一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025外科護(hù)理胃癌術(shù)后營養(yǎng)支持醫(yī)學(xué)查房課件01前言前言站在示教室的講臺前，我習(xí)慣性地摸了摸講臺上的病例本——邊角已經(jīng)翻得有些毛邊，里面夾著張大爺術(shù)后第3天的白蛋白報(bào)告，32g/L的數(shù)值在我腦海里晃了又晃。這是我今年管的第17例胃癌術(shù)后患者，和前16例一樣，營養(yǎng)支持依然是貫穿整個(gè)圍術(shù)期的“生命線”。根據(jù)最新《中國胃癌診療指南（2024版）》數(shù)據(jù)，我國胃癌發(fā)病率仍居消化道腫瘤首位，年新發(fā)病例約48萬，其中60%以上患者確診時(shí)已屬進(jìn)展期，需接受手術(shù)治療。而臨床統(tǒng)計(jì)顯示，超過80%的胃癌術(shù)后患者存在不同程度的營養(yǎng)不良，這不僅延長住院時(shí)間、增加吻合口瘺等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，更直接影響患者術(shù)后生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后。作為外科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的一員，我常想：我們不僅要“看”著患者手術(shù)成功，更要“護(hù)”著他們從禁食、輸液、喝湯，一步步“吃”回正常生活——這大概就是胃癌術(shù)后營養(yǎng)支持護(hù)理的意義所在。02病例介紹病例介紹先和大家分享我們科最近的典型病例。患者張某某，男，65歲，退休工人，因“上腹痛伴納差3月，加重1周”入院。胃鏡提示胃竇部潰瘍型腺癌（BorrmannⅢ型），CT分期T3N2M0，術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS-2002）評分為4分，存在中重度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前3天我們啟動了口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS），每日補(bǔ)充整蛋白型營養(yǎng)劑400kcal，但患者因焦慮僅能完成60%。10月12日在全麻下行“遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)（BillrothⅡ式吻合）”，手術(shù)順利，術(shù)中出血150ml，未輸血。術(shù)后第1天轉(zhuǎn)入我科，當(dāng)時(shí)的狀態(tài)讓我印象很深：患者半臥位，眉頭緊蹙，自述“胃里空得發(fā)慌，喉嚨干”，引流管引出淡血性液體約200ml，腸鳴音未聞及，心率98次/分，血壓120/75mmHg。術(shù)后第1天實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：白蛋白31g/L（正常35-50），前白蛋白0.12g/L（正常0.2-0.4），轉(zhuǎn)鐵蛋白1.8g/L（正常2.0-4.0）——這些數(shù)值像警報(bào)燈一樣，提示我們必須馬上啟動精準(zhǔn)營養(yǎng)支持。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣的患者，我們的評估必須“多維度、動態(tài)化”。首先是營養(yǎng)狀況評估：除了實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，我們用PG-SGA（患者主觀整體評估）量表進(jìn)行評估，張大爺自述近1月體重下降5kg（占原體重7%），食欲下降50%，有惡心但未嘔吐，結(jié)合查體可見皮下脂肪菲?。ㄈ羌?、髂前上棘），肌肉量減少（握力測試較術(shù)前下降20%），綜合評分為B級（中度營養(yǎng)不良）。其次是胃腸功能評估：術(shù)后早期胃腸功能恢復(fù)是營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)。我們每天4次聽診腸鳴音，記錄首次排氣時(shí)間（術(shù)后第3天）、首次排便時(shí)間（術(shù)后第4天）；觀察腹腔引流液性狀（術(shù)后第2天轉(zhuǎn)清，量降至50ml/日）；觸診腹部軟硬度（術(shù)后第2天由緊張轉(zhuǎn)為柔軟）；同時(shí)監(jiān)測腹內(nèi)壓（用導(dǎo)尿管法測量膀胱壓，始終≤12mmHg，無腹腔高壓）。護(hù)理評估還有心理社會評估：張大爺術(shù)前是家里的“頂梁柱”，術(shù)后總說“我現(xiàn)在連飯都吃不了，成累贅了”。我們和家屬溝通發(fā)現(xiàn)，他兒子在外地工作，老伴兒照顧時(shí)總偷偷抹眼淚——這種“病恥感”和家庭支持不足，會直接影響患者配合度，必須納入營養(yǎng)支持計(jì)劃。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量——與胃部分切除后消化吸收面積減少、術(shù)后早期禁食、腫瘤消耗有關(guān)（依據(jù)：白蛋白31g/L，前白蛋白0.12g/L，體重下降7%）；2.有體液不足的危險(xiǎn)——與術(shù)后胃腸減壓、引流液丟失、經(jīng)口攝入不足有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后第1天尿量1200ml，皮膚彈性差，口干）；3.焦慮——與擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及疾病預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：患者自述“睡不著，總想著以后能不能吃飯”，家屬情緒低落）；4.知識缺乏（特定的）——缺乏胃癌術(shù)后飲食過渡、營養(yǎng)補(bǔ)充的相關(guān)知識（依據(jù)：患者問“什么時(shí)候能喝湯？喝多少？”，家屬不清楚營養(yǎng)劑怎么沖調(diào)）；護(hù)理診斷5.潛在并發(fā)癥：吻合口瘺/傾倒綜合征/腸梗阻——與手術(shù)創(chuàng)傷、胃腸功能未完全恢復(fù)有關(guān)（依據(jù)：BillrothⅡ式吻合術(shù)后常見并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的核心目標(biāo)很明確：術(shù)后2周內(nèi)，患者白蛋白≥35g/L，前白蛋白≥0.2g/L；胃腸功能完全恢復(fù)（自主排氣排便規(guī)律，無腹脹）；經(jīng)口攝入能滿足每日能量需求的70%以上；焦慮評分（SAS）≤50分。分階段營養(yǎng)支持措施術(shù)后0-3天（腸外營養(yǎng)主導(dǎo)期）：患者胃腸功能未恢復(fù)，需完全腸外營養(yǎng)（TPN）。我們嚴(yán)格按照“全合一”配置原則，根據(jù)Harris-Benedict公式計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗（BEE=66.5+13.7×65+5×170-6.8×65=1580kcal），應(yīng)激系數(shù)1.2，總能量1896kcal，其中糖脂比5:5（葡萄糖200g，脂肪乳20%250ml），氮量0.2g/kg（約13g，對應(yīng)復(fù)方氨基酸500ml×2）。輸注時(shí)用輸液泵控制速度（100-120ml/h），每4小時(shí)監(jiān)測血糖（目標(biāo)7-10mmol/L），張大爺術(shù)后第2天出現(xiàn)血糖11.2mmol/L，我們調(diào)整了胰島素添加量（葡萄糖：胰島素=4:1），第3天血糖穩(wěn)定在8.5mmol/L。分階段營養(yǎng)支持措施術(shù)后4-7天（腸內(nèi)營養(yǎng)啟動期）：患者術(shù)后第3天排氣，我們遵醫(yī)囑啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）。經(jīng)鼻空腸管輸注，初始用5%葡萄糖鹽水50ml/h試餐2小時(shí)，無腹脹后，換用短肽型營養(yǎng)劑（百普力），從20ml/h開始，每8小時(shí)遞增20ml，同時(shí)減少腸外營養(yǎng)量（TPN逐漸減量至停用）。這里有個(gè)細(xì)節(jié)：腸內(nèi)營養(yǎng)液必須用恒溫器加熱至37-40℃，我曾遇到過患者因輸注冷營養(yǎng)液出現(xiàn)腹瀉——張大爺?shù)谝淮屋斪r(shí)，我特意用手腕試了試溫度，像沖好的奶粉一樣溫溫的，他說“這管子里流的不是藥水，是熱乎的希望”。術(shù)后8-14天（經(jīng)口飲食過渡期）：術(shù)后第7天患者排便，腸鳴音4-5次/分，我們開始經(jīng)口飲食。遵循“清流質(zhì)→流質(zhì)→半流質(zhì)→軟食”原則：清流質(zhì)（米湯、去油肉湯）每次50ml，分階段營養(yǎng)支持措施每2小時(shí)1次；3天后過渡到流質(zhì)（稀粥、蛋花湯），每次100ml；第10天試半流質(zhì)（軟面條、蒸蛋），每次150ml；同時(shí)繼續(xù)口服營養(yǎng)劑（瑞代）補(bǔ)充200kcal/日。我每天記錄飲食日記，張大爺?shù)?2天說“今早喝了半碗粥，沒反酸，肚子也不脹”——這是最讓我安心的反饋。配套護(hù)理措施1.體液管理：每日計(jì)算出入量（包括引流液、胃液、尿量），術(shù)后前3天張大爺每日出量約2000ml，我們根據(jù)中心靜脈壓（CVP6-8cmH?O）調(diào)整補(bǔ)液速度，確保尿量≥0.5ml/kg/h；012.心理支持：每天晨護(hù)時(shí)陪張大爺聊5分鐘，從“今天氣色比昨天好”到“您兒子昨晚視頻說下周回來看您”，慢慢打開他的心結(jié)；同時(shí)教老伴兒用手機(jī)拍他吃飯的小視頻發(fā)給兒子，家屬反饋“他現(xiàn)在視頻時(shí)愿意笑了”；023.知識教育：用圖示法教家屬腸內(nèi)營養(yǎng)泵的使用（“綠燈亮是正常，黃燈閃要檢查管路”），用食物模型演示飲食過渡（“這是清流質(zhì)的量，就像小茶杯這么多”）。0306并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理胃癌術(shù)后營養(yǎng)支持最擔(dān)心的就是并發(fā)癥“搗亂”。我們針對張大爺?shù)那闆r，重點(diǎn)監(jiān)測了3類并發(fā)癥：吻合口瘺這是最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后5-7天（腸內(nèi)營養(yǎng)啟動期）。我們每天觀察：①體溫（張大爺術(shù)后第5天體溫37.8℃，比前幾天略高）；②主訴（他說“左上腹有點(diǎn)隱痛”）；③引流液（腹腔引流液從清亮變渾濁，量增至80ml/日，測淀粉酶850U/L）。發(fā)現(xiàn)異常后，立即暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，改為全腸外營養(yǎng)，協(xié)助醫(yī)生行腹腔沖洗，最終通過保守治療控制，沒發(fā)展成嚴(yán)重瘺。傾倒綜合征多發(fā)生在經(jīng)口飲食后，特別是攝入高糖流質(zhì)。張大爺術(shù)后第9天早餐喝了甜豆?jié){（含糖15g），15分鐘后出現(xiàn)心悸、出汗、頭暈——典型的早期傾倒綜合征。我們馬上讓他平臥，喂了20ml淡鹽水，10分鐘后緩解。之后調(diào)整飲食：避免單糖（用代糖）、增加蛋白質(zhì)（蛋花湯里加肉末）、指導(dǎo)“干稀分開”（先吃固體，1小時(shí)后再喝湯），再沒復(fù)發(fā)。腸梗阻腸內(nèi)營養(yǎng)期間，我們每天觸診腹部（軟不軟）、聽診腸鳴音（有沒有氣過水聲）。張大爺術(shù)后第6天腸鳴音突然減弱（2次/分），腹脹明顯，我們立即暫停EN，用開塞露納肛，配合腹部順時(shí)針按摩（從右下腹→右上腹→左上腹→左下腹），30分鐘后排出少量氣體，腸鳴音恢復(fù)至4次/分，有驚無險(xiǎn)。07健康教育健康教育出院前1天，張大爺坐在床邊整理行李，老伴兒拿著我們發(fā)的《飲食手冊》問：“閨女，他回家后能吃餃子嗎？”這正是健康教育要解決的問題。我們的教育分3個(gè)階段：術(shù)后早期（住院期）重點(diǎn)是“會看、會調(diào)、會記”：看引流液顏色（清亮是正常，渾濁要喊護(hù)士）；調(diào)腸內(nèi)營養(yǎng)速度（泵上的數(shù)字別隨便改）；記飲食日記（吃了什么、吃多少、有沒有不舒服）?；謴?fù)期（出院1-3月）強(qiáng)調(diào)“少食多餐”（每日6-8餐）、“細(xì)嚼慢咽”（每口嚼20次）、“忌辛忌燙”（不吃辣椒、火鍋）。特別提醒：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免生、冷、硬食物（比如蘋果要蒸熟吃），喝牛奶選低脂的（高脂易腹脹）。長期管理（出院3月后）目標(biāo)是“均衡飲食+定期隨訪”。我們教張大爺用“膳食寶塔”調(diào)整：主食（軟米飯、饅頭）占40%，蛋白質(zhì)（魚、豆腐）占30%，蔬菜（嫩葉菜、南瓜）占25%，水果（香蕉、獼猴桃）占5%。同時(shí)叮囑：每2周測體重（目標(biāo)每月增長0.5-1kg），每月查一次白蛋白，有反酸、嘔吐、體重下降立即就診。08總結(jié)總結(jié)站在這里回顧張大爺?shù)淖o(hù)理過程，我手里的病例本已經(jīng)翻到了最后一頁——他出院時(shí)的白蛋白36g/L，前白蛋白0.23g/L，能吃軟米飯和碎肉末，家屬特意送了面錦旗，寫著“精心護(hù)胃，營養(yǎng)重生”。胃癌術(shù)后營養(yǎng)支持不是簡單的“輸液吃飯”，而是一場“從腸到心”的守護(hù)：我們要像“營養(yǎng)師”一樣計(jì)算能量，像“胃腸醫(yī)生”一樣監(jiān)測功能，像“