常見急診心律失常的緊急處理

概要解讀急診心律失常---問題的提出

復(fù)雜、難辨、費時、頑固、多變、緊急、風險心律失常緊急處理是臨床各科都會遇到的問題，急診科更是首當其沖由于某些心律失常病情的緊迫性，不得不進行緊急搶救目前各級醫(yī)院在心律失常的緊急救治中，都有不同程度的不標準，不正規(guī)現(xiàn)象。不同醫(yī)生之間差距甚大治療不到位和過度治療的現(xiàn)象比較普遍有關(guān)心律失常緊急處理的指南有關(guān)心律失常緊急處理的指南就心律失常緊急處理

貫徹指南存在的困惑國際指南與我國臨床實踐有一定距離不完全適合我國臨床實踐中存在的問題。更多的是應(yīng)該做什么，很少介紹不應(yīng)該做什么實用性較差，非心血管?？坪突鶎俞t(yī)生使用不方便?心律失常緊急處理專家共識?的指導(dǎo)思想

以最新指南，循證醫(yī)學(xué)和我國的資料為理論根底，以基層醫(yī)務(wù)人員為主要對象，介紹急診心律失常處理的最新理念，提供實用的處理指導(dǎo)。定位為科學(xué)應(yīng)用性共識。編寫組織?共識?起草過程目錄心律失常緊急處理的總體原那么首先識別和糾正血液動力學(xué)障礙〔意識，脈搏，血壓，心衰，胸痛〕其次糾正與處理根底疾病和誘因〔心肌缺血、心衰、電解質(zhì)、酸堿、藥物〕衡量獲益與風險兼顧治療與預(yù)防心律失常本身的處理心律失常緊急處理原那么

一識別和糾正血液動力學(xué)障礙異位心動過速電復(fù)律不穩(wěn)定穩(wěn)定是否是否是否QRS波是否規(guī)整QRS波是否規(guī)整評估患者血液動力學(xué)狀況：有否低血壓進行性缺血性胸痛急性心力衰減或心力衰減加重神志改變休克癥狀及體征異位心動過速處理流程圖室性心動過速室上性心動過速伴束支阻滯室上性心動過速伴旁路前傳診斷不清的寬QRS心動過速心房顫動伴束支阻滯預(yù)激伴心房顫動多形室性心動過速心房顫動室上性心動過速房性心動過速心房撲動QRS寬度≥0.12秒？常見急診心律失常的緊急處理竇性心動過速竇性心動過速可以超過150次/分，甚至達200次/分，無法識別P波，易被誤為室上速有逐漸加快和減慢的特征一般有原因或誘因，如心衰，發(fā)熱等假設(shè)原因未除，一般不可強行減慢心率強行減慢心率可帶來不利后果控制竇速建議使用對根底疾病以及竇速均有作用的藥物，如心肌缺血時使用β-阻滯劑等。不推薦使用與原發(fā)疾病救治完全無關(guān)的減慢心率的藥物。1.竇性心動過速竇性心動過速可以超過150次/分在很快的竇性心動過速時，心電圖的P波可以看不清楚，與室上速易混淆其特點是開始逐漸加快，好轉(zhuǎn)時逐漸減慢，減慢后顯現(xiàn)P波可明確竇性心動過速的原因任何原因造成的交感神經(jīng)興奮性增加都可產(chǎn)生竇性心動過速疾病狀態(tài)下，竇性心動過速一般都有原因：——發(fā)熱——心衰——缺血——血容量缺乏——休克——甲亢——……不適當竇性心動過速極少見竇性心動過速的處理在病因和誘因沒有去除前，不可試圖過度降低心率，如降到所謂“正常范圍〞強行減低竇性心動過速，或過度使用降低心率的藥物，可帶來不利后果：——出現(xiàn)嚴重血流動力學(xué)障礙——出現(xiàn)藥物的嚴重副作用〔如嚴重竇緩，傳導(dǎo)阻滯等〕控制竇速建議使用對根底疾病以及竇速均有作用的藥物，如心肌缺血時使用β-阻滯劑等。不推薦使用與原發(fā)疾病救治完全無關(guān)的減慢心率的藥物。2.心房顫抖和心房撲動

房顫的分類初發(fā)性〔Primary〕:初次發(fā)作陣發(fā)性〔Paroxysmal〕:持續(xù)一般小于48h，亦有持續(xù)到7天或以上者,能自動轉(zhuǎn)回竇性心律持續(xù)性(Persistent):不能自動轉(zhuǎn)回竇律，但經(jīng)過藥物或其他方法治療后可能轉(zhuǎn)回竇律持久性(long-standingpersistent):房顫持續(xù)超過1年，難以轉(zhuǎn)回竇律，但準備導(dǎo)管消融永久性〔permanent〕：超過1年，難以轉(zhuǎn)復(fù)上述任何一種出現(xiàn)病癥急性加重，稱為急性心房顫抖或心房顫抖急性加重期心房顫抖的急診處理原那么急診處理的目的：1.防止血栓-栓塞事件2.迅速改善心臟的功能3.改善患者的病癥

根據(jù)病癥確定房顫治療策略：1.考慮恢復(fù)患者的竇性節(jié)律〔對于病癥比較嚴重的患者〕2.緊急控制患者的心室率〔對于大多數(shù)患者〕急性心房顫抖的血栓栓塞預(yù)防心房顫動的心臟復(fù)律心房顫動發(fā)作<48小時常規(guī)抗凝或食管超聲心臟復(fù)律竇性節(jié)律心房顫動危險因素心臟復(fù)律竇性節(jié)律心房顫動危險因素停用抗凝藥物長期抗凝藥物抗凝治療3周抗凝治療4周a考慮是否需長期抗凝b肝素低分子量肝素食管超聲策略左心耳無血栓左心耳有血栓左心耳血栓仍存在，首選室律控制抗凝治療3周如無栓塞危險因素，在心臟復(fù)律后繼續(xù)抗凝4周如存在栓塞危險因素或醫(yī)有血栓存在，建議長期抗凝近期出現(xiàn)的心房顫動常規(guī)抗凝路徑食管超聲策略是否是是否否肝素低分子量肝素室率控制房顫轉(zhuǎn)復(fù)預(yù)激伴房顫/房撲3.室性期前收縮4.非持續(xù)性室性心動過速室早，非持續(xù)室速的處理首先，仍然是問：——是否合并血流動力學(xué)障礙?——是否合并器質(zhì)性心臟病?——是否合并心肌缺血或心衰?——有無誘因：低血鉀，低氧等?方法：病史，體檢，必要的檢查〔化驗，胸片，床旁超聲……〕室早，非持續(xù)室速的處理室早的處理——適可而止使用抗心律失常藥的目標并非使室性期前收縮完全消失，只要血流動力學(xué)變?yōu)榭梢阅褪?，或早搏情況改善即到達目的。在糾正了根底疾病和誘因后，及時減量直至停用不伴有器質(zhì)性心臟病的室早，預(yù)后一般良好，不支持常規(guī)抗心律失常藥物治療，更不應(yīng)靜脈應(yīng)用抗心律失常藥5.寬QRS波心動過速血流動力學(xué)穩(wěn)定規(guī)整寬QRS心動過速持續(xù)單形室性心動過速室上速伴差傳〔見室上速〕室上速伴預(yù)激旁路前傳〔見室上速〕血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速在急診情況下的診斷:——病史：能否提供既往發(fā)作情況，是否與此次相同。以往的診斷考慮——12導(dǎo)聯(lián)心電圖和/或食管心電圖：主要是尋找室房別離的證據(jù)——不要求作出十分精確的診斷。如果有困難，那么以“寬QRS心動過速〞診斷即可心電圖和食管心電圖

室房別離血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速假設(shè)從病史或其他檢查方法能明確為室上性心動過速，按室上速處理假設(shè)明確為室速，或無法確定〔寬QRS心動過速〕，按持續(xù)單形室速處理血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形室性心動過速

處理步驟有病癥的持續(xù)單形室性心動過速，可以首先考慮同步電復(fù)律與房顫電復(fù)律程序相同，需要使用鎮(zhèn)靜劑電量可以從100J開始，無效逐漸加量，有些可能需要使用最大電量〔雙相波200J〕血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形室性心動過速

處理步驟6.加速性室性自主心律治療加速性室性自主心律發(fā)作短暫，極少開展成室顫，血液動力學(xué)穩(wěn)定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治療。如心室率超過100次/分，且伴有血液動力學(xué)障礙時可按照室性心動過速處理，要同時治療根底疾病。7.多形性室速一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長——伴QT延長者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速〔TdP〕——不伴有QT延長者為多形性室速二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理

多形性室性心動過速處理流程先天性獲得性多形性室性心動過速Q(mào)T間期延長(尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速)QT間期正常多形性室性心動過速b受體阻滯劑利多卡因植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器去除誘因硫酸鎂補鉀植入臨時起搏器去除誘因糾正病因胺碘酮利多卡因b受體阻滯劑Tdp持續(xù)發(fā)作發(fā)生獲得性長QT的危險因素

老年女性心臟疾病電解質(zhì)紊亂〔尤其是低血鉀和低血鎂〕肝腎功能異常心動過緩或伴長間歇的心律失常使用了一種以上的QT間期延長藥遺傳易感性：既可能是遺傳性長QT〔少數(shù)〕,也可能是功能性的基因多態(tài)性所致獲得性長QT的危險因素：疾病心臟病：心肌缺血，心肌梗死，心肌炎，心衰心室周期延長：完全心臟阻滯，嚴重心動過緩性心律失常，突然發(fā)生長間歇電解質(zhì)紊亂〔低鉀血癥,低鎂血癥,低鈣血癥〕，其他疾病顱高壓〔腦卒中，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷〕可卡因或有機磷化合物中毒酗酒甲狀腺功能低下液體蛋白飲食感染性疾病和腫瘤等可延長QT的藥物可延長QT的藥物長QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理多形性室速的特點一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话愣加姓T因，如缺血，缺氧，急性心衰等沒有QT延長，沒有短——長——短特征患者多存在竇速往往是一個早搏后直接誘發(fā)多形性室速多形性室速Q(mào)T=400ms多形性室速8.心室顫抖/無脈搏的室速室顫/無脈搏的室速9.緩慢性心律失常心動過緩的分類和評價：需要急性處理緩慢心律失常較心動過速少見。主要常見的可影響血流動力學(xué)的者有嚴重的竇性心動過緩，竇性停搏，竇房阻滯，快慢綜合征，II度及III度房室阻滯等。竇性心動過緩心率：52次/分竇性停搏突然停博：可以產(chǎn)生2秒以上的間歇，嚴重時可以到達10秒停搏2.9秒房室傳導(dǎo)阻滯I度II度III度心動過緩：病因和誘因合并器質(zhì)性心臟病。如急性下壁心肌梗死合并竇緩，房室阻滯內(nèi)環(huán)境紊亂：酸中毒，高血鉀致心動過緩醫(yī)源性心動過緩：某些藥物：地高辛、抗心律失常藥等，特別是聯(lián)合應(yīng)用原發(fā)傳導(dǎo)系統(tǒng)病變：比較常見緩慢性心律失常：評價首先要評價