dòng)】Ⅲ級(jí)能對(duì)抗地心引力做積極關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能對(duì)抗阻力肢體可以克服地心吸取力，能抬離床面Ⅳ級(jí)能對(duì)抗較大的阻力，但比正常者弱【肢體能做對(duì)抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)】Ⅴ級(jí)正常肌力【肌力正常，運(yùn)動(dòng)自如】護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估BI指數(shù)12Morse評(píng)分壓瘡評(píng)分34導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分56DVT評(píng)分住院患者身體約束評(píng)分7序號(hào)項(xiàng)目完全獨(dú)立需部分幫助需極大幫助完全依賴1進(jìn)食1050----2洗澡50--------3修飾50--------4穿衣1050----5控制大便1050----6控制小便1050----7如廁1050----8床椅轉(zhuǎn)移1510509平地行走15105010上下樓梯1050----Barthel指數(shù)評(píng)分：30分（重度依賴）入院時(shí)序號(hào)項(xiàng)目完全獨(dú)立需部分幫助需極大幫助完全依賴1進(jìn)食1050----2洗澡50--------3修飾50--------4穿衣1050----5控制大便1050----6控制小便1050----7如廁1050----8床椅轉(zhuǎn)移1510509平地行走15105010上下樓梯1050----Barthel指數(shù)評(píng)分：35分（重度依賴）（治療師）目的：1、提高平常生活自理能力，哪項(xiàng)能力差訓(xùn)練哪項(xiàng)。2、制定康復(fù)治療方案以及評(píng)估康復(fù)治療效果3、每2周評(píng)估一次。危險(xiǎn)程度MFS分值措施低分險(xiǎn)0-24一般措施中度風(fēng)險(xiǎn)25-45標(biāo)準(zhǔn)防止跌倒措施高度風(fēng)險(xiǎn)＞45高危險(xiǎn)防止跌倒措施有4種疾病診斷：15分接受藥物治療：20分Morse評(píng)分：35分

分值項(xiàng)目1分2分3分4分感覺：對(duì)壓力相關(guān)不適的感受能力完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕：皮膚暴露于潮濕環(huán)境的程度持續(xù)潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕活動(dòng)力：身體活動(dòng)程度限制臥床可坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走移動(dòng)力：改變和控制體位的能力完全無法移動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受限營(yíng)養(yǎng)：日常食物攝取狀態(tài)非常差可能缺乏充足豐富摩擦力和剪切力存在問題潛在問題無明顯問題----壓瘡護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：14分中度風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估項(xiàng)目危險(xiǎn)分年齡≥65歲或≤6歲2意識(shí)嗜睡2模糊2躁動(dòng)3活動(dòng)可自主活動(dòng)2不能自主活動(dòng)1插管時(shí)間插管3d內(nèi)3溝通一般，能理解1差，不能配合3疼痛可耐受1難以耐受3管道種類一類導(dǎo)管：氣管插管等3二類導(dǎo)管：鼻飼管/CVC/PICC等2三類導(dǎo)管：外周靜脈輸液管/導(dǎo)尿管等1總分7（一度）住院患者管路滑脫危險(xiǎn)原因評(píng)估每周評(píng)估，按需使用約束帶MMSE5分，重度認(rèn)知障礙7分6分5分4分3分2分1分Mass分級(jí)/意識(shí)危險(xiǎn)躁動(dòng)，拉扯氣管插管及各種導(dǎo)管，在床上翻來覆去，攻擊醫(yī)務(wù)人員。躁動(dòng)，試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿，不能始終服從指令/意識(shí)處于嗜睡、昏睡、譫妄或模糊狀態(tài)。煩躁但能配合：擺弄床單或插管，不能蓋好被子，服從指令/意識(shí)處于昏睡狀態(tài)。安靜、配合，有目的地整理床單或衣服，能服從指令。觸摸、叫名字有反應(yīng)。僅對(duì)惡性刺激有反應(yīng)。無反應(yīng)/昏迷或神志清，完全配合。肌力分級(jí)肌力5級(jí)：正常肌力。肌力4級(jí)：能做對(duì)抗阻力動(dòng)作，但較正常差。肌力3級(jí)：肢體能抬離床面，但不能對(duì)抗阻力。肌力2級(jí)：肢體能在床面移動(dòng)。肌力1級(jí)：肌肉可收縮，不能產(chǎn)生動(dòng)作。肌力0級(jí)：完全癱瘓。導(dǎo)管危險(xiǎn)分級(jí)氣管插管、氣管切開套（<7d）、手術(shù)及介入操作置入的導(dǎo)管。一般有創(chuàng)操作下置入導(dǎo)管（中心靜脈導(dǎo)管、PICC等）胃管、尿管、氧氣導(dǎo)管、外周留置針。約束等級(jí)完全約束：≥17分；預(yù)防性約束：12-16分；間斷性約束：9-11分；無約束：≤8分或昏迷、肌力≤1級(jí)。住院患者身體約束評(píng)估計(jì)表11分分值判斷指標(biāo)1分骨盆肝硬化慢性阻塞性肺病長(zhǎng)期血液透析糖尿病

腫瘤3個(gè)月內(nèi)體重減輕＞5%2分腹部重大手術(shù)中風(fēng)重癥肺炎血液系統(tǒng)腫瘤2個(gè)月體重減輕＞5%BMI18.5-20.53分顱腦損傷骨髓移植腫瘤終末期大面積燒傷嚴(yán)重復(fù)合傷重癥胰腺炎存在胸腹水且白蛋白＜35g/LAPACHEⅡ＞10分得ICU患者＜18.5血清白蛋白＜35g/L1個(gè)月內(nèi)體重減輕＜5%3個(gè)月內(nèi)體重減輕＞15%總分值≥3分，患者有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，需營(yíng)養(yǎng)支持治療

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估表

分值判斷指標(biāo)1分□下肢水腫□靜脈曲張□肥胖（BMI≥25)□異位妊娠□敗血癥□急性心肌梗死□外科小手術(shù)＜45分□炎癥性腸病史□大手術(shù)史(1月內(nèi))□嚴(yán)重肺部疾病、含肺炎（1月內(nèi)）

□口服避孕藥或雌激素替代治療□肺功能異常（COPD)□充血性心力衰竭（1月內(nèi)）□妊娠期或產(chǎn)后（1月內(nèi)）□臥床內(nèi)科患者□不明原因死產(chǎn)，習(xí)慣性流產(chǎn)（≥3次），早產(chǎn)伴有新生兒毒血癥或發(fā)育受限2分□關(guān)節(jié)鏡手術(shù) □惡性腫瘤（既往或現(xiàn)患） □患者需要臥床(>72小時(shí)）□中心靜脈置管□石膏固定（1月內(nèi)） □外科大手術(shù)（＞45分鐘）□年齡61-74歲3分□有DVT/PE病史 □血纖維蛋白原缺乏 □D-Ⅱ聚體升高□其他先天或后天血栓形成□肝素引起的血小板減少（HIT) □血栓家族病史□年齡≥75歲4分□腦卒中（1月內(nèi)） □擇期下肢大手術(shù)□髖、骨盆或下肢骨折□多發(fā)性創(chuàng)傷（1月內(nèi)）□急性脊髓損傷（癱瘓）（1月內(nèi)）

DVT（深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表）6分輔助檢查頭顱CT（-04-25，南醫(yī)大二附院）：腦干陳舊性梗死試驗(yàn)室檢查1、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.64↓2、前白蛋白18.68↓3、總蛋白61.6↓4、白蛋白31.9↓5、血紅蛋白濃度104↓6、鈣2.02↓7、紅細(xì)胞比積31.9↓8、25-D2＜2.5ng/ml↓9、25-D348.86ng/ml↓10、25-D2D318.86ng/ml↓一級(jí)護(hù)理、病重測(cè)血壓每天四次記24小時(shí)出入量測(cè)神志/瞳孔/心率/呼吸/血氧鼻飼流質(zhì)藥物：口服藥?kù)o脈輸液

康復(fù)治療

治療

藥名劑量給藥方法給藥時(shí)間作用速力菲0.2g鼻飼08:00-16:00補(bǔ)血鈣爾奇D0.6g鼻飼08:00補(bǔ)鈣乳果糖口服液6.7g鼻飼08:00-16:00軟化大便鹿血晶1劑鼻飼10:00提高抵抗力骨化三醇軟膠囊0.5mg鼻飼08:00補(bǔ)鈣參麥注射液100ml靜脈輸液08:00養(yǎng)陰生津注射用脂溶性維生素1支靜脈輸液08:00補(bǔ)充必需維生素復(fù)方氨基酸250ml靜脈輸液08:00營(yíng)養(yǎng)支持藥物治療3、自理能力障礙—與患者認(rèn)知及疾病有關(guān)1、6、有導(dǎo)管滑脫的也許—與患者認(rèn)知減退、護(hù)理不妥有關(guān)5、有誤吸的也許—與鼻飼及吞咽障礙有關(guān)8、潛在并發(fā)癥：導(dǎo)管有關(guān)感染、DVT4、皮膚破損的也許—與患者瘦弱，不能自主翻身有關(guān)7、有墜積性肺炎的也許—與患者吞咽困難有關(guān)2、有受傷的危險(xiǎn)—與患者骨質(zhì)疏松有關(guān)重要護(hù)理問題營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量—與吞咽障礙有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量—與吞咽困難有關(guān)護(hù)理措施：1、每天監(jiān)測(cè)患者的進(jìn)食量。2、根據(jù)飲食計(jì)劃表予以鼻飼流質(zhì)。3、和患者及家眷做好飲食宣傳教育，指導(dǎo)患者家屬理解合理的飲食搭配，滿足患者每日需要量。4、關(guān)注患者排便狀況，每周測(cè)量患者的體重，遵醫(yī)囑定期采集血標(biāo)本完善有關(guān)檢查。5、遵醫(yī)囑靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。6、遵醫(yī)囑予康全甘500ml每天三次。7、鼻飼液溫度合適，鼻飼時(shí)速度不適宜過快，鼻飼前搖高床頭40~50度，每次入量不超過200ml，觀測(cè)患者病情變化，防止嗆咳、誤吸的發(fā)生。

有受傷的危險(xiǎn)—與患者骨質(zhì)疏松有關(guān)護(hù)理措施：1、囑患者變換體位時(shí)動(dòng)作宜慢，下床活動(dòng)時(shí)宜床邊先坐一會(huì)再站立后行走。2、囑患者家眷24小時(shí)陪護(hù)，將患者需要的用物放置在患者可觸及的地方。3、根據(jù)評(píng)估患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，佩戴對(duì)應(yīng)的跌倒風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)，做好患者與家眷的安全宣傳教育。4、遵醫(yī)囑予以補(bǔ)鈣藥物。5、囑患者下床活動(dòng)時(shí)穿著合適鞋褲。護(hù)理措施：1、定期翻身、拍背，保持床單元平整。2、遵醫(yī)囑予氣墊床使用。3、患者瘦弱，增長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)攝入。4、及時(shí)清理大小便，保持皮膚干燥。5、翻身時(shí)注意防止推、托、拉等動(dòng)作，注意各導(dǎo)管的妥善安頓，防止?fàn)坷?。皮膚破損的也許—與患者瘦弱，不能自主翻身有關(guān)護(hù)理措施：1、每班查看鼻飼管的長(zhǎng)度，防止導(dǎo)管移位和滑脫。2、鼻飼前搖高床頭30-40度，鼻飼液溫度合適（37-42℃）。3、鼻飼前回抽有無胃內(nèi)容物，若有胃內(nèi)容物及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。4、鼻飼液每次注入至少間隔2小時(shí)，推注鼻飼液時(shí)速度不適宜過快。5、加強(qiáng)口腔護(hù)理，每天兩次。6、指導(dǎo)患者家眷按摩患者腹部，增進(jìn)患者腸蠕動(dòng)。有誤吸的也許—與患者疾病有關(guān)有導(dǎo)管滑脫的也許—與患者認(rèn)知障礙、護(hù)理不妥有關(guān)護(hù)理措施：1、動(dòng)態(tài)評(píng)估患者導(dǎo)管滑脫的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，根據(jù)評(píng)分予以對(duì)應(yīng)的措施。2、評(píng)估患者也許發(fā)生導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)原因，加強(qiáng)巡視和安全宣傳教育。3、床頭插“防導(dǎo)管滑脫”標(biāo)識(shí)，告知患者及家眷標(biāo)識(shí)的意思。4、遵醫(yī)囑使用約束帶。5、妥善固定患者的多種導(dǎo)管，每班查看導(dǎo)管長(zhǎng)度，固定與否牢固，及時(shí)更換膠帶固定。6、囑患者及家眷翻身和下床活動(dòng)時(shí)，先妥善固定好導(dǎo)管，防止導(dǎo)管滑脫。有墜積性肺炎的也許—與患者吞咽困難有關(guān)護(hù)理措施：1、每天病房開窗通風(fēng)兩次，每次30min。2、囑患者及家眷注意患者保暖，如廁時(shí)增長(zhǎng)衣物，防止著涼。3、每2小時(shí)翻身、拍背，指導(dǎo)患者咳嗽，深呼吸。4、加強(qiáng)患者的口腔護(hù)理，防止口腔內(nèi)有食物殘留。5、鼻飼前后防止搬動(dòng)患者。6、每日監(jiān)測(cè)患者體溫狀況。7、保持床單元的清潔干燥。8、每天坐輪椅離床活動(dòng)兩次。協(xié)助治療師指導(dǎo)家眷進(jìn)行床上下肢被動(dòng)活動(dòng)；監(jiān)測(cè)雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫、圍度；盡早離床。潛在并發(fā)癥：導(dǎo)管有關(guān)感染、DVT

潛在并發(fā)癥：導(dǎo)管有關(guān)感染、DVT防止下肢深靜脈血栓的護(hù)理措施：1、監(jiān)測(cè)雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫、圍度。2、盡早離床。3、協(xié)助治療師指導(dǎo)患者家眷進(jìn)行床上下肢活動(dòng)。防止導(dǎo)管有關(guān)感染護(hù)理措施：1、嚴(yán)格無菌操作，保持皮膚清潔干燥，觀測(cè)輸液港周圍皮膚有無發(fā)紅、腫脹、疼痛等炎性反應(yīng)。2、囑治療師治療時(shí)防止過度活動(dòng)肢體。3、每周更換無損傷針頭。敷料潮濕及時(shí)更換維護(hù)。8月21日各項(xiàng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分Barthel指數(shù)評(píng)分：35分（重度依賴）Morse評(píng)分：60分（高度風(fēng)險(xiǎn)）壓瘡護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：16分（中度風(fēng)險(xiǎn)）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分：≥3分，需營(yíng)養(yǎng)支持治療導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：7分（間斷約束）深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：6分（超高危）約束評(píng)分：11分（間斷約束）健康教育1、減少動(dòng)物脂肪攝入2、適量增長(zhǎng)魚、蛋、豆制品、乳類，每日一種雞蛋、一兩肉，半斤蔬菜，一兩米飯。3、低鹽飲