MktLBS20211

CRRT治療的模式、時(shí)機(jī)與劑量MktLBS20212

血液凈化的模式MktLBS20213

TextTextTextIHD間斷血透SLED長(zhǎng)時(shí)低效透析PD腹膜透析HP血液灌流PE血漿置換Hybrid雜合式CRRT連續(xù)性腎臟替代治療AcuteRenalFailureinCriticallyIllPatients.JAMA2005;294:813-818.接受腎臟替代治療的危重AKI患者起始的血液凈化模式：連續(xù)性腎臟替代治療〔ContinuousRenalReplacementTherapy,CRRT〕間斷血液透析〔IntermittentHemodialysis,IHD〕腹透〔PeritonealDialysis,PD〕及長(zhǎng)時(shí)低效透析〔SustainedLowEfficiencyDialysis,SLED〕80.0%16.9%3.2%血液凈化是治療AKI的重要方式MktLBS20214

CRRT血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定炎癥介質(zhì)的去除水電解質(zhì)的精確控制營(yíng)養(yǎng)支持的保證價(jià)格昂貴出血傾向血液及營(yíng)養(yǎng)喪失對(duì)診斷及總體治療的影響操作較繁瑣IHD價(jià)格廉價(jià)出血風(fēng)險(xiǎn)小快速糾正電解質(zhì)紊亂對(duì)總體治療影響小操作簡(jiǎn)單血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定不能有效去除炎癥介質(zhì)不能精確控制水電解質(zhì)平衡營(yíng)養(yǎng)支持不充分血液凈化模式選擇MktLBS20215

CRRT的臨床適應(yīng)證急性壞死性胰腺炎合并ARF：非梗阻性少尿〔尿量<200ml/12h〕或無(wú)尿嚴(yán)重代謝性酸中毒〔pH<7.1〕氮血癥〔尿素>30mmol/l〕高分解代謝狀態(tài)臨床顯著的器官水腫高鉀血癥〔K>6.5mmol/l〕MktLBS20216

分子量“小分子〞“中分子〞“大分子〞溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理擴(kuò)散/彌散作用Diffusion對(duì)流作用Convection吸附作用Adsorption液體轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理超濾作用UltrafiltrationMktLBS20218

彌散作用紅細(xì)胞RedBloodcell碳酸氫鹽Bicarbonate肌肝Créatinine氯Chlorure鉀Potassium尿素UreaBloodMembraneFiltrateAssociatedwith?

Dialysate

?溶質(zhì)移動(dòng)-從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/移動(dòng)到較低濃度區(qū)域MktLBS20219

UreaKCrH2OPO4MEDIATORS介質(zhì)BLOOD血Dialysate透析液血液透析彌散去除Haemodialysis-diffusiveclearance晶體滲透壓改變MktLBS202110

血透是通過(guò)彌散原理去除毒素

當(dāng)增加血流速或透析液流速時(shí)，細(xì)小的溶質(zhì)(低分子量)的擴(kuò)散置換能力便會(huì)增強(qiáng)，但對(duì)較大的溶質(zhì)(較高分子量)來(lái)說(shuō)，提高流速卻沒(méi)有太大幫助。大型溶質(zhì)的置換主要取決于簿膜的特性。

MktLBS202111

影響彌散作用的因素

1.

血流速Q(mào)B2.透析液流速Q(mào)D3.血液與透析液之間的濃度梯度4.透析器特性MktLBS202112

對(duì)流作用RedBloodCellBicarbonateCreatinineChlorurePotassiumUreaPositivePressureBloodMembraneFiltrate溶質(zhì)隨水流移動(dòng),“溶劑拖移〞MktLBS202113

UreaKCrH2O

PO4MEDIATORS介質(zhì)UreaH2OKH2OCr.H2OPO4H2OUltrafiltrate超濾液BLOOD血Replace-ment補(bǔ)充液Replace-ment補(bǔ)充液血液濾過(guò)對(duì)流去除Haemofiltration-convectiveclearance晶體滲透壓不受影響MktLBS202114

Replacement(preorpostdilution)AccessReturnEffluentPRISMA血濾治療更接近人體生理彌散vs.對(duì)流MktLBS202115

影響對(duì)流作用的因素

增加某種溶質(zhì)的對(duì)流去除率有兩種方法:1.選擇一塊更易于溶質(zhì)通過(guò)的簿膜。2.增加超濾出來(lái)的容量。MktLBS202116

不同CRRT治療方式去除能力

流量(ml/h)Kβ2-M5002000(CVVH)3.19±0.5811.91±2.26(CVVHD)2.23±0.236.68±0.74不同CRRT方式對(duì)大分子溶質(zhì)的去除率(ml/min)MktLBS202117

透析方式比濾過(guò)方式去除小分子溶質(zhì)效果好，氮質(zhì)血癥重的患者多項(xiàng)選擇擇CVVHD模式。其對(duì)小分子溶質(zhì)去除率明顯增加。目前許多超濾系數(shù)大的濾器應(yīng)用于臨床，允許更大的置換液流量，CVVH同樣可以很好控制氮質(zhì)血癥，而且其去除大分子的優(yōu)勢(shì)，使其成為優(yōu)先選擇。CVVHDF基于透析液及置換液流量的理論推測(cè)值根本反映了不同CRRT模式中小分子溶質(zhì)的去除率，可為臨床選擇不同的治療模式，確定治療劑量提供幫助。不同CRRT治療方式去除能力

中華內(nèi)科雜志2001;3:183MktLBS202118

病例1：急性壞死性胰腺炎急性壞死性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺組織，以及胰蛋白酶進(jìn)入血管，作用于不同的細(xì)胞，釋放大量的血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致胰腺壞死炎癥反響，血管損傷，進(jìn)而導(dǎo)致心血管，肝、腎功能不全。治療上除常用的抗炎治療外，有人提出在胰腺毒性物質(zhì)未進(jìn)入血循環(huán)前采用CRRT。在胰腺毒性物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)后，也可以持續(xù)地減少血中的毒性物質(zhì)，改善敗血癥和炎癥反響過(guò)程，以減輕對(duì)機(jī)體組織器官的損害。去除肺間質(zhì)水腫，改善微循環(huán)和實(shí)質(zhì)細(xì)胞攝氧能力，改善組織的氧利用。調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡、排出多余水分、去除代謝產(chǎn)物。輸入腸外營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抗感染能力，到達(dá)正氮平衡。MktLBS202119

重癥胰腺炎CRRT目的減輕臨床危險(xiǎn)病癥〔高血鉀，高分解代謝狀態(tài)〕CVVHDF維持水、電酸堿平衡穩(wěn)定CVVHDF去除Cr、BUN、2-微球蛋白等中小分子CVVHDF降低體溫、降低代謝及氧耗減輕組織水腫穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，減少血管活性藥物用量CVVH去除炎癥介質(zhì)CVVHMktLBS202120

重癥胰腺炎CRRT實(shí)施開始階段：CVVHDF透析液：2000~3000ml、Hr置換液：1000~2000ml、Hr后稀釋視臨床情況更改：CVVH〔或CVVHDF〕置換液：45ml、kg、HrMktLBS202121

病例2：橫紋肌溶解肌肉纖維的分解有毒的細(xì)胞成分,肌紅蛋白釋放到循環(huán)中結(jié)果導(dǎo)致:低血容量血鉀過(guò)高代謝性酸中毒急性腎功能衰竭彌散性血管內(nèi)凝血DIC‘肌細(xì)胞“肌肉〞壞死’肌肉細(xì)胞溶解MktLBS202122

橫紋肌溶解:病理生理學(xué)釋放促凝血酶原激酶DIC把肌紅蛋白釋放到循環(huán)中摧毀腎臟急性腎衰竭增加嘌呤代謝

高尿酸血癥

代謝性酸中毒把細(xì)胞內(nèi)的鉀釋放到循環(huán)中高鉀血癥細(xì)胞內(nèi)的鈉濃度增加鈉損耗低血容量DIC*急性腎衰竭代謝性酸中毒血鉀過(guò)高血容量過(guò)低*DIC:DisseminatedIntravascularCoagulation彌散性血管內(nèi)凝血終于還會(huì)出現(xiàn):血磷酸鹽過(guò)多低血鈣癥MktLBS202123

橫紋肌溶解的CRRT治療目的控制高鉀血癥維持電解質(zhì)及酸堿平衡維持液體平衡通過(guò)CRRT去除肌紅蛋白〔17000D〕，減少對(duì)腎臟的進(jìn)一步損害MktLBS202124

橫紋肌溶解癥CRRT實(shí)施開始階段：CVVHDF透析液：2000~3000ml、Hr置換液：1000~2000ml、Hr后稀釋視臨床情況更改：CVVH〔或CVVHDF〕置換液：45ml、kg、HrMktLBS202125

CRRT在橫紋肌溶解時(shí)的作用維持液體、電解質(zhì)、酸/堿平衡防止對(duì)腎臟組織的進(jìn)一步損傷通過(guò)對(duì)流去除小分子到中分子溶質(zhì)-17,000道爾頓以內(nèi)案例:在3天的治療中可以看到濾出液中的顏色一天一天的變淡MktLBS202126

LPSIL-6PAFIL-1RaIL-1aIL-10TNF

sTNFRIIIL-8sTNFRIFactorDC3adesArgC5adesArgCRRT“CRRT也許是我們需要的魔盾，在沒(méi)有魔彈的情況下。”圖片腎心肝肺圖片臟器4四個(gè)MktLBS202127

AKI血液凈化的時(shí)機(jī)MktLBS202128

如何界定CRRT干預(yù)AKI的“早〞與“晚〞？Whichoneisthebest？BUN/CrRIFLE標(biāo)準(zhǔn)尿量ICU住院時(shí)間MktLBS202129

BUN、Cr能否界定CRRT的介入時(shí)機(jī)？無(wú)論是2002年質(zhì)量較高的RCT研究還是近期樣本量最大的前瞻性對(duì)照試驗(yàn)均顯示，使用BUN界定CRRT介入時(shí)機(jī)并不能改善AKI患者的生存率WhenShouldRenalReplacementTherapyforAKIBeInitiatedandDiscontinued?BloodPurif.2021;26:473–484.MktLBS202130

“肌酐正常范圍”A.J?rres,U.Frei;Internist2001,42:379-403腎小球?yàn)V過(guò)率vs血清肌酐含量MktLBS202131

尿量能否界定CRRT的介入時(shí)機(jī)？EarlygroupLategroupSouichi.HemodialysisInternational.2004;8:320--32586%14%MktLBS2021100去除率較高和病情嚴(yán)重程度評(píng)分較低的病人有更好的結(jié)局?！癙aganinietal,AJKD,1996,ClevelandClinicFoundation〞病人結(jié)局/存活率BUN<60mg/dl的病人有更高的存活率?！癎ettings,et.al.Outcomeinpost-traumaticARF,IntensiveCareMedicine〞MktLBS202133

治療時(shí)機(jī)對(duì)生存率的影響CVVH開始時(shí)，生存者的尿素氮〔BUN〕更低〔更低的BUN=更早的開始)無(wú)論治療劑量大小，早期治療均能提高生存率EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomeofARF-Ronco&Bellomostudy.Lancet.july00MktLBS202134

RIFLE標(biāo)準(zhǔn)

2002年在意大利維琴察的ADQI會(huì)議上制定2003年在圣地亞哥CRRT會(huì)議上提出目的：根據(jù)腎功能對(duì)病人進(jìn)行分期分期風(fēng)險(xiǎn)期損傷期衰竭期結(jié)局：腎功能喪失終末期腎病Bell,et.al.,Optimalfollow-upafterCRRTinARFpatientsstratifiedwithRIFLEcriteria.NephrolDialysisandTransplantation,2005MktLBS202135

RIFLE標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)期Risk損傷期Injury衰竭期Failure腎功能喪失Loss肌酐升高x1.5或GFR降低>25%UO<0.5ml/kg/hrx6小時(shí)肌酐升高

x2或GFR降低>50%UO<0.5ml/kg/hrx12小時(shí)肌酐升高x3或GFR降低>75%或血清肌酐

>4mg/dl并且急性升高

>0.5mg/dlUO<0.3ml/kg/hrx24小時(shí)或無(wú)尿x12小時(shí)持續(xù)性ARF=腎功能完全喪失>4周終末期腎病(>3個(gè)月)ESRD早期開始腎小球?yàn)V過(guò)率GFR準(zhǔn)那么尿輸出量準(zhǔn)那么MktLBS202136

R(I)I(II)F(III)肌酐增加x1.5或>0.3mg/dlUO<.3ml/kg/hx24

hror無(wú)尿x12hrsUO<.5ml/kg/hx12hrUO<.5ml/kg/hx6hr肌酐增加x2肌酐增加x3或肌酐

4mg/dl(急劇上升

0.5mg/dl)

必須在48小時(shí)內(nèi)到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)AKIN建議的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)修改MktLBS202137

RIFLE不同分級(jí)下CRRT療效

Bell,etal,NephrolDialTransplant2005MktLBS202138

合計(jì)衰竭損傷風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有急性腎損傷住院死亡率住院時(shí)間（天數(shù)）ICU住院時(shí)間（天數(shù)）達(dá)到最大RIFLE級(jí)別后住院時(shí)間（天數(shù)）腎臟替代治療連續(xù)性變量以中值〔四分位數(shù)間距〕表示，而分類變數(shù)那么以百分?jǐn)?shù)表示。LOS，住院時(shí)間；ICU，重癥監(jiān)護(hù)病房。*P=0.001在無(wú)急性腎損傷、RIFLE類風(fēng)險(xiǎn)、RIFLE類損傷及RIFLE類衰竭等四個(gè)子群之間在ADQI“RIFLE〞分級(jí)中的患者結(jié)局參數(shù)Hosteetal,CritCare2006;10(3)R73住院死亡率: 5.5% 8.8% 11.4% 26.3% 13.3%MktLBS202139

CRRT開始的時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)后的影響Gettingsetal.,IntensiveCareMed1999全部早期開始晚期開始P值住院時(shí)間(天)50.3(43.4)46.2(37.0)50.3(47.4)0.46CRRT時(shí)間(天)19.2(16.5)17.7(15.1)20.2(17.5)

0.45CRRT次數(shù)(天)18.8(16.3)17.6(15.2)19.6(17.1)0.55生存率(%)28.03920.30.04腎功能恢復(fù)(%)96.410091.60.25Gettings等人的研究展示了早期開始對(duì)預(yù)后的益處，研究人員就早期開始CRRT對(duì)住院時(shí)間(LOS)、CRRT時(shí)間、腎功能恢復(fù)和生存率的影響進(jìn)行了研究。雖然對(duì)大多數(shù)其他參數(shù)的影響并不顯著，但最重要的參數(shù)〔生存率〕卻例外。在早期開始組中，生存率明顯更高。MktLBS202140

急性腎衰竭ARF診斷與CRRT開始時(shí)機(jī)中國(guó)衛(wèi)生部血液凈化SOP2021年1月-第六章_連續(xù)性腎臟替代療法四、治療時(shí)機(jī)急性單純性腎損傷患者血清肌酐＞354μmol/L，或尿量＜0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24小時(shí)以上，或無(wú)尿達(dá)12小時(shí)；急性重癥腎損傷患者血清肌酐增至基線水平2～3倍，或尿量＜0.5ml/(kg.h),時(shí)間達(dá)12小時(shí)，即可行CRRT。對(duì)于膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應(yīng)及早開始CRRT治療。當(dāng)有以下情況時(shí)，立即給予治療：嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過(guò)多包括急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等。衛(wèi)生部血液凈化SOP2021ARF診斷方法內(nèi)容主要來(lái)源于國(guó)際急性透析質(zhì)量建議(ADQI)小組開發(fā)的一個(gè)臨床應(yīng)用指標(biāo)-RIFLE分期系統(tǒng)但要求明顯要低一些，即患者失去腎功能的風(fēng)險(xiǎn)高一些。MktLBS202141

RIFLE分期與CRRT介入時(shí)機(jī)Chih-ChungShiao.CriticalCare.2021,13:R17125%13%27%MktLBS202142

RIFLE分期與CRRT介入時(shí)機(jī)AretrospectivecohortstudyCRRT治療106例重癥AKI患者RIFLE分期:

R期

16例I期

22例F期

68例RIF25%36%60%Chih-ChungShiao.CriticalCare.2021,13:R171ICU90d死亡率MktLBS202143

使用RIFLE分期界定透析時(shí)機(jī)經(jīng)驗(yàn)CVVH治療急性重癥胰腺炎合并AKI療效分析

----回憶性分析2021-2021年收治107例患者60d死亡率R

IF

30%

33%

57%腎功能恢復(fù)情況

82%R

IF73%

43%腎臟替代治療時(shí)間

7d

12d

22dR

IFCRRT越早開始生存率越高M(jìn)ktLBS202144

AKI血液凈化的劑量MktLBS202145

CRRT治療AKI劑量之爭(zhēng)

治療劑量爭(zhēng)論在繼續(xù)Ronco2000Saudan2006Schiffl2002Tolwani2008

ATN2008RENAL2009劑量與預(yù)后正相關(guān)劑量與預(yù)后不相關(guān)RandomizedcontrolledtrialsMktLBS202146

劑量認(rèn)識(shí)的定義目前CRRT“劑量〞定義是：在CRRT連續(xù)24小時(shí)內(nèi)，單位時(shí)間單位體重的液體交換和去除量所有CRRT處方或廢液收集的液體總量，單位為：ml/kg/h超濾劑量“處方劑量〞和“達(dá)成劑量〞“達(dá)成劑量〞更符合臨床實(shí)際MktLBS202147

是背道而馳還是殊途同歸？Ronco2000LancetSaudan2006KidneyIntATN2008NEJMRENAL2009NEJMCRRT治療AKI劑量之爭(zhēng)治療模式CVVH預(yù)設(shè)劑量20/35/45ml/h/kg實(shí)際完成劑量>85%生存率41%/57%/58%治療模式CVVH/CVVHDF預(yù)設(shè)劑量25/43ml/h/kg實(shí)際完成劑量87%/83%生存率39%/59%治療模式CVVHDF預(yù)設(shè)劑量22/36ml/h/kg實(shí)際完成劑量95%/89%生存率

49%/52%治療模式CVVHDF預(yù)設(shè)劑量25/40ml/h/kg實(shí)際完成劑量88%/84%生存率

62%/63%MktLBS202148

治療劑量1ATN及RENAL研究缺陷

目前普遍認(rèn)為35ml/h/kg為治療標(biāo)準(zhǔn)劑量，而兩研究的大劑量組實(shí)際完成劑量均小于35ml/h/kg，距離大劑量甚遠(yuǎn)〔>50ml/h/kg)2治療模式ATN研究混雜了SLED及IHD模式；兩研究均采用CVVHDF作為治療模式，置換量?jī)H占50%，因此高劑量組與低劑量組的置換量差異并不明顯3預(yù)后因素兩研究低劑量組的生存率到達(dá)50%及60%，高于文獻(xiàn)報(bào)道水平〔40%〕，納入患者病情較輕可能是導(dǎo)致陰性結(jié)果原因之一。MktLBS202149

CRRT的劑量“什么劑量對(duì)于ARF病人是足夠的？〞Ronco,Bellomo,et.al..EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomeofARF.Lancet,2000共研究了492例病人除去67例病人隨機(jī)抽取425例病人取146人接受20ml/kg/hr的超濾取139人接受35ml/kg/hr的超濾取140人接受45ml/kg/hr的超濾

146人以＞85％處方的超濾完成了研究

139人以＞85％處方的超濾完成了研究

140人以＞85％處方的超濾完成了研究MktLBS202150

Ronco.Lancet2000;355:26–3041%57%58%Atleast35ml/kg/h!MktLBS202151

CVVH劑量–結(jié)局組別劑量(ml/kg/hr)存活率12041%23557%34558%Ronco,Bellomo,et.al..EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomeofARF.Lancet,2000MktLBS202152

試驗(yàn)組無(wú)膿毒癥(%)膿毒癥(%)p-值第1組55/126(44%)5/20(25%)0.90第2組76/122(62%)3/17(18%)0.001第3組74/125(59%)7/15(47%)0.256Ronco：膿毒血癥MktLBS202153

劑量依賴<20ml/kg/h劑量依賴>45ml/kg/h非劑量依賴>20ml/kg/h<45ml/kg/hMktLBS202154

我該怎樣設(shè)計(jì)劑量?25ml/kg/hr是研究里處方的最低劑量在研究設(shè)計(jì)里，有85%達(dá)成處方劑量〔15%劑量損失〕實(shí)際臨床實(shí)踐里極少能夠到達(dá)該研究的設(shè)計(jì)結(jié)果對(duì)于AKI里病人RRT有關(guān)適宜達(dá)成劑量的評(píng)論

FromRENALeditorialwrittenbyPalevsky,NEJM2021“實(shí)際上,AKI治療的實(shí)際達(dá)成劑量通常沒(méi)有考量，顯示出對(duì)質(zhì)量保證工具以及對(duì)AKI病人進(jìn)行腎替代治療效果改善的常規(guī)的應(yīng)用需要.該工具的應(yīng)用可以讓我們保證為病人提供–至少如同在該2研究里低劑量組的足夠治療劑量.〞4MktLBS202155

在其它主要研究里實(shí)際達(dá)成了多少%的CRRT劑量?

PrincipalInvestigator處方劑量

(ml/kg/hr)達(dá)成率Ronco5

45,35,2095%Saudan6

42,2583%Tolwani735,2079%achieved>80%Palevsky235,2075%Bellomo1

40,2585%MktLBS202156

Claureetal,ClinJAmSocNephrol2021CRRT劑量的喪失原因MktLBS202157

重癥AKI患者腎替代治療推薦劑量

CRRT>25ml/kg/h〔處方劑量>30ml/kg/h，如采用前稀釋可適當(dāng)增加劑量約10%)目前研究尚存在的問(wèn)題：沒(méi)有對(duì)中大分子的去除效率進(jìn)行評(píng)價(jià)；沒(méi)有對(duì)容量去除進(jìn)行評(píng)價(jià)；沒(méi)有對(duì)酸堿電解質(zhì)平衡進(jìn)行評(píng)價(jià)；沒(méi)有個(gè)體化的分析患者的治療劑量；MktLBS202158