《老年上消化道出血急診診療專家共識(shí)（2024）》解讀匯報(bào)人：xxx目錄引言老年上消化道出血流行病學(xué)特點(diǎn)老年上消化道出血的病因分析老年上消化道出血的臨床表現(xiàn)老年上消化道出血的診斷方法目錄老年上消化道出血的治療策略老年上消化道出血的特殊問題及處理老年上消化道出血的預(yù)防措施結(jié)論01引言老年的上消化道出血上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范疇。上消化道出血概述老年人群由于身體機(jī)能下降，器官儲(chǔ)備功能降低，上消化道出血的發(fā)病率和死亡率均較高。及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和有效的治療對(duì)于改善老年上消化道出血患者的預(yù)后至關(guān)重要。老年上消化道出血老年上消化道出血共識(shí)《老年上消化道出血急診診療專家共識(shí)（2024）》的發(fā)布，結(jié)合了最新的臨床研究成果和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為老年上消化道出血的急診診療提供了規(guī)范和指導(dǎo)。診療共識(shí)發(fā)布文章對(duì)該共識(shí)進(jìn)行詳細(xì)解讀，涵蓋了老年上消化道出血的流行病學(xué)、病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療策略以及預(yù)防措施等方面，旨在幫助臨床醫(yī)務(wù)工作者更好地應(yīng)用該共識(shí)。共識(shí)解讀010202老年上消化道出血流行病學(xué)特點(diǎn)老年上消化道出血發(fā)病率01老齡化與發(fā)病率隨著人口老齡化的加劇，老年上消化道出血的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，老年人上消化道出血的發(fā)病率明顯高于中青年人群。02老年出血的原因老年人群上消化道出血的發(fā)病率較高，這可能與老年人胃黏膜屏障功能減弱、血管彈性降低、服用多種藥物等因素有關(guān)。老年上消化道出血死亡率老年上消化道出血患者的死亡率顯著高于非老年患者，這主要是由于老年人常合并多種基礎(chǔ)疾病，增加了治療的難度和死亡風(fēng)險(xiǎn)。老年出血高死亡老年人對(duì)出血的耐受性較差，容易發(fā)生失血性休克，加上多器官功能障礙綜合征（MODS）的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步影響了患者的預(yù)后。耐受差與易休克老年上消化道出血病因分布老年上消化道出血的病因與非老年患者有所不同，消化性潰瘍雖然是主要病因之一，但所占的比例相對(duì)較低。老年出血的原因老年人常服NSAIDs、抗血小板及抗凝藥，致上消化道出血增多。食管胃底靜脈曲張破裂出血、胃癌等病因也常見。藥物導(dǎo)致的出血03老年上消化道出血的病因分析消化性潰瘍是胃酸-胃蛋白酶消化與胃黏膜防御失衡所致。老年人胃黏膜血流量減少，黏液-碳酸氫鹽屏障功能減弱，易受胃酸侵蝕。幽門螺桿菌（Hp）感染仍是重要病因。發(fā)病機(jī)制老年消化性潰瘍癥狀不典型，疼痛規(guī)律不明顯，部分無腹痛，以出血為首發(fā)。愈合時(shí)間長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率高，對(duì)常用根除治療反應(yīng)較差，需個(gè)體化治療。與老年相關(guān)的特點(diǎn)0102老年消化性潰瘍藥物相關(guān)性出血01NSAIDsNSAIDs具抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱作用，但抑制COX減少前列腺素合成，削弱胃黏膜保護(hù)，致上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)高，老年人更敏感，長(zhǎng)期服用風(fēng)險(xiǎn)增加。02抗血小板藥物和抗凝藥物抗血小板與抗凝藥物廣泛用于心血管疾病的預(yù)防，但增加出血風(fēng)險(xiǎn)。老年人血管彈性差，凝血功能減退，服用后更易發(fā)生上消化道出血。食管胃底靜脈曲張破裂出血食管胃底靜脈曲張破裂出血主因肝硬化致門靜脈高壓，阻礙靜脈回流成曲張，壓力過高則破裂出血。老年人肝硬化多因病毒性肝炎或酒精性肝病。病因基礎(chǔ)食管胃底靜脈曲張破裂出血急、量大、病情重、死亡率高?；颊咄话l(fā)大量嘔血，伴黑便或便血。老年人心肺功能差，耐受性低，易休克、肝性腦病等。出血特點(diǎn)胃癌的病理特征與臨床表現(xiàn)胃癌是老年上消化道出血的重要病因之一。老年人胃癌的病理類型以腺癌為主，其生長(zhǎng)方式和生物學(xué)行為具有一定的特點(diǎn)。老年胃癌患者腫瘤多呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。病理特征老年胃癌癥狀不典型，早期無特異癥狀，進(jìn)展后出現(xiàn)上消化道出血、腹痛等。老年人對(duì)癥狀感知差，易延誤診斷。需提高警惕，早期篩查，以改善預(yù)后。臨床表現(xiàn)04老年上消化道出血的臨床表現(xiàn)嘔血和黑便嘔血與黑便是上消化道出血的顯著標(biāo)志。嘔血顏色受出血速度、量及胃酸作用影響，可呈鮮紅色至咖啡渣樣。黑便則因血紅蛋白鐵與腸道硫化物結(jié)合，形成柏油樣便。嘔血與黑便詳解出現(xiàn)嘔血與黑便癥狀，應(yīng)高度懷疑上消化道出血，立即就醫(yī)。這些癥狀可能是潰瘍、腫瘤、血管病變等嚴(yán)重疾病的征兆，需要及時(shí)診斷，針對(duì)病因進(jìn)行治療。消化道出血警示0102老年失血風(fēng)險(xiǎn)高老年人因心血管系統(tǒng)儲(chǔ)備功能下降，對(duì)失血的耐受性減弱。上消化道出血時(shí)，血容量迅速減少，易誘發(fā)失血性周圍循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為頭暈、乏力、心悸等癥狀。休克征象需警惕在嚴(yán)重情況下，患者可能進(jìn)入休克狀態(tài)，出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降等征象。這要求醫(yī)生迅速評(píng)估病情，采取緊急措施穩(wěn)定生命體征。失血性周圍循環(huán)衰竭貧血和血象變化急性上消化道出血后，患者常出現(xiàn)貧血，表現(xiàn)為紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度及血細(xì)胞比容下降。這反映了出血對(duì)血液成分的影響，需要及時(shí)采取措施糾正貧血。出血致貧血進(jìn)程骨髓造血代償反應(yīng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化出血后，骨髓造血功能增強(qiáng)，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)在24小時(shí)內(nèi)升高，以補(bǔ)償血液成分的損失。這一變化有助于評(píng)估出血的嚴(yán)重程度及預(yù)后，是臨床監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)。在出血的刺激下，白細(xì)胞計(jì)數(shù)也可能輕度升高，作為機(jī)體對(duì)出血的應(yīng)激反應(yīng)之一。這一變化有助于評(píng)估患者的整體健康狀況和免疫力，為臨床治療提供參考。部分老年上消化道出血患者在出血后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，體溫通常不超過38.5℃，并可持續(xù)3至5天。發(fā)熱的原因可能與出血后血液吸收、周圍循環(huán)衰竭有關(guān)。發(fā)熱與氮質(zhì)血癥出血后發(fā)熱機(jī)制上消化道出血后，蛋白質(zhì)在腸道內(nèi)分解吸收導(dǎo)致血尿素氮升高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。這一變化通常出現(xiàn)在出血后數(shù)小時(shí)，24至48小時(shí)達(dá)高峰，3至4天恢復(fù)正常。氮質(zhì)血癥與出血關(guān)聯(lián)若患者血尿素氮持續(xù)升高或下降后再次升高，可能提示繼續(xù)出血或再出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于上消化道出血患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血尿素氮變化，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處置潛在問題。氮質(zhì)血癥警示05老年上消化道出血的診斷方法病史采集與體格檢查病史采集了解家族史詢問病史詳細(xì)的病史采集對(duì)于老年上消化道出血的診斷至關(guān)重要，應(yīng)詢問患者的出血情況，包括嘔血和黑便的發(fā)生時(shí)間、次數(shù)、量、顏色等。我們要詢問患者既往有無消化性潰瘍、肝病、心血管疾病等病史，是否服用過NSAIDs、抗血小板藥物、抗凝藥物等。在采集病史時(shí)，還應(yīng)了解患者的家族史，詢問其家族中是否有消化系統(tǒng)疾病或其他相關(guān)疾病的病史記錄。體格檢查監(jiān)測(cè)生命體征全面的體格檢查可以發(fā)現(xiàn)一些與上消化道出血相關(guān)的體征，如觀察患者有無貧血、黃疸、淋巴結(jié)腫大等異常體征。生命體征的監(jiān)測(cè)對(duì)于評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度至關(guān)重要，應(yīng)密切觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等。腹部檢查腹部檢查應(yīng)注意有無壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜炎體征，以及肝脾大小、有無腹水等，確保病情得到準(zhǔn)確評(píng)估。實(shí)驗(yàn)室與內(nèi)鏡檢查實(shí)驗(yàn)室檢查通過血常規(guī)、凝血功能、肝功能、血尿素氮和肌酐以及幽門螺桿菌檢測(cè)等實(shí)驗(yàn)室檢查，可以全面了解患者的身體狀況。血常規(guī)檢查凝血功能檢查血常規(guī)檢查可以了解患者的貧血程度和血細(xì)胞比容，動(dòng)態(tài)觀察血常規(guī)的變化有助于判斷出血的嚴(yán)重程度和是否繼續(xù)出血。凝血功能檢查可以評(píng)估患者的凝血狀態(tài)，對(duì)于服用抗血小板藥物和抗凝藥物的患者尤為重要，以確?；颊叩哪δ苷?。123實(shí)驗(yàn)室與內(nèi)鏡檢查肝功能檢查內(nèi)鏡檢查胃鏡檢查膠囊內(nèi)鏡檢查肝功能檢查可以了解患者的肝臟功能狀態(tài)，對(duì)于懷疑食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者，應(yīng)重點(diǎn)檢查血清白蛋白等指標(biāo)。內(nèi)鏡檢查是診斷上消化道出血的重要手段，通過直接觀察病灶情況，可以明確出血的部位和病因，為治療提供有力依據(jù)。胃鏡檢查是診斷老年上消化道出血病因的首選方法，它可以直接觀察食管、胃和十二指腸的黏膜病變情況，明確出血部位。膠囊內(nèi)鏡檢查主要用于診斷不明原因的小腸出血，對(duì)于無法耐受胃鏡檢查的老年患者，可作為一種補(bǔ)充檢查方法。影像學(xué)檢查方法X線鋇餐檢查對(duì)于診斷食管和胃的病變有一定的幫助，但對(duì)于急性上消化道出血的診斷價(jià)值有限，在出血停止后可進(jìn)行檢查。X線鋇餐檢查CT檢查可以幫助發(fā)現(xiàn)一些引起上消化道出血的病因，如胃癌、肝癌、胰腺疾病等，對(duì)于懷疑有腹部占位性病變的患者可進(jìn)行CT檢查。CT檢查06老年上消化道出血的治療策略老年上消化道出血患者需絕對(duì)臥床休息，保持安靜，避免情緒激動(dòng)與緊張，同時(shí)頭偏向一側(cè)，防止嘔血時(shí)發(fā)生窒息。一般與藥物治療臥床休息密切監(jiān)測(cè)患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量等生命體征，以及神志、面色等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的變化。監(jiān)測(cè)生命體征在出血期間，患者應(yīng)禁食，以減少胃酸分泌和胃腸蠕動(dòng)，避免加重出血。待出血停止后，可逐漸恢復(fù)飲食，從流食、半流食開始。禁食一般與藥物治療補(bǔ)充血容量生長(zhǎng)抑素及其類似物抑酸藥物對(duì)于失血性休克的患者，應(yīng)立即建立靜脈通道，快速補(bǔ)充血容量。對(duì)于嚴(yán)重貧血或失血量較大的患者，應(yīng)及時(shí)輸血。抑酸藥物可以提高胃內(nèi)pH值，促進(jìn)血小板聚集和凝血塊的形成，從而達(dá)到止血的目的。常用的抑酸藥物包括PPI和H?RA。生長(zhǎng)抑素及其類似物可以減少內(nèi)臟血流量，降低門靜脈壓力，抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌，對(duì)于止血效果良好。一般與藥物治療01止血藥物止血藥物在老年上消化道出血的治療中可作為輔助治療措施。常用的止血藥物包括云南白藥、凝血酶等。但應(yīng)注意。02凝血功能障礙糾正藥對(duì)于因服用抗血小板藥物或抗凝藥物導(dǎo)致的上消化道出血，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，采取相應(yīng)的措施糾正凝血功能障礙。內(nèi)鏡與介入治療內(nèi)鏡下止血是治療老年上消化道出血的重要方法之一。常用方法包括注射、熱凝、機(jī)械止血。注射可促血管收縮。內(nèi)鏡下止血方法對(duì)于老年上消化道出血患者，應(yīng)盡早進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，一旦發(fā)現(xiàn)出血病灶，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇合適的內(nèi)鏡下止血方法。選擇性動(dòng)脈造影及栓塞治療是通過導(dǎo)管將栓塞劑注入出血的動(dòng)脈，阻斷血流，達(dá)到止血的目的。該方法尤其適用于。內(nèi)鏡治療時(shí)機(jī)與適應(yīng)證TIPS是治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的一種介入治療方法。它通過在肝內(nèi)建立一條門靜脈與肝靜脈之間的分流通道。TIPS治療原理與適應(yīng)證01020403選擇性動(dòng)脈造影及栓塞治療手術(shù)治療方法手術(shù)治療是治療老年上消化道出血的最后手段。對(duì)于經(jīng)藥物、內(nèi)鏡和介入治療無效的患者，或存在嚴(yán)重并發(fā)癥（如穿孔、梗阻等）的患者。手術(shù)治療手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇，如胃大部切除術(shù)、食管胃底靜脈曲張斷流術(shù)等。確保治療的有效性和安全性，為患者提供最佳治療方案。手術(shù)方式選擇07老年上消化道出血的特殊問題及處理老年上消化道出血患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，如心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等。在治療上消化道出血的同時(shí)，應(yīng)充分考慮這些基礎(chǔ)疾病的影響。綜合治療對(duì)于合并冠心病的患者，在補(bǔ)充血容量時(shí)應(yīng)注意避免過度輸液，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。對(duì)于合并糖尿病的患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖變化，調(diào)整降糖藥物的劑量。注意事項(xiàng)0102合并多種基礎(chǔ)疾病的處理服用抗血小板藥物和抗凝藥物的處理01藥物影響對(duì)于正在服用抗血小板藥物和抗凝藥物的老年上消化道出血患者，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，權(quán)衡繼續(xù)使用藥物的利弊。如果出血風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)暫時(shí)停用藥物。02血栓風(fēng)險(xiǎn)如果血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)較高，可在出血停止后，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下恢復(fù)使用藥物。同時(shí)，可考慮使用質(zhì)子泵抑制劑等藥物預(yù)防再次出血。老年患者的心理護(hù)理老年上消化道出血患者由于病情較重，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良情緒。這些不良情緒會(huì)影響患者的治療效果和康復(fù)。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年患者的心理護(hù)理。心理護(hù)理應(yīng)關(guān)心患者的生活和心理需求，向患者解釋病情和治療方案，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。從而緩解患者的不良情緒，促進(jìn)患者的治療效果和康復(fù)。增強(qiáng)信心08老年上消化道出血的預(yù)防措施積極治療基礎(chǔ)疾病患病老人需治療患有消化性潰瘍、肝硬化、胃癌等基礎(chǔ)疾病的老年患者，應(yīng)積極進(jìn)行治療，控制病情的發(fā)展，減少上消化道出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。潰瘍抗幽治療肝硬化降門脈壓對(duì)于消化性潰瘍患者，應(yīng)給予規(guī)范的抗?jié)冎委煟拈T螺桿菌，采取四聯(lián)療法，徹底消除感染，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于肝硬化患者，應(yīng)積極治療原發(fā)疾病，降低門靜脈壓力。采用藥物或手術(shù)措施，減輕肝臟損害，預(yù)防出血。123合理使用藥物老年人在使用NSAIDs、抗血小板藥物和抗凝藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，避免不必要的用藥。老人慎用藥若必須使用NSAIDs等藥物，應(yīng)同時(shí)使用質(zhì)子泵抑制劑等藥物預(yù)防上消化道出血。降低藥物副作用，保護(hù)胃黏膜。用藥防出血老年人在用藥過程中應(yīng)密切觀察藥物的不良反應(yīng)，如有異常應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。避免延誤治療，確保用藥安全。密切觀察反應(yīng)改善生活方式老年人應(yīng)保持良好的生活方式，如規(guī)律飲食、避免暴飲暴食、戒煙限酒等。飲食應(yīng)清淡易消化，避免食用辛辣、刺激性食物和粗糙食物，以免損傷胃黏膜。老人需良好習(xí)慣應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫力。選擇適合的運(yùn)動(dòng)方式，如散步、慢跑、太極拳等，避免過度勞累，保持健康的生活方式。鍛煉強(qiáng)體魄0102定期進(jìn)行體