心力衰竭關(guān)健臨床試驗進展2024(全文)

2023年心力衰竭(HF)領(lǐng)域發(fā)生了革命性的變化。射血分數(shù)降低型心衰

(HFrEF)患者的生存率有所提高，新療法首次被證明可以改善整個射血

分數(shù)譜的HF患者的結(jié)局。從新型鉀離子結(jié)合劑的應用，至U鈉-葡萄糖協(xié)同

轉(zhuǎn)運蛋白2(SGLT2)抑制劑的創(chuàng)新使用，再到電解質(zhì)紊亂的管理和精準

醫(yī)學的融合，這些研究標志著在改善HF患者預后方面邁出的重要步伐。

同時，這些研究也揭示了治療實施和新生物標志物發(fā)現(xiàn)方面的未滿足需求,

顯示了HF管理的復雜多變。通過深入理解這些研究，我們能更全面地掌

握HF治療的細節(jié)，為開發(fā)更有效、更個性化的治療方法奠定基礎(chǔ)。這一

系列研究為致力于心血管護理前沿的醫(yī)療專業(yè)人士提供了寶貴的信息，預

示著HF管理的未來方向。

PART01

SGLT2抑制劑相關(guān)研究

盡管有l(wèi)a級推薦，但SGLT2抑制劑對HF有益的機制尚不清矮。達格列

凈在射血分數(shù)保留的心衰中(HFpEF)的心臟和代謝作用單中心

(CAMEO-DAPA)研究，將38名紐約心功能分級(NYHA)11/111、左

室射血分數(shù)(LVEF)>50%和肺毛細血管楔壓升高(PCWP)的患者隨機

分為達格列凈1。mg組和安慰劑組。

在24周時，達格列凈與安慰劑相比，靜息PCWP降低3.5mmHg

(P=0.029),運動PCWP降低6.1mmHg(P=0.019),這表明達格列

凈對HFpEF具有一種潛在益處[1]。達格列凈治療無糖尿病或HF的心肌

梗死(DAPA-MI)注冊試驗，將4017名患有急性心肌梗死和左心室功能

受損(但既往無HF或糖尿病)的患者(平均年齡63歲；20%女性；平

均估測腎小球濾過率[eGFR]83.5ml/min/1.73m2)隨機分為1。mg

達格列凈與安慰劑組。1年時，達格列凈并不能顯著降低心血管死亡或HF

住院率(HFh)(2.5%vs2.6%;HR=0.95)o鑒于事件發(fā)生率較低，在

試驗中期將主要分析改為心血管加心臟代謝結(jié)果的分級復合的獲益率分

析，從而使達格列凈獲得更多的勝利(HR=1.34;P<0.001)[2]o

SGLT2抑制劑對鈉尿的潛在益處在達格列凈急性HF患者的早期研究多

中心開放標簽(DICATE-HF)試驗中進行了評估，該試驗將24。名急性

失代償性HF患者(中位年齡64歲；39%女性；71%T2DM)(伴或不伴

2型糖尿病，eGFR>25ml/min/1.73m2)隨機分為靜脈注射祥利尿

藥加達格列凈與單獨靜脈祎利尿藥。達格列凈的使用顯著增加了24小時

的鈉尿量(P=0.025),增加了24h的尿量(P=0.005),縮短了完成靜

脈利尿治療的時間(P=0.006),并縮短了出院時間(P=0.007)o然而，

達格列凈未能達到在第5天改善利尿效率的主要結(jié)果(定義為累積體重變

化除以累積祥利尿劑量；P=0.06)[3]o

PART02

司美格魯肽相關(guān)研究

除了先前討論的有益心血管風險數(shù)據(jù)外，還提出了新的關(guān)于司美格魯肽

(Semaglutide)治療HF的數(shù)據(jù)。STEP-HFpEF研究納入了529名肥

胖伴射血分數(shù)保留的心力衰竭(HFpEF)患者(中位年齡69歲；56.1%

女性；中位體重105.1kg),并隨機分為兩組,一組接受司美格魯肽2.4mg

每周一次或安慰劑皮下注射。

1年時，與安慰劑相比，司美格魯肽改善了KCCQ臨床總結(jié)評分(+7.8

分；P<0.001)和體重(-10.7%;P<0.001)的共同主要終點，以及6

分鐘步行距離的次要終點(2L5mvsl.2m;P<0,001),同時C反應蛋

白和NT-proBNP降低，LVEF組之間沒有異質(zhì)性［4］。

PART03

沙庫巴曲頌沙坦相關(guān)研究

在PARAGLIDEHF研究中，在沙庫巴曲繳沙坦與血管緊張素受體拮抗劑

(ARB)的前瞻性比較中評估了HF失代償后立即開始服用沙庫巴曲頒沙

坦的安全性和有效性。

該研究將466名患者(LVEF>40%,在HF惡化的30天內(nèi))隨機分入沙

(IMPLEMENT-HF)研究，將252名LVEFW40%的患者隨機分組到

虛擬團隊與常規(guī)護理方法中。虛擬團隊方法與新啟用次數(shù)(44%vs23%;

P=0.001)和藥物劑量強度(44%vs24%;P=0.002)的增加有關(guān)，但

不良事件沒有顯著差異(P=0.030),這表明虛擬團隊代表了一種集中且

可擴展的方法來優(yōu)化HF治療［8］。

PART05

以尿鈉指導的利尿治療

自然療法被認為是一種個性化的患者治療方法。PUSH-AHF研究將310

名需要靜脈使用利尿劑的急性失代償性HF患者隨機分為鈉尿?qū)蛑委?/p>

(如果在2、6、12、18、24和36小時尿鈉＜70mmol/l,則加用利尿

劑)和常規(guī)治療。鈉尿引導組在24小時時達到了高鈉尿的共同主要終點

(409vs345mmol;P=0.0061),但在180天時死亡/HF住院率沒有

差異(31%vs31%;P=0.070),住院時間縮短⑼。

評估另一種優(yōu)化利尿和鈉尿的方法，一項對急性失代償性HF患者腎功能

和乙酰嘎胺緩解充血的預先指定分析(ADOR)研究，評估了乙酰嘎胺的

有益緩解充血作用在腎功能較低和較高的組群中是否一致。在519名隨機

患者中，eGFR中位數(shù)為40ml/min/1.73m2。雖然乙酰喋胺在整個

eGFR譜中持續(xù)增加緩解充血的可能性(交互P=0.977),但在eGFR低

的患者中，鈉尿和利尿更為明顯(交互P<0.007)o盡管乙酰理胺與更高

的腎功能惡化發(fā)生率相關(guān)(肌酎升高》0.3mg/dl)(40.5%vs18.9%;

P<0.001),但3個月后肌酊無差異(P=0.565)[10]o

值得注意的是，ADVOR排除了同時使用SGLT2抑制劑，因為它也作用

于近端小管；因此，乙酰哇胺與SGLT2抑制聯(lián)合作用的效果需要進一步

研究。

PART06

竣基麥芽糖鐵在合并鐵缺乏癥的HF患者中的療效

目前的ESC指南建議有癥狀的HFrEF或HFmrEF患者靜脈內(nèi)(IV)使

用鐵和鐵缺乏癥患者提高生活質(zhì)量，但其對臨床事件的影響尚不清楚。竣

基麥芽糖鐵治療HF伴鐵缺乏癥(Heart-FID)研究，將3065名HFrEF

&40%且鐵缺乏的患者隨機分為靜脈注射竣麥芽糖鐵組和安慰劑組。

盡管竣麥芽糖具有可接受的不良事件，并且與12個月時死亡人數(shù)(8.6%

vs10.3%)和12個月HF住院人數(shù)降低(297vs332名患者)，以及從

基線到6個月時的6分鐘步行距離(8±60mvs4±59m)增加相關(guān)，

但主要復合終點事件未達到指定的顯著性水平(P<0.01)(HR=1.10)[ll]o

PART07

轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性心肌病相關(guān)研究

目前轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性心肌?。ˋTTR-CM）的治療選擇有限。

ESC給出TafamidisIB類建議，但由于成本效益的不確定性，目前未被

NICE推薦（預計2024年將進行進一步審查）。Acoramidis是一種新型

的口服高濃度轉(zhuǎn)甲狀腺素穩(wěn)定劑（穩(wěn)定性>90%）。

ATTRIBUTE-CM試驗旨在探究Acoramidis在ATTR-CM中的有效性

和安全性，研究中將ATTR-CM患者隨機（2:1）分入Acoramidis800mg

BD與安慰劑治療。在30個月時，由死亡、心血管相關(guān)住院、NT-proBNP

變化和6分鐘步行距離變化組成的分層分析顯示，總體勝率有利于

ATTR-CM（HR=1.77,P<0.0001）,包括心血管住院減少50%,但死

亡沒有顯著減少［12、與Tafamidis一樣，是否采用Acoramidis可能取

決于估計的成本效益。

小結(jié)