2021ESC/EACTS

瓣膜性心臟病治療指南解讀背景人口老齡化，瓣膜性心臟病〔VHD〕隨年齡增長發(fā)病率增加，給社會造成巨大負擔背景人口壽命延長，退行性瓣膜病發(fā)病率增加目前最常見的VHD為鈣化性AS和MR，AR和MS變得相對少見EuroHeartSurvey中VHD分布情況背景EuroHeartSurvey單瓣膜病的病因分析背景患者評估評估接受瓣膜干預(yù)患者的重要問題瓣膜性心臟病是否嚴重？患者是否有病癥？患者病癥是否與瓣膜病相關(guān)？患者的預(yù)期壽命和生活質(zhì)量怎樣？患者干預(yù)的預(yù)期獲益〔VS.自然結(jié)局〕是否超過其風險？患者的期望是什么？對于方案實施的干預(yù)措施，現(xiàn)有資源是否適宜？患者評估目的診斷、定量、評估VHD的機制及預(yù)后評估團隊包括心臟病學(xué)家、心外科醫(yī)師、影像學(xué)專家、麻醉專家其他：如全科醫(yī)師、老年病學(xué)專家或重癥醫(yī)學(xué)專家患者評估重度瓣膜狹窄超聲心動圖診斷標準重度瓣膜返流超聲心動圖診斷標準

定性診斷重度瓣膜返流超聲心動圖診斷標準

半定量及定量診斷其他檢查方法其他檢查方法合并冠心病患者的處理ClassLevel冠狀動脈疾病的診斷嚴重瓣膜性心臟病的患者，以及合并一下任何情況的患者，在瓣膜行外科手術(shù)前建議行冠狀動脈造影冠狀動脈疾病病史懷疑心肌缺血左室收縮功能不全男性年齡超過40歲及絕經(jīng)后的婦女>=1項心血管危險因素IC評估繼發(fā)性二尖瓣反流時，建議行冠狀動脈造影IC心臟再血管化治療的適應(yīng)癥主動脈瓣/二尖瓣外科手術(shù)、合并冠狀動脈直徑狹窄>=70%的患者，推薦行CABG。IC主動脈瓣/二尖瓣外科手術(shù)、合并冠狀動脈直徑狹窄>=50~70%的患者，應(yīng)考慮行CABG。IIaC患者評估主動脈瓣返流

〔AorticRegurgitation)ClassLevelA.嚴重主動脈瓣反流外科手術(shù)適應(yīng)癥外科手術(shù)推薦用于有癥狀的患者IB對于無癥狀的患者，靜息LVEF<=50%，推薦外科手術(shù)治療IB外科手術(shù)推薦用于接受CABG的患者，或需行升主動脈、其它瓣膜疾病手術(shù)的患者IC靜息EF>50%的無癥狀患者,合并左室擴張(LVEDD>70mm,或LVESD>50mm,或LVESD>25mm/m2BSA)，應(yīng)考慮到外科手術(shù)治療。IIaCB.主動脈根部疾病外科手術(shù)適應(yīng)證（無論AR的嚴重程度如何）主動脈根部疾病的患者，升主動脈最大內(nèi)徑d>=50mm，馬凡綜合征的患者，推薦接受手術(shù)治療IC主動脈根部疾病伴升主動脈內(nèi)徑如下所述的患者,應(yīng)當考慮外科手術(shù):>=45mm馬凡綜合征合并危險因素的患者>=50mm二葉式主動脈瓣合并危險因素的患者>=其他情況的患者IIaCAR治療原那么主動脈瓣狹窄

〔AorticStenosis〕ClassLevel重度AS合并存在任何有關(guān)AS癥狀的患者，是AVR的適應(yīng)證。IB重度AS，同時需接受CABG，升主動脈或其他瓣膜手術(shù)的患者，是AVR的手術(shù)適應(yīng)證。IC重度、有癥狀的AS高危患者，適合行TAVI，但是“心臟團隊”根據(jù)個體的風險特征和解剖適宜程度考慮，支持行外科手術(shù)，此時應(yīng)當考慮AVR。IIaB中度AS患者，需接受CABG術(shù)，升主動脈外科手術(shù)或其他瓣膜手術(shù)，應(yīng)考慮行AVR。IIaC經(jīng)反復(fù)分析明確的有癥狀的、低血流、低壓力階差（<40mmHg）、EF正常的重度AS患者，應(yīng)當考慮AVR。IIaC有癥狀的重度AS患者，低血流、低壓力階差伴EF下降，但仍有血流儲備者，應(yīng)考慮行AVR。IIaC有癥狀的重度AS患者，低血流、低壓力階差、以及LV功能不全且無血流儲備，可考慮行AVR。IIbCClassLevel重度AR，合并LV收縮功能不全（LVEF<50%,且不是因為其他原因）的無癥狀患者，是AVR的手術(shù)適應(yīng)證。IC重度，無癥狀A(yù)S患者，運動試驗異常（運動早期出現(xiàn)與AS相關(guān)的癥狀），是AVR手術(shù)的適宜患者。IC重度，無癥狀A(yù)S患者，運動試驗異常（呈現(xiàn)血壓下降、低于基線水平），應(yīng)當考慮AVR。IIaC無癥狀患者，EF正常且不存在上述運動試驗異常，如果外科手術(shù)風險較低，存在以下一項或多項情況者，應(yīng)考慮行AVR：非常嚴重的AS，定義為峰值跨瓣速率>5.5m/s，或重度瓣膜鈣化，及峰值跨瓣速率進展的速度>=0.3m/s每年。IIaC無癥狀的重度AS患者，EF正常，且不存在上述運動試驗異常，如果外科手術(shù)風險較低，存在以下一項或多項情況者，可以考慮行AVR：重復(fù)測定，腦鈉肽水平顯著升高，且無其它解釋。運動時平均壓力階差上升>20mmHg。無高血壓的情況下，過度左室肥厚。IIbCClassLevelTAVI僅應(yīng)由多學(xué)科結(jié)合的“心臟團隊”實施，包括心臟學(xué)專家，心臟外科醫(yī)師，如果需要還包括其他學(xué)科專家。ICTAVI僅能在可以實施心臟外科手術(shù)的醫(yī)院內(nèi)進行。IC合并癥狀的重度AS患者，經(jīng)“心臟團隊”評估不宜接受AVR治療，且經(jīng)TAVI治療生活質(zhì)量可能獲得改善，經(jīng)考慮伴發(fā)疾病的情況、預(yù)期壽命超過1年者，是TAVI的適應(yīng)證。IB合并癥狀的重度、高危AS患者，仍適合于行外科手術(shù)，但是“心臟團隊”根據(jù)患者個體風險狀況和解剖適合程度，支持行TAVI治療者，可考慮行TAVI治療。IIaB絕對禁忌當?shù)責o“心臟團隊”和無實施心臟外科手術(shù)能力。適合TAVI，作為AVR的替代，未獲得“心臟團隊”的確認臨床估計預(yù)期壽命<1年因為伴發(fā)疾病，TAVI不可能改變生活質(zhì)量重度、原發(fā)、相關(guān)的其他瓣膜疾病，引起患者大多數(shù)癥狀，只能通過外科手術(shù)治療解剖瓣膜大小不適合（<18mm,>29mm）。左心室內(nèi)血栓活動性心內(nèi)膜炎冠脈開口阻塞風險較高（瓣膜鈣化不對稱，瓣環(huán)和冠狀動脈開口之間的距離較短，主動脈竇?。?。升動脈或弓部存在斑塊合并活動性血栓。經(jīng)股動脈或鎖骨下途徑：血管內(nèi)徑不足（血管內(nèi)徑、鈣化、迂曲）。相對禁忌癥二葉式主動脈瓣或非鈣化性瓣膜需行再血管化治療而未經(jīng)治療的冠狀動脈疾病。血流動力學(xué)不穩(wěn)定LVEF<20%.經(jīng)心尖途徑:嚴重肺部疾病,左室心尖不能探及.TAVIisapromisingtherapy,butASpatientshaven’tbenefitfromitinChinaMostpatientswithsevereAShavediedduringwaiting“Quenchone’sthirstbythinkingoflookingatplums〞AS藥物治療無證據(jù)說明他汀類藥物可延緩疾病進展從動脈粥樣硬化危險因素考慮，應(yīng)使用隨訪無病癥的重度AS應(yīng)至少每6個月接受再評估病癥、運動耐量的變化可監(jiān)測BNP如果存在明顯鈣化，輕度和中度AS應(yīng)每年接受再評估年輕的輕度AS，且沒有明顯鈣化的患者隨訪期可延長到2-3年重度AS處理原那么是否6-12個月或病癥出現(xiàn)時再次評估病癥LVEF<50%患者體力活動頻繁是重度主動脈瓣狹窄〔<1cm2或<0.6cm2/m2BSA〕否是否嚴重瓣膜鈣化且1年內(nèi)峰值流速增加≥0.3m/s否是運動試驗正常異常ESC2007指南二尖瓣返流

〔MitralRegurgitation〕ClassLevel預(yù)期二尖瓣修復(fù)術(shù)能夠持久，它應(yīng)是最好的技術(shù)。ICLVEF>30%，LVESD<55mm、有癥狀的患者適宜外科手術(shù)治療。IB重度LV功能不全(LVEF<30%和/或LVESD>55mm)的患者,藥物治療效果不佳,持久性瓣膜修復(fù)的可能性大,伴發(fā)疾病較少,應(yīng)當考慮行外科手術(shù)治療。IIaC重度LV功能不全(LVEF<30%和/或LVESD>55mm)的患者,藥物治療效果不佳,持久性瓣膜修復(fù)的可能性不大,伴發(fā)疾病較少,可能考慮行外科手術(shù)治療。IIbCClassLevelLV功能不全的無癥狀患者（LVESD>=45mm和/或LVEF<=60%），適宜外科手術(shù)治療。IC無癥狀患者伴LV功能大致正常，以及新發(fā)生的心房顫動或肺動脈高壓（靜息肺動脈收縮壓>50mmHg），應(yīng)當考慮外科手術(shù)。IIaC無癥狀患者伴LV功能大致正常,持久性瓣膜修復(fù)的可能性大,外科手術(shù)風險低、瓣葉連枷且LVESD>=40mm,應(yīng)當行考慮外科手術(shù)。IIaC無癥狀的患者,LV功能尚可,持久性瓣膜修復(fù)的可能性大,外科手術(shù)風險低,如果合并以下情況,可以考慮行外科手術(shù):左房擴大(容積指數(shù)>=60ml/m2BSA)伴竇性心律，或運動時肺動脈高壓（SPAP>=60mmHg）IIbC慢性原發(fā)性重度MR處理原那么MR藥物治療血管擴張劑〔包括ACEI〕不推薦用于無心衰的MR患者隨訪無病癥的重度MR，LV功能大致正常者應(yīng)每6個月隨訪，每年進行超聲心動圖檢查如檢查指標較上次出現(xiàn)明顯變化，隨訪時間應(yīng)更短二尖瓣狹窄

〔MitralStenosis〕有臨床意義的MS處理原那么三尖瓣疾病

〔TricuspidDisease〕人工瓣膜

〔ValveProsthesis〕優(yōu)先選擇機械瓣指征優(yōu)先選擇生物瓣指征ClassLevel根據(jù)患者的意愿選擇生物瓣IC如果不能進行高質(zhì)量的抗凝治療（依從性差，藥不易獲得），或因為出血風險高存在禁忌（既往大出血史，合并癥，不愿意，依從性差，生活方式，職業(yè)）IC對于因機械瓣膜血栓形成需再次手術(shù)的患者，即使采取了很好的長期抗凝治療，仍推薦使用生物瓣IC對于未來再次瓣膜手術(shù)