糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2025版）解讀一、《糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2025版）》制定背景與意義糖尿病作為一種常見的慢性代謝性疾病，不僅影響患者的血糖水平，還與心血管疾病等嚴(yán)重并發(fā)癥密切相關(guān)。血脂異常是糖尿病患者常見的代謝紊亂之一，顯著增加了糖尿病患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。以往的血脂管理指南雖然為臨床實(shí)踐提供了一定的指導(dǎo)，但隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入和臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，針對糖尿病患者這一特殊群體的血脂管理需要更具針對性、科學(xué)性和實(shí)用性的建議。《糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2025版）》（以下簡稱“2025版共識”）正是在這樣的背景下應(yīng)運(yùn)而生，旨在進(jìn)一步規(guī)范糖尿病患者的血脂管理，降低心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。二、糖尿病患者血脂異常的特點(diǎn)及危害1.血脂異常特點(diǎn)糖尿病患者的血脂異常通常表現(xiàn)為甘油三酯（TG）升高、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）降低、低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）正?；蜉p度升高，但LDLC的顆粒更小、更致密，具有更強(qiáng)的致動脈粥樣硬化作用。此外，糖尿病患者還常伴有載脂蛋白A1（ApoA1）降低和載脂蛋白B（ApoB）升高，ApoB/ApoA1比值增加，這進(jìn)一步反映了糖尿病患者血脂代謝的紊亂和心血管風(fēng)險(xiǎn)的增加。2.危害血脂異常是糖尿病患者發(fā)生動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的重要危險(xiǎn)因素。升高的TG和降低的HDLC可促進(jìn)脂質(zhì)在血管壁沉積，形成粥樣斑塊。而小而密的LDLC更容易穿透血管內(nèi)皮，被氧化修飾后被巨噬細(xì)胞吞噬，形成泡沫細(xì)胞，加速動脈粥樣硬化的進(jìn)程。長期的血脂異常還可導(dǎo)致血管壁增厚、彈性減退，增加血管狹窄和血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，最終引發(fā)冠心病、腦卒中等嚴(yán)重心血管事件，是糖尿病患者致殘、致死的主要原因之一。三、2025版共識中血脂管理目標(biāo)1.LDLC目標(biāo)值對于未合并ASCVD的糖尿病患者，根據(jù)心血管風(fēng)險(xiǎn)分層確定LDLC目標(biāo)值。低危患者LDLC應(yīng)控制在＜2.6mmol/L；中?；颊週DLC應(yīng)＜2.07mmol/L；高危患者LDLC需降至＜1.8mmol/L；極高?；颊週DLC目標(biāo)值為＜1.4mmol/L。對于已合并ASCVD的糖尿病患者，屬于極高危人群，無論基線LDLC水平如何，均應(yīng)將LDLC在原有基礎(chǔ)上降低至少50%，且目標(biāo)值＜1.4mmol/L。2.非HDLC目標(biāo)值非HDLC是指除HDLC以外的其他脂蛋白中所含膽固醇的總和，計(jì)算公式為總膽固醇（TC）減去HDLC。非HDLC與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，尤其是在TG升高的情況下，非HDLC能更好地反映致動脈粥樣硬化脂蛋白的水平。2025版共識建議，非HDLC目標(biāo)值應(yīng)在相應(yīng)LDLC目標(biāo)值基礎(chǔ)上增加0.8mmol/L。例如，極高?；颊週DLC目標(biāo)值＜1.4mmol/L，則非HDLC目標(biāo)值應(yīng)＜2.2mmol/L。3.TG和HDLC目標(biāo)值對于TG，一般建議控制在＜1.7mmol/L。當(dāng)TG在1.7～2.25mmol/L時(shí)，為邊緣升高；2.26～5.64mmol/L為升高；≥5.65mmol/L為重度升高。重度升高的TG可增加急性胰腺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。HDLC目標(biāo)值尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但一般認(rèn)為男性HDLC應(yīng)≥1.0mmol/L，女性HDLC應(yīng)≥1.3mmol/L。較高的HDLC水平有助于促進(jìn)膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)，減少脂質(zhì)在血管壁的沉積，具有抗動脈粥樣硬化作用。四、血脂評估與監(jiān)測1.評估內(nèi)容全面的血脂評估應(yīng)包括TC、TG、HDLC、LDLC、ApoA1、ApoB等指標(biāo)。同時(shí)，還應(yīng)結(jié)合患者的病史、家族史、血壓、血糖、體重等情況，綜合評估心血管風(fēng)險(xiǎn)。對于存在ASCVD高危因素的患者，如吸煙、肥胖、高血壓、高齡等，可考慮檢測脂蛋白（a）[Lp（a）]。Lp（a）升高是獨(dú)立于傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的ASCVD危險(xiǎn)因素，其水平主要由遺傳因素決定，目前尚無有效的降低Lp（a）的藥物，但檢測Lp（a）有助于進(jìn)一步評估患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)。2.監(jiān)測頻率對于初診糖尿病患者，應(yīng)在診斷時(shí)進(jìn)行全面的血脂檢查。血脂控制達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定的患者，可每6～12個(gè)月復(fù)查一次血脂；血脂未達(dá)標(biāo)或正在調(diào)整治療方案的患者，應(yīng)每3～6個(gè)月復(fù)查一次血脂。對于急性冠狀動脈綜合征等病情不穩(wěn)定的患者，應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)檢測血脂，以了解基線血脂水平，指導(dǎo)后續(xù)治療。五、生活方式干預(yù)1.飲食調(diào)整控制總熱量：根據(jù)患者的年齡、性別、體重、體力活動水平等因素，計(jì)算每日所需的總熱量，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的攝入量。一般來說，碳水化合物應(yīng)占總熱量的50%～65%，蛋白質(zhì)占15%～20%，脂肪占20%～30%。選擇健康脂肪：減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入，增加不飽和脂肪酸的攝入。飽和脂肪酸主要存在于動物脂肪、棕櫚油等中，應(yīng)控制其攝入量占總熱量的＜7%；反式脂肪酸常見于油炸食品、人造奶油等，應(yīng)盡量避免食用。不飽和脂肪酸包括單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸，可適當(dāng)增加橄欖油、魚油等富含不飽和脂肪酸食物的攝入。增加膳食纖維攝入：膳食纖維可降低膽固醇吸收，增加飽腹感，有助于控制體重和血脂。建議每日攝入膳食纖維25～30克，可多吃全谷物、蔬菜、水果等富含膳食纖維的食物。2.運(yùn)動干預(yù)規(guī)律的運(yùn)動有助于提高胰島素敏感性，降低血糖和血脂水平，減輕體重，改善心血管功能。建議糖尿病患者每周進(jìn)行至少150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動，如快走、慢跑、游泳等，也可結(jié)合適量的抗阻運(yùn)動，如舉重、俯臥撐等。運(yùn)動應(yīng)堅(jiān)持循序漸進(jìn)的原則，避免過度運(yùn)動導(dǎo)致低血糖等不良反應(yīng)。運(yùn)動前應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)臒嵘砘顒?，運(yùn)動后進(jìn)行放松活動。對于存在嚴(yán)重心血管疾病等并發(fā)癥的患者，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動。3.戒煙限酒吸煙可損害血管內(nèi)皮功能，加重動脈粥樣硬化，增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病患者應(yīng)嚴(yán)格戒煙，避免吸入二手煙。飲酒可影響血糖和血脂代謝，增加肝臟負(fù)擔(dān)。糖尿病患者應(yīng)限制飲酒，男性每日酒精攝入量不超過25克，女性不超過15克。對于合并高甘油三酯血癥等患者，應(yīng)盡量避免飲酒。六、藥物治療1.他汀類藥物他汀類藥物是降低LDLC的一線藥物，通過抑制羥甲基戊二酰輔酶A（HMGCoA）還原酶的活性，減少膽固醇的合成。他汀類藥物不僅能有效降低LDLC水平，還具有抗炎、穩(wěn)定斑塊等多效性作用，可顯著降低糖尿病患者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。2025版共識推薦，對于所有年齡≥40歲的糖尿病患者，無論血脂水平如何，均應(yīng)啟動中等強(qiáng)度他汀治療；對于年齡＜40歲但合并其他心血管危險(xiǎn)因素的糖尿病患者，也可考慮使用他汀類藥物。常用的他汀類藥物有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀等，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的藥物和劑量。在使用他汀類藥物過程中，應(yīng)注意監(jiān)測肝功能和肌酸激酶（CK）水平，少數(shù)患者可能出現(xiàn)肝功能異常、肌痛等不良反應(yīng)。如果出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)停藥并進(jìn)行相應(yīng)的處理。2.貝特類藥物貝特類藥物主要用于降低TG水平，升高HDLC水平。其作用機(jī)制是通過激活過氧化物酶體增殖物激活受體α（PPARα），促進(jìn)脂肪酸的氧化分解，減少TG的合成和分泌。對于TG升高（≥2.26mmol/L）且LDLC已達(dá)標(biāo)或難以耐受他汀類藥物的糖尿病患者，可考慮聯(lián)合使用貝特類藥物。常用的貝特類藥物有非諾貝特、苯扎貝特等。但貝特類藥物與他汀類藥物合用時(shí)，可能增加肌病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎聯(lián)合使用，并密切監(jiān)測CK水平。3.依折麥布依折麥布是一種膽固醇吸收抑制劑，通過抑制小腸黏膜刷狀緣的尼曼匹克C1樣蛋白1（NPC1L1），減少腸道膽固醇的吸收。依折麥布可與他汀類藥物聯(lián)合使用，進(jìn)一步降低LDLC水平，且安全性較好。對于使用中等強(qiáng)度他汀治療后LDLC仍未達(dá)標(biāo)的糖尿病患者，可加用依折麥布。聯(lián)合治療可使LDLC進(jìn)一步降低18%～25%。4.PCSK9抑制劑前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑是一類新型的降脂藥物，通過抑制PCSK9與低密度脂蛋白受體（LDLR）的結(jié)合，減少LDLR的降解，增加肝臟對LDLC的攝取和清除，從而顯著降低LDLC水平。對于極高危的糖尿病患者，如使用最大耐受劑量的他汀類藥物聯(lián)合依折麥布治療后LDLC仍未達(dá)標(biāo)，或不能耐受他汀類藥物的患者，可考慮使用PCSK9抑制劑。PCSK9抑制劑可使LDLC降低50%～70%，但價(jià)格相對較高，目前尚未廣泛普及。七、特殊人群的血脂管理1.老年糖尿病患者老年糖尿病患者常合并多種慢性疾病，肝腎功能減退，對藥物的耐受性較差。在血脂管理時(shí)，應(yīng)綜合考慮患者的健康狀況、預(yù)期壽命等因素，制定個(gè)體化的治療方案。一般來說，老年患者的血脂控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬，但對于身體狀況較好、預(yù)期壽命較長的患者，仍應(yīng)盡量將LDLC控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。在使用降脂藥物時(shí)，應(yīng)從小劑量開始，密切監(jiān)測不良反應(yīng)。2.兒童和青少年糖尿病患者兒童和青少年糖尿病患者的血脂異常與成人有所不同，其血脂管理目標(biāo)和治療方法也有特殊之處。對于10歲及以上的兒童和青少年糖尿病患者，若存在心血管危險(xiǎn)因素或家族性高膽固醇血癥等情況，應(yīng)進(jìn)行血脂篩查。治療上以生活方式干預(yù)為主，如飲食調(diào)整和運(yùn)動。若生活方式干預(yù)效果不佳，可考慮使用他汀類藥物，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和劑量，密切監(jiān)測生長發(fā)育等情況。3.妊娠糖尿病患者妊娠期間，孕婦的血脂水平會發(fā)生生理性變化，一般不建議在孕期使用降脂藥物。對于妊娠糖尿病患者，主要通過飲食和運(yùn)動等生活方式干預(yù)來控制血脂。產(chǎn)后應(yīng)及時(shí)復(fù)查血脂，對于存在血脂異常的患者，根據(jù)具體情況制定相應(yīng)的治療方案。八、多學(xué)科協(xié)作管理糖尿病患者的血脂管理是一個(gè)綜合性的過程，需要內(nèi)分泌科、心血管內(nèi)科、營養(yǎng)科、康復(fù)科等多學(xué)科的協(xié)作。1.內(nèi)分泌科醫(yī)生負(fù)責(zé)糖尿病的診斷、治療和血糖控制，同時(shí)關(guān)注患者的血脂情況，制定血脂管理方案。2.心血管內(nèi)科醫(yī)生可協(xié)助評估患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)降脂藥物的選擇和調(diào)整，處理心血管并發(fā)癥。3.營養(yǎng)科醫(yī)生為患者提供個(gè)性化的飲食建議，幫助患者合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，控制血脂水平。4.康復(fù)科醫(yī)生指導(dǎo)患者進(jìn)行科學(xué)的運(yùn)動鍛煉，提高運(yùn)動效果和安全性。通過多學(xué)科協(xié)作，能夠?yàn)樘悄虿』颊咛峁┤?、系統(tǒng)的血脂管理服務(wù)，提高患者的治療依從性和血脂控制達(dá)標(biāo)率，降低心血管疾病的發(fā)生風(fēng)