2025年醫(yī)保知識競賽題及答案選擇題1.以下哪種藥品一般不屬于醫(yī)保報銷范圍？（）A.國家基本藥物目錄內(nèi)的藥品B.保健品C.治療重大疾病的特效藥D.符合醫(yī)保規(guī)定的常用藥品答案：B。醫(yī)保主要報銷用于治療疾病的藥品，保健品通常不具備治療疾病的特定功效，不在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)。國家基本藥物目錄內(nèi)藥品、治療重大疾病的特效藥以及符合醫(yī)保規(guī)定的常用藥品，在滿足一定條件下是可以報銷的。2.2025年職工醫(yī)保個人賬戶可以用于支付以下哪些費用？（）A.本人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用B.配偶、父母、子女在定點藥店購買生活用品的費用C.本人購買商業(yè)保險的費用D.以上都可以答案：A。職工醫(yī)保個人賬戶可以用于支付本人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用。配偶、父母、子女在定點藥店只能購買符合醫(yī)保規(guī)定的藥品等醫(yī)療相關產(chǎn)品，不能用于購買生活用品；個人賬戶也不能用于購買商業(yè)保險。3.參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算，需要先辦理以下哪個手續(xù)？（）A.異地就醫(yī)備案B.轉(zhuǎn)院證明C.購買商業(yè)保險D.繳納額外費用答案：A。參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算，首先需要辦理異地就醫(yī)備案。轉(zhuǎn)院證明并非所有異地就醫(yī)都需要；購買商業(yè)保險與醫(yī)保異地直接結(jié)算無直接關聯(lián)；也不需要繳納額外費用來辦理直接結(jié)算。4.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保繳費時間一般是（）。A.每年的1月1日至12月31日隨時可參保B.每年的9月至次年2月C.每年的3月至6月D.只在年初可以參保答案：B。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保繳費時間通常是每年的9月至次年2月，在此期間完成繳費，可享受次年的醫(yī)保待遇。5.醫(yī)保統(tǒng)籌基金主要用于支付（）。A.門診小額費用B.符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用和部分門診大病費用C.藥店購藥費用D.體檢費用答案：B。醫(yī)保統(tǒng)籌基金主要用于支付符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用和部分門診大病費用。門診小額費用一般先由個人賬戶支付；藥店購藥通常使用個人賬戶；體檢費用大多不在醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)。6.以下關于醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的說法，正確的是（）。A.只有公立醫(yī)療機構(gòu)才能成為醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)B.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)可以隨意更改收費標準C.參保人員必須在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)才能享受醫(yī)保報銷待遇D.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)不需要接受醫(yī)保部門的監(jiān)管答案：C。參保人員通常需要在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)才能享受醫(yī)保報銷待遇。私立醫(yī)療機構(gòu)符合條件也可以成為醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)；醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)必須嚴格執(zhí)行物價部門規(guī)定的收費標準，不能隨意更改；醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)要接受醫(yī)保部門的嚴格監(jiān)管。7.2025年，某參保人員在一級醫(yī)療機構(gòu)住院，起付標準為（）。A.0元B.200元C.500元D.1000元答案：B。一般情況下，2025年參保人員在一級醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準為200元。不同等級醫(yī)療機構(gòu)起付標準不同，一級醫(yī)療機構(gòu)起付標準相對較低。8.醫(yī)保報銷的“三個目錄”不包括（）。A.藥品目錄B.診療項目目錄C.醫(yī)療服務設施目錄D.醫(yī)療器械目錄答案：D。醫(yī)保報銷的“三個目錄”包括藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施目錄，不包括醫(yī)療器械目錄。9.參保人員在醫(yī)保年度內(nèi)多次住院，起付標準（）。A.每次都要重新計算B.只計算第一次住院的起付標準C.第二次及以后住院起付標準減半D.第二次及以后住院不再計算起付標準答案：C。參保人員在醫(yī)保年度內(nèi)多次住院，第二次及以后住院起付標準減半。這樣的政策是為了減輕參保人員多次住院的費用負擔。10.以下哪種情況醫(yī)保不予報銷？（）A.在工作時間因工作原因受傷B.交通事故中應由第三方承擔的醫(yī)療費用C.因疾病在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療D.符合規(guī)定的門診慢性病治療費用答案：B。交通事故中應由第三方承擔的醫(yī)療費用，醫(yī)保不予報銷，應向第三方責任人索賠。在工作時間因工作原因受傷一般通過工傷保險報銷；因疾病在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療和符合規(guī)定的門診慢性病治療費用，在滿足條件下醫(yī)?？梢詧箐N。判斷題1.醫(yī)保個人賬戶里的錢可以隨意取出使用。（）答案：錯誤。醫(yī)保個人賬戶里的錢主要用于支付醫(yī)療相關費用，一般不可以隨意取出使用，有嚴格的使用范圍規(guī)定。2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的報銷政策完全相同。（）答案：錯誤。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保在參保對象、繳費標準、報銷比例、報銷范圍等方面都存在差異，報銷政策并不完全相同。3.參保人員可以自行選擇任何一家醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)并享受醫(yī)保報銷。（）答案：錯誤。參保人員需要在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)才能享受醫(yī)保報銷待遇，非定點醫(yī)療機構(gòu)一般不能報銷。4.醫(yī)保報銷比例是固定不變的。（）答案：錯誤。醫(yī)保報銷比例會根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)等級、費用段、參保類型等因素有所不同，并不是固定不變的。5.異地就醫(yī)未辦理備案也能直接結(jié)算醫(yī)保費用。（）答案：錯誤。異地就醫(yī)未辦理備案，一般不能直接結(jié)算醫(yī)保費用，即使部分地區(qū)有一定政策，但報銷比例等也會受到影響。6.只要參加了醫(yī)保，所有的醫(yī)療費用都能報銷。（）答案：錯誤。醫(yī)保有報銷范圍和報銷條件的限制，如不在“三個目錄”內(nèi)的費用、應由第三方承擔的費用等醫(yī)保不予報銷。7.職工醫(yī)保繳費達到一定年限后，退休后可以不再繳納醫(yī)保費用并享受醫(yī)保待遇。（）答案：正確。職工醫(yī)保繳費達到當?shù)匾?guī)定的年限后，退休后可以不再繳納醫(yī)保費用，繼續(xù)享受醫(yī)保待遇。8.醫(yī)保電子憑證和實體醫(yī)?？ǖ墓δ苁且粯拥?。（）答案：正確。醫(yī)保電子憑證和實體醫(yī)?？ǘ季哂嗅t(yī)保身份識別、就醫(yī)結(jié)算等功能，只是形式不同。9.參保人員在醫(yī)保定點藥店購買藥品都可以使用醫(yī)保個人賬戶支付。（）答案：錯誤。在醫(yī)保定點藥店購買符合醫(yī)保規(guī)定的藥品等醫(yī)療相關產(chǎn)品才可以使用醫(yī)保個人賬戶支付，購買生活用品等非醫(yī)療用品不能使用。10.醫(yī)保政策不會隨著時間和社會情況的變化而調(diào)整。（）答案：錯誤。醫(yī)保政策會根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療技術進步、基金收支情況等因素進行適時調(diào)整。簡答題1.簡述醫(yī)?！叭齻€目錄”的作用。答案：醫(yī)?！叭齻€目錄”包括藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施目錄。藥品目錄規(guī)定了醫(yī)?？梢詧箐N的藥品范圍，明確哪些藥品能夠在醫(yī)保報銷中使用，保障參保人員合理用藥需求，同時也規(guī)范了醫(yī)?；饘λ幤焚M用的支出。診療項目目錄確定了醫(yī)?？蓤箐N的醫(yī)療技術勞務項目和醫(yī)用材料范圍，使得參保人員在接受醫(yī)療服務時，清楚哪些診療項目能得到醫(yī)保支持，引導醫(yī)療機構(gòu)合理開展診療服務。醫(yī)療服務設施目錄界定了醫(yī)保支付的醫(yī)療服務設施費用范圍，主要涉及住院床位費及門（急）診留觀床位費等，確保醫(yī)?；鸷侠碛糜诒匾尼t(yī)療服務設施支出，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，保障參保人員在就醫(yī)過程中的基本權(quán)益。2.參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算的流程是什么？答案：首先，參保人員需要在參保地醫(yī)保部門辦理異地就醫(yī)備案，可以通過線上渠道如醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)官網(wǎng)、手機APP等，也可以線下到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口辦理。備案時需提供相關信息，如就醫(yī)地、就醫(yī)原因等。辦理備案成功后，參保人員持醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w醫(yī)?？ㄇ巴歪t(yī)地的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。在就醫(yī)過程中，使用醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w醫(yī)?？ㄟM行掛號、就診、檢查、治療、結(jié)算等操作。就醫(yī)結(jié)束結(jié)算費用時，系統(tǒng)會自動按照參保地的醫(yī)保政策進行報銷結(jié)算，參保人員只需支付個人負擔部分的費用。3.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保有哪些區(qū)別？答案：參保對象方面，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保主要面向未參加職工醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民，包括老年人、兒童、學生等；職工醫(yī)保則針對在職職工和退休人員。繳費標準上，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按年繳費，繳費金額相對較低；職工醫(yī)保由用人單位和職工共同按月繳納，繳費基數(shù)與工資掛鉤，繳費金額相對較高。保障待遇方面，一般職工醫(yī)保的報銷比例和報銷限額較高，保障水平相對較好；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷比例和限額相對較低。個人賬戶方面，職工醫(yī)保有個人賬戶，可用于支付門診費用和定點藥店購藥等；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大多沒有個人賬戶（部分地區(qū)有小額門診統(tǒng)籌）。此外，職工醫(yī)保繳費達到一定年限后，退休后可不再繳費享受醫(yī)保待遇；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保需要終身按年繳費才能享受待遇。4.如何查詢醫(yī)保個人賬戶余額和消費記錄？答案：可以通過以下幾種方式查詢。線上渠道方面，可登錄當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的官方網(wǎng)站，在網(wǎng)站上找到醫(yī)保查詢?nèi)肟?，按提示輸入個人信息如身份證號、密碼等進行查詢。也可以使用醫(yī)保部門官方推出的手機APP，在APP上綁定個人醫(yī)保信息后，即可查詢個人賬戶余額和消費記錄。還能通過微信、支付寶等第三方平臺，搜索當?shù)氐尼t(yī)保服務小程序，完成身份認證后進行查詢。線下渠道方面，參保人員可以前往當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的服務窗口，向工作人員提供個人身份信息，請求查詢個人賬戶余額和消費記錄。此外，部分定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店的自助終端設備也支持查詢醫(yī)保個人賬戶信息。5.醫(yī)保欺詐行為有哪些表現(xiàn)形式，會受到什么處罰？答案：醫(yī)保欺詐行為的表現(xiàn)形式有很多。醫(yī)療機構(gòu)方面，存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務、偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)?；?；分解住院、掛床住院；串換藥品、耗材、物品、診療項目等手段套取醫(yī)?；鸬刃袨?。參保人員方面，存在冒用他人醫(yī)保身份就醫(yī)、惡意掛失補辦醫(yī)保卡套取現(xiàn)金、倒賣醫(yī)保報銷的藥品等行為。對于醫(yī)保欺詐行為，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等相關法律法規(guī)，醫(yī)療機構(gòu)會被責令退回騙取的醫(yī)?；?，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；情節(jié)嚴重的，吊銷執(zhí)業(yè)資格。參保人員騙取醫(yī)?；鸬?，責令退回，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。案例分析題案例：張先生是一名職工醫(yī)保參保人員，在2025年5月因突發(fā)疾病在當?shù)厝壖椎柔t(yī)院住院治療，住院總費用為30000元，其中符合醫(yī)保報銷范圍的費用為25000元。該地區(qū)職工醫(yī)保在三級甲等醫(yī)院的起付標準為800元，報銷比例為80%。問題：1.請計算張先生此次住院需要自付的費用是多少？2.若張先生同時患有門診慢性病，其門診慢性病費用醫(yī)保是如何報銷的？答案：1.首先計算可報銷金額，需要先扣除起付標準?？蓤箐N金額為（25000-800）×80%=19360元。那么張先生自付費用為住院總費用30000元減去符合報銷范圍的費用中報銷的19360元，再加上起付標準800元以及不符合報銷范圍的5000元（30000-25000），即30000-19360+800+5000=164