一、前言：當(dāng)“呼吸之痛”成為臨床必修課演講人01前言：當(dāng)“呼吸之痛”成為臨床必修課02病例介紹：一場“運動后的呼吸危機”03護理評估：從“數(shù)據(jù)”到“感受”的全方位觀察04護理診斷：從“問題”到“根源”的精準(zhǔn)定位05并發(fā)癥的觀察及護理：“防”比“治”更重要06健康教育：“出院不是終點，是自我管理的起點”07總結(jié)：氣胸護理的“三個心”目錄2025胸外科氣胸診療醫(yī)學(xué)查房課件作為在胸外科摸爬滾打了十余年的臨床工作者，我常說“氣胸?zé)o小事”——它可能是年輕患者運動后的“意外插曲”，也可能是慢阻肺老人的“致命警報”。2025年，隨著精準(zhǔn)診療理念和加速康復(fù)外科（ERAS）的深入，我們對氣胸的認(rèn)知已從“對癥處理”轉(zhuǎn)向“全周期管理”。今天的查房，我想結(jié)合一例典型病例，和大家聊聊氣胸診療中那些“既要精準(zhǔn)又要溫度”的細(xì)節(jié)。01前言：當(dāng)“呼吸之痛”成為臨床必修課前言：當(dāng)“呼吸之痛”成為臨床必修課氣胸，簡單說就是氣體進入胸膜腔，導(dǎo)致肺組織受壓。數(shù)據(jù)顯示，我國自發(fā)性氣胸年發(fā)病率約為（5-10）/10萬，其中男性是女性的3-4倍，20-40歲青壯年和60歲以上慢阻肺患者是兩大“主力人群”。我曾在急診值夜班時，見過大學(xué)生打籃球碰撞后突發(fā)氣胸，也見過老慢支患者咳嗽后“悄無聲息”地出現(xiàn)張力性氣胸——前者可能只是“胸悶”，后者卻會在半小時內(nèi)出現(xiàn)意識模糊。2025年，氣胸診療有三個關(guān)鍵變化：一是高分辨率CT（HRCT）和胸腔鏡的普及，讓“肺大皰定位”從“經(jīng)驗判斷”變?yōu)椤熬珳?zhǔn)打擊”；二是ERAS理念下，“快速康復(fù)”不再局限于手術(shù)，而是覆蓋從入院到出院的全流程；三是患者教育從“出院時說兩句”升級為“分階段、個性化指導(dǎo)”。這些變化，讓我們的護理工作從“執(zhí)行醫(yī)囑”轉(zhuǎn)向“主動評估、提前干預(yù)”。02病例介紹：一場“運動后的呼吸危機”病例介紹：一場“運動后的呼吸危機”先看今天的主角——23歲的小吳。今年3月15日，他因“突發(fā)左側(cè)胸痛伴胸悶2小時”入院?；颊呤求w校學(xué)生，入院前在籃球?qū)官愔斜蛔沧笮?，?dāng)時覺“岔氣”，休息后未緩解，反逐漸出現(xiàn)呼吸費力。入院時評估生命體征：T36.8℃，P102次/分，R26次/分（淺快），BP125/78mmHg，SpO?92%（未吸氧）。?？撇轶w：左側(cè)胸廓稍飽滿，呼吸動度減弱，觸覺語顫消失，叩診鼓音，左肺呼吸音消失，右肺呼吸音清。輔助檢查：急診胸片提示“左側(cè)氣胸，肺壓縮約50%”；胸部CT（圖1）可見左肺上葉尖段直徑約3cm肺大皰，周圍肺組織受壓。321診療經(jīng)過結(jié)合病史、體征及檢查，診斷為“左側(cè)自發(fā)性氣胸（創(chuàng)傷誘發(fā)）、左肺上葉肺大皰”。因肺壓縮＞30%且癥狀明顯，予急診行“左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)”，術(shù)中引出約800ml氣體，術(shù)后患者胸悶緩解，SpO?升至98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。3天后復(fù)查胸片，肺復(fù)張良好，夾閉引流管24小時無不適，予拔管。但考慮患者為青年男性、首次發(fā)作但存在明確肺大皰，經(jīng)多學(xué)科討論（胸外科+呼吸內(nèi)科+麻醉科），最終建議行“胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)+胸膜固定術(shù)”，目前患者已完成手術(shù)，處于術(shù)后康復(fù)期。03護理評估：從“數(shù)據(jù)”到“感受”的全方位觀察護理評估：從“數(shù)據(jù)”到“感受”的全方位觀察面對小吳這樣的患者，護理評估不能只看“肺壓縮比例”，更要關(guān)注他作為“個體”的反應(yīng)。我們從三方面展開：身體狀況評估——“呼吸鏈”的動態(tài)監(jiān)測呼吸功能：入院時R26次/分，淺快呼吸提示代償；術(shù)后第1天R降至18次/分，節(jié)律規(guī)則，說明肺復(fù)張有效。需重點觀察呼吸頻率、深度、節(jié)律，以及有無“三凹征”（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）——這是呼吸衰竭的早期信號。循環(huán)功能：氣胸會因肺受壓導(dǎo)致回心血量減少，小吳入院時P102次/分，是代償性心率增快；術(shù)后P穩(wěn)定在75-85次/分，提示循環(huán)狀態(tài)改善。疼痛評估：小吳術(shù)后主訴“切口處脹痛，咳嗽時加重”，用NRS疼痛評分（數(shù)字評分法）評3分，屬于輕度疼痛，但需警惕疼痛是否影響呼吸（不敢深呼吸導(dǎo)致痰液潴留）。心理社會評估——“焦慮”比氣胸更“隱形”小吳是體校主力隊員，入院時反復(fù)問：“還能打球嗎？手術(shù)會留疤嗎？”這反映出他對“運動生涯”和“形象”的擔(dān)憂。我們通過訪談發(fā)現(xiàn)，他母親陪床時總偷偷抹眼淚，家屬的焦慮反過來加重了患者的心理負(fù)擔(dān)。這提示我們：護理評估要延伸到家屬，因為“家庭支持系統(tǒng)”是患者康復(fù)的重要動力。輔助檢查解讀——“數(shù)字背后的故事”胸片提示“肺壓縮50%”，但CT發(fā)現(xiàn)的“3cm肺大皰”才是關(guān)鍵——這解釋了他為何輕微外傷就誘發(fā)氣胸（肺大皰壁薄如紙，外力易破裂）。術(shù)后復(fù)查血氣分析（pH7.42，PaO?95mmHg，PaCO?38mmHg），提示氧合良好；但D-二聚體輕度升高（0.5μg/ml），需警惕長期臥床可能誘發(fā)的深靜脈血栓。04護理診斷：從“問題”到“根源”的精準(zhǔn)定位護理診斷：從“問題”到“根源”的精準(zhǔn)定位基于評估，我們列出了4個核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：低效性呼吸型態(tài)與肺組織受壓、疼痛抑制呼吸有關(guān)依據(jù)：R26次/分（入院時），淺快呼吸，SpO?92%（未吸氧），患者主訴“吸不進氣”。急性疼痛與胸腔閉式引流管刺激、手術(shù)切口有關(guān)依據(jù)：NRS評分3分，咳嗽時加重，患者拒絕用力咳嗽。焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、影響運動生涯有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：反復(fù)詢問“能否恢復(fù)訓(xùn)練”，睡眠差（入院首夜僅睡3小時），家屬情緒低落。14.知識缺乏（特定的）缺乏氣胸誘因、術(shù)后康復(fù)的相關(guān)知識依據(jù)：患者認(rèn)為“年輕就不會得大病”，不理解“為什么肺大皰要手術(shù)”，對術(shù)后咳嗽排痰的重要性認(rèn)知不足。五、護理目標(biāo)與措施：從“緩解癥狀”到“促進康復(fù)”的全程干預(yù) 針對診斷，我們制定了“短期（3天內(nèi)）+長期（出院前）”目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的護理措施。2低效性呼吸型態(tài)——“讓每一口呼吸都有效”目標(biāo)：3天內(nèi)呼吸頻率降至16-20次/分，SpO?≥95%（未吸氧），能有效咳嗽排痰。措施：氧療管理：入院時予鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，根據(jù)SpO?調(diào)整（維持≥95%）；術(shù)后鼓勵間斷吸氧（避免長期高流量導(dǎo)致氧中毒）。體位護理：取半坐臥位（抬高床頭30-45），利用重力使膈肌下降，增加肺容積；指導(dǎo)腹式呼吸（手放腹部，吸氣時鼓腹，呼氣時收腹，5-10次/組，3組/日）。低效性呼吸型態(tài)——“讓每一口呼吸都有效”咳嗽訓(xùn)練：用“三步咳嗽法”——深吸氣→屏氣2秒→爆發(fā)性咳嗽，同時用枕頭按壓切口減輕疼痛（圖2）。小吳一開始怕疼不敢咳，我們就握著他的手說：“你看，引流管里的氣泡少了，說明肺在長好，但痰堵著反而容易感染，咱們慢慢咳，我?guī)湍惆粗鴤凇！?.急性疼痛——“痛得輕一點，康復(fù)快一點”目標(biāo)：24小時內(nèi)NRS評分≤2分，能配合咳嗽、翻身等活動。措施：藥物干預(yù)：術(shù)后予非甾體類抗炎藥（塞來昔布200mgbid），必要時加用弱阿片類（曲馬多50mgprn），觀察用藥后30分鐘疼痛評分變化。非藥物干預(yù)：切口處予冷敷（術(shù)后24小時內(nèi)）減輕腫脹；播放輕音樂（小吳喜歡籃球比賽錄音）分散注意力；教會家屬“指壓鎮(zhèn)痛法”（按壓合谷、內(nèi)關(guān)穴）。焦慮——“解開心里的‘氣’”目標(biāo)：入院48小時內(nèi)焦慮評分（GAD-7）≤5分，患者及家屬能說出3項康復(fù)注意事項。措施：個體化溝通：針對小吳的“運動顧慮”，請主管醫(yī)生用CT片解釋“肺大皰就像氣球上的薄點，不處理下次碰撞可能破得更厲害”；聯(lián)系術(shù)后康復(fù)良好的老患者視頻交流（“我術(shù)后3個月就回球場了，現(xiàn)在打全場沒問題”）。家屬支持：單獨和小吳媽媽聊：“您的情緒他能感覺到，咱們先把自己穩(wěn)住，才能給他信心?！苯趟谩胺e極語言”（“今天氣色比昨天好”“引流管快拔了”）代替“擔(dān)憂式提問”（“還疼嗎？”“會不會復(fù)發(fā)？”）。焦慮——“解開心里的‘氣’”4.知識缺乏——“把‘為什么’講清楚”目標(biāo)：出院前能復(fù)述氣胸誘因、術(shù)后3個月內(nèi)避免的活動、復(fù)診時間。措施：分階段教育：急性期（入院1-3天）：用漫畫圖解釋“肺大皰→破裂→氣胸”的過程，強調(diào)“避免用力排便、突然屏氣”（小吳一開始說“我力氣大，排便沒問題”，我們就舉了“有患者上廁所太用力，剛復(fù)張的肺又破了”的例子）。圍手術(shù)期（術(shù)前1天）：用模型演示胸腔鏡手術(shù)（“只打3個鑰匙孔大小的洞，疤痕小，恢復(fù)快”），解釋“胸膜固定術(shù)是為了讓肺和胸壁粘牢，減少復(fù)發(fā)”。出院前（術(shù)后5天）：發(fā)“康復(fù)手冊”（圖3），重點標(biāo)注“3個月內(nèi)不做劇烈運動（如籃球、舉重）、不坐飛機（氣壓變化可能誘發(fā)氣胸）、出現(xiàn)胸痛立即就診”。05并發(fā)癥的觀察及護理：“防”比“治”更重要并發(fā)癥的觀察及護理：“防”比“治”更重要氣胸治療中，最讓我們緊張的就是并發(fā)癥——它們可能讓“順利康復(fù)”變成“二次危機”。結(jié)合小吳的情況，我們重點關(guān)注以下3類：復(fù)發(fā)性氣胸——“破過的肺更脆弱”小吳有肺大皰，是復(fù)發(fā)高危人群（首次發(fā)作后2年復(fù)發(fā)率約30%）。觀察要點：癥狀：突發(fā)胸痛、胸悶、呼吸困難；體征：患側(cè)呼吸音減弱、叩診鼓音；護理：術(shù)后指導(dǎo)避免劇烈咳嗽、提重物（小吳術(shù)后第2天想自己提開水瓶，被我們及時制止），出院時強調(diào)“即使沒癥狀，也要3個月后復(fù)查胸片”。皮下氣腫——“藏在皮膚下的警報”胸腔閉式引流后，小吳左側(cè)胸壁出現(xiàn)“握雪感”（皮下氣腫），這是氣體沿引流管周圍進入皮下所致。觀察要點：范圍：是否向頸部、面部蔓延（若到頸部需警惕縱隔氣腫）；處理：輕度氣腫可自行吸收，無需特殊處理；若范圍擴大，需檢查引流管是否通暢（是否打折、堵塞），必要時調(diào)整引流管位置。3.膿氣胸——“感染是康復(fù)的‘?dāng)r路虎’”小吳術(shù)后體溫波動在37.2-37.8℃（吸收熱），但需警惕感染。觀察要點：體溫：持續(xù)＞38.5℃；引流液：變渾濁、有臭味，或白細(xì)胞計數(shù)＞10×10?/L；護理：嚴(yán)格無菌操作（更換引流瓶時戴無菌手套），鼓勵咳嗽排痰（痰培養(yǎng)提示陰性，未用抗生素），加強營養(yǎng)（指導(dǎo)多吃雞蛋、魚肉，小吳說“阿姨煮的魚湯我能喝兩碗”）。06健康教育：“出院不是終點，是自我管理的起點”健康教育：“出院不是終點，是自我管理的起點”小吳出院前，我們做了場“家庭式健康教育”——他、媽媽、隊醫(yī)都在場。內(nèi)容分兩部分：住院期：“現(xiàn)在該做什么”飲食：高蛋白（每天1個雞蛋+200ml牛奶+150g瘦肉）、高纖維（菠菜、燕麥防便秘），忌辛辣（小吳喜歡吃辣，我們說“忍3個月，等肺長結(jié)實了再解饞”）；活動：術(shù)后2周內(nèi)以散步為主，避免上舉、擴胸動作（小吳問“能打游戲嗎？”，答“可以，但別長時間低頭，每小時起來活動5分鐘”）；用藥：按醫(yī)囑服完剩余的止痛藥，不可自行加量（小吳術(shù)后第4天說“不疼了，不想吃了”，我們解釋“炎癥還沒消完，突然停藥可能反彈”）。010203住院期：“現(xiàn)在該做什么”運動：3個月內(nèi)禁劇烈運動（可游泳、慢跑），6個月后逐步恢復(fù)籃球訓(xùn)練（需經(jīng)醫(yī)生評估）；ACB預(yù)警信號：出現(xiàn)“突然胸痛、呼吸費力、嘴唇發(fā)紫”立即撥打120（小吳媽媽記在手機備忘錄里）；復(fù)診：術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)查胸片/CT（我們把時間寫在手冊封面上，標(biāo)紅提醒）。2.出院后：“未來要注意什么”07總結(jié)：氣胸護理的“三個心”總結(jié)：氣胸護理的“三個心”查房到這里，我想起小吳出院時說的話：“一開始以為氣胸就是‘扎一針放氣’，沒想到要這么多‘講究’?！边@讓我更深刻地體會到：氣胸護理不是“技術(shù)操作”的堆砌，而是“專業(yè)+溫度”的融合。第一是“細(xì)心”：從呼吸頻率的0.5次波動，到患者眼神中的一絲焦慮，都需要我們敏銳捕捉——細(xì)