醫(yī)院感染診斷及風(fēng)險評估

一、感染防控的發(fā)展過程-一提升文化自信

近代史上，通過以下六件事情說明醫(yī)院感染防控發(fā)展過程：1676

年，荷蘭學(xué)者觀察到微生物，但并未確定其在感染中的作用；18世

紀(jì)末，法國巴黎的一所1000張床位的醫(yī)院，用同一塊紗布為多名患

者清潔傷口，導(dǎo)致所有患者切口感染。由此可見，醫(yī)療用物可傳播醫(yī)

院感染。倫敦1所傳染病?？漆t(yī)院對收治的1080例斑疹傷寒患者給

予隔離處理，其中發(fā)生醫(yī)院感染27例，而69所綜合醫(yī)院收治272例

斑疹傷寒患者中，有71例發(fā)生醫(yī)院感染。由此可見，隔離可減少醫(yī)

院感染的發(fā)生。歐洲醫(yī)生對產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)褥熱的研究視為醫(yī)院感染的開

始，他們使用漂白粉溶液刷洗雙手，取得了明顯預(yù)防感染的效果:由

此可見，消毒措施可以預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。19世紀(jì)，有研究收集

11所大醫(yī)院2089例截肢患者，885例因感染死亡；394所私人醫(yī)院

2098例截肢患者，226例因感染而死亡。由此可見，醫(yī)院規(guī)模越大,

發(fā)生感染的機(jī)會越大。1867年，lister學(xué)者提出，外科手術(shù)中凡與

手術(shù)傷口接觸的器械與物品均必須是滅菌的，隨后，又有了外科橡膠

手套的發(fā)明與應(yīng)用。外科手術(shù)的無菌原則由此而確立。英國護(hù)士

FNightingle建議，由病房護(hù)士負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)測工作，護(hù)士負(fù)責(zé)記

錄死于醫(yī)院感染的病例并上報(bào)，后人稱其為“感染控制的護(hù)理先驅(qū)”。

通過以上六件事情可以看出，醫(yī)院感染防控始于歐美國家，而中國的

醫(yī)院感染防控始于東漢末年，始于華佗。

二、醫(yī)院感染易漏診、誤診說明診斷準(zhǔn)確性亟待提升

醫(yī)院感染主要包括兩大要素：①醫(yī)院感染強(qiáng)調(diào)的是獲得的場所,

而不是發(fā)病場所。②醫(yī)院感染監(jiān)測的主體為患者、醫(yī)護(hù)人員、檢驗(yàn)人

員及醫(yī)療廢物處理人員。因?yàn)榕阕o(hù)及探視者獲得的場所不確定，所以

不作為監(jiān)測主體，但屬于監(jiān)測范圍。醫(yī)院感染的發(fā)生是一個過程，每

一個醫(yī)院感染病例，均應(yīng)分析其病原微生物暴露原因、暴露途徑、潛

伏期及臨床表現(xiàn)。

(-)常見漏診

1.本次住院時存在感染，應(yīng)及時分析感染源，如直接與上次或前

次住院有關(guān)，無論感染是否發(fā)生在同一家醫(yī)院，均應(yīng)認(rèn)定為醫(yī)院感染。

2.臍部感染擴(kuò)散至胸膜以及肝膿腫擴(kuò)散至胸膜，此類遷徙性感染

一般不屬于醫(yī)院感染。但是，如果因手術(shù)或診療操作促使感染擴(kuò)散,

應(yīng)該屬于醫(yī)院感染。

3.在原有感染的基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染，如肺炎導(dǎo)致敗血

癥，應(yīng)屬于新的醫(yī)院感染。

(二)常見誤診

1.皮膚黏膜的開放性傷口，如檢出微生物特別是皮膚黏膜的常見

菌，而無臨床表現(xiàn)，只能視為“定植”，對于定植患者不能像常規(guī)感

染一樣啟用抗菌藥物，應(yīng)避免抗菌藥物的濫用和亂用。

2.慢性感染急性發(fā)作，如慢性闌尾炎在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作，不屬于

醫(yī)院感染。

3.遷移性病灶不屬于醫(yī)院感染：①嬰幼兒支氣管炎住院患者，治

療期間往往會向下發(fā)展為肺部感染。②肺炎擴(kuò)散至胸膜、肝膿腫擴(kuò)散

至胸膜。③敗血癥后在遠(yuǎn)離器官或組織形成病灶，如肝、腎、盆腔等

部位出現(xiàn)繼發(fā)膿腫。

三、科學(xué)應(yīng)用感染指標(biāo)提升感染早期識別能力

每一項(xiàng)醫(yī)院感染疾病的診斷包括：臨床診斷、病原學(xué)診斷、說明

三部分。一些檢驗(yàn)項(xiàng)目，包括白細(xì)胞總數(shù)與分類、血沉、C反應(yīng)蛋白

（CRP）、降鈣素原（PCT）對感染的判斷有一定的幫助，也可以作為

是否需要抗菌治療以及抗菌藥物治療后效果評價的一個重要指標(biāo)。

（一）C反應(yīng)蛋白（CRP）

CRP屬于一項(xiàng)敏感的炎癥標(biāo)志物，但不具有特異性。CRP不僅在

患者出現(xiàn)鏈球菌感染、化膿性感染、肺部感染及血流感染時會升高,

心血管疾病、風(fēng)濕性疾病、惡性腫瘤、糖尿病及嚴(yán)重創(chuàng)傷等患者CRP

也會升高。所以，CRP不具有特異性，但對感染診斷具有一定的意義。

感染時CPR升高的意義如下：

1.感染早期，5~8小時升高，24小時內(nèi)峰值為正常的的幾十倍到

幾百倍，2?5天達(dá)到峰值。

2.細(xì)菌感染時CRP升高明顯高于病毒感染，CRP水平增高的程度

與細(xì)菌感染嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。因此，在后期感染診斷時，不僅要看

CRP是否升高，還要參考CRP增高的倍數(shù)。

3.感染控制后，CRP可在24~48小時內(nèi)迅速下降，一周內(nèi)恢復(fù)正

常。CRP恢復(fù)正常水平，表明炎癥破壞過程已終止；從另一個角度來

看，CRP恢復(fù)正常水平可以為抗生素的應(yīng)用和評估療效提供參考c

（二）降鈣素原（PCT）

PCT可作為全身性細(xì)菌感染的生物標(biāo)志物，數(shù)值的大小可以作為

感染嚴(yán)重程度及預(yù)后的評估，兩者呈正相關(guān)，并能反映抗生素的治療

效果。

1.PCT0.05^0.5ng/ml：無或輕度的全身炎癥反應(yīng)。

2.PCTO.5^2ng/ml：中度全身炎癥反應(yīng)，可能是感染，也可能是

嚴(yán)重的創(chuàng)傷、大型手術(shù)、心源性休克。

3.PCT2^10ng/ml：很可能是膿毒癥或休克。

4.PCT^10ng/ml：嚴(yán)重的細(xì)菌性膿毒癥、休克，常伴器官功能衰

退。

（三）粒細(xì)胞

粒細(xì)胞減少發(fā)生的感染：炎癥反應(yīng)不明顯，只要發(fā)熱廠2小時,

意味著存在感染。

四、科學(xué)診斷泌尿系感染的避免過度治療

（-）泌尿系感染的特征

1.泌尿系感染發(fā)病率女性大于男性，通常為男性的2倍。

2.以革蘭陰性桿菌為主，革蘭陰性桿菌與革蘭陽性桿菌比例為

4:lo

3.神經(jīng)系統(tǒng)疾病長期接受尿道插管的患者，發(fā)生尿路感染可能每

次檢查尿液病原菌不同，即可能是某種病原菌持續(xù)存在，也可能是多

種細(xì)菌同時或無規(guī)律的交替出現(xiàn)。

4.由真菌（主要為假絲酵母菌）引起的，大多與留置尿管、糖尿

病及使用廣譜抗生素有關(guān)。

5.引起急性尿路感染的細(xì)菌及毒素進(jìn)入血液循環(huán)導(dǎo)致血流感染,

革蘭陰性桿菌多見，且更多見于男性。

6.引起泌尿系感染的細(xì)菌絕大多數(shù)具有快速生長的特點(diǎn)，以大腸

埃希菌為主的腸桿菌科大多為內(nèi)源性感染，其他感染更多關(guān)注外源性

感染。

（二）泌尿系感染的危險因素

1.糖尿病、免疫力低下患者：隨著糖尿病患者的增多，已經(jīng)成為

各類感染的非常關(guān)鍵、主要的危險因素。

2.老年患者、女性患者：男性患者尿道口處的菌群與附近皮膚的

菌群相似，以表皮葡萄球菌最常見；女性尿道口常受腸道內(nèi)大腸埃希

菌侵?jǐn)_，故大腸埃希菌定植機(jī)會多于男性。

3.導(dǎo)尿患者、膀胱沖洗：沖洗液不常規(guī)使用消毒液、抗生素；沖

洗頻次不宜過頻，頻繁沖洗容易導(dǎo)致膀胱黏膜破損，進(jìn)而導(dǎo)致泌尿系

感染的發(fā)生。

（三）泌尿系感染的分類

泌尿系感染分為上尿路感染和下尿路感染。上尿路感染主要包括

腎盂腎炎、腎膿腫、腎周圍膿腫及局灶性紐菌性腎炎，一般全身癥狀

和局部癥狀均比較明顯，尿液檢查容易檢出細(xì)菌；下尿路感染主要包

括膀胱炎、尿道炎和前列腺炎，全身癥狀不明顯或者癥狀較輕，局部

癥狀較為明顯，且尿液檢查容易檢出細(xì)菌。其中，膀胱炎的病原菌

80Q90%為大腸埃希菌，如果需要進(jìn)行病原學(xué)檢測，只需查找需氧菌，

而無需進(jìn)行厭氧菌查找，因?yàn)閰捬蹙荒軌蛟诎螂啄蛞褐猩L。因此，

當(dāng)臨床懷疑患者發(fā)生膀胱炎時，應(yīng)及時與微生物實(shí)驗(yàn)室老師進(jìn)行溝通。

（四）尿液培養(yǎng)在診斷中的臨床應(yīng)用

尿培養(yǎng)的適應(yīng)癥：患者年齡＞65歲，或者有明顯的復(fù)雜性尿路

感染，臨床癥狀有一定的提示，但是尿常規(guī)又不具備診斷意義時，應(yīng)

該進(jìn)行尿培養(yǎng)。相關(guān)研究表明，當(dāng)前尿培養(yǎng)的陽性率非常低，為進(jìn)一

步提高尿培養(yǎng)的陽性率，臨床工作人員應(yīng)規(guī)范采集與送檢尿標(biāo)本，進(jìn)

而確保培養(yǎng)結(jié)果的準(zhǔn)確性。

尿標(biāo)本采集與送檢要求：

尿標(biāo)本的來源：供調(diào)查培養(yǎng)的尿液是膀胱尿液，為無菌尿液，應(yīng)

采用清潔中段尿，至少棄去最先排除的10ml,盡量去除污染菌；同

時，盡量不用導(dǎo)尿法取尿，從留置導(dǎo)尿管或貯尿袋直接采集的尿液被

污染的概率極高，不能用于細(xì)菌培養(yǎng)。

尿培養(yǎng)標(biāo)本的采集方法：在收集尿液的過程中，除恥骨聯(lián)合上膀

胱穿刺外，無論采取什么方法，幾乎無法完全避免污染，尤其女性患

者。因此，采樣前應(yīng)將尿道口局部使用溫水、皂液清洗干凈，最好不

用消毒液；采樣時盡量減少尿液與粘膜的接觸；采樣時機(jī)應(yīng)盡量采集

在膀胱內(nèi)潴留一夜的晨尿，或者至少距離上次排尿4小時，對無癥狀

的感染患者應(yīng)該連續(xù)采集三日晨尿送檢。

尿培養(yǎng)標(biāo)本送檢：尿標(biāo)本規(guī)范采集后，標(biāo)本的規(guī)范送檢對檢測結(jié)

果的準(zhǔn)確性也至關(guān)重要。尿標(biāo)本應(yīng)在采集后20nlin接種至培養(yǎng)基上,

可避免雜菌的生長，但是臨床實(shí)際工作中很難做到。尿液采集后應(yīng)及

時送檢，室溫下放置超過2小時應(yīng)及時棄掉，即使檢出病原菌也是沒

有參考價值和參考意義；如果在室溫下不能保證2小時內(nèi)送檢，應(yīng)放

在4c冰箱保存，不能超過24小時。

尿標(biāo)本結(jié)果評價：尿標(biāo)本送檢完成以后，什么樣的尿結(jié)果具有診

斷意義對于臨床醫(yī)生來說非常重要，學(xué)會通過微生物培養(yǎng)結(jié)果，判斷

污染、定植及感染。

培養(yǎng)結(jié)果臨床意義

a污染：除外以下幾種情況：

<103CFU/ml1,存在尿路感染癥狀，又在使用抗生素，可能出現(xiàn)“低菌濃度”

現(xiàn)象，在感染診斷時應(yīng)放寬標(biāo)準(zhǔn)；

2.尿比重＜1903的患者，也可能是“低菌濃度”現(xiàn)象；

3.尿PH值＜5。尿路梗阻、慢性腎孟腎炎，也可能出現(xiàn)“低菌

濃度”現(xiàn)象。

b真性困尿菌落數(shù)UCCFU/ml

c男性尿標(biāo)本菌落數(shù)NlOtFSml,陽性

女性尿標(biāo)本菌落數(shù)N10，CFU/mL陽性

d革蘭陽性菌ZlCTCFU/ml,陽性

革蘭陰性菌>105CFU；ml,陽性

恥骨聯(lián)合上膀胱具有診斷意義

e^KTCFU/ml,

穿刺液

f真菌性尿路感染＞103CFUml,或新鮮尿鏡檢10個視野平均1~3HP,具有診斷

意義

特殊情況L對于無尿路感染癥狀，無留置尿管的患者，則要求兩次尿培養(yǎng)

g

為同一種菌，且菌落數(shù)NlO'CFUml,具有診斷意義。

2.對于有明確尿路感染癥狀和白細(xì)胞尿的女性患者，中斷尿菌落

數(shù)之lOKFUml,也提不存在尿路感染。

3.對于同時生長2種細(xì)菌的現(xiàn)象，可能性不大，不可以忽略尿液

被污染的可能，應(yīng)重新做尿培養(yǎng)。

4.時同時檢出3種病原困，往往小口J信。

5.對于長期膀胱插管患者的尿培養(yǎng)，陽性率極高,如無局部癥狀、

體征或全身癥狀（尿源性血流感染）是不能做尿路感染診斷的。

無細(xì)菌生長的膿尿癥，應(yīng)關(guān)注有無腎結(jié)核的可能，以及真菌性

尿路感染的可能。

h其他注意事項(xiàng)L尿培養(yǎng)的同時應(yīng)做尿常規(guī)檢查

2.一旦檢出病原菌，務(wù)必常規(guī)藥敏試驗(yàn)

3.無癥狀性菌尿，在醫(yī)院獲得性尿路感染中，表現(xiàn)為無癥狀性菌

尿者占大多數(shù)，巾段尿2次培養(yǎng),菌落數(shù)N104?lOXFUinl,且

為同一種菌，當(dāng)前無尿頻尿急等臨床表現(xiàn)及體征，實(shí)質(zhì)是一種

定植狀態(tài)，不需要抗生素治療。

4.95%的真性菌尿是由單一菌種弓|起。

五、強(qiáng)化對患者的感染風(fēng)險評估醫(yī)院感染重在“預(yù)防”，醫(yī)院感

染防控不僅僅是預(yù)防感染暴發(fā)，預(yù)防感染暴發(fā)是醫(yī)院感染管理的底線

和紅線，應(yīng)盡最大可能減少感染病例，但不是所有的感染都可以預(yù)防。

對每一位患者進(jìn)行風(fēng)險評估，通過風(fēng)險評估找出重點(diǎn)患者和高?；颊?

針對風(fēng)險點(diǎn)采取院感科兩級干預(yù)，院感部門有目的地進(jìn)行質(zhì)量督查、

追蹤，加強(qiáng)手衛(wèi)生，對于重點(diǎn)人群應(yīng)開展醫(yī)院感染防控健康宣教，逐

步打造社區(qū)感控文化。

題020

■XiJIT1U

風(fēng)險評估.

\育■fiiwair?

文牝一二二7

__________________

（一）感染前風(fēng)險評估感染前風(fēng)險評估其目的是為了盡早發(fā)現(xiàn)感

染風(fēng)險點(diǎn)，盡早干預(yù)，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，達(dá)到預(yù)防感染發(fā)生的目

的。

1.評估：對入院48小時內(nèi)所有患者進(jìn)行感染風(fēng)險評估，通過電

子病歷查看病程記錄、病案首頁、醫(yī)囑，了解患者基本信息、基礎(chǔ)疾

病及主要診斷；查看傳染病上報(bào)系統(tǒng)，及時發(fā)現(xiàn)傳染病患者；通過第

三方檢測機(jī)構(gòu)，及時發(fā)現(xiàn)感染患者；通過院感軟件，及時查看當(dāng)日微

生物送檢患者，三管患者及手術(shù)患者。

2.篩查：通過以上方法和途徑篩選出老年患者、免疫力低下患者、

手術(shù)患者及其他有創(chuàng)診療患者，尤其是其中的糖尿病患者、傳染病患

者、感染患者、微生物送檢患者和嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者。對所有篩查出

來的重點(diǎn)人群通過院感軟件進(jìn)行標(biāo)記，作為重點(diǎn)人群加強(qiáng)關(guān)注，進(jìn)行

持續(xù)追蹤。

3.院感干預(yù)：院感科與醫(yī)護(hù)人員就患者風(fēng)險點(diǎn)及防控措施進(jìn)行溝

通；同時:針對感染高風(fēng)險患者，院感科直接下臨床科室查看防控措

施執(zhí)行情況，甚至持續(xù)追蹤督查，存在問題24?48小時內(nèi)進(jìn)行追蹤，

直至整改完畢。

科室干預(yù)：對高風(fēng)險患者采取保護(hù)性隔離及感染患者隔離；對護(hù)

理、診療操作及保潔人員清潔消毒過程實(shí)施監(jiān)督管理；同時加強(qiáng)對患

者及家屬的健康宣教。

案例L感染前風(fēng)險評估一一新生兒科新生兒科作為重點(diǎn)科室，應(yīng)該

全面掌握住院患兒情況，總住院數(shù)、感染數(shù)、早產(chǎn)兒數(shù)、低體重兒數(shù)，

以及當(dāng)日新入住患兒基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度。因?yàn)樾律鷥焊腥景Y狀不典型,

尤其敗血癥，識別難度大，但進(jìn)展迅速。主要表現(xiàn)為低體溫或體溫正

常、拒奶、反應(yīng)低下、體重不增、面色蒼白、嗜睡或哭鬧、黃疽。尤

其早產(chǎn)兒，屬于高危群體，早期識別社區(qū)感染患兒。

在進(jìn)行風(fēng)險患兒篩查時，對于存在以上表現(xiàn)的患兒應(yīng)重點(diǎn)追蹤，尤其

早產(chǎn)兒、低體重兒，需要同時對母親的病歷進(jìn)行篩查，主要篩查圍產(chǎn)

期或孕期是否住院治療、是否有過宮腔內(nèi)感染，宮頸是否有過環(huán)切、

是否有嚴(yán)重的生殖系統(tǒng)炎癥，是否有過羊水感染或是羊水渾濁。以上

篩查出的風(fēng)險患兒及母親應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注和持續(xù)追蹤，及時與新生兒

科醫(yī)生溝通，實(shí)現(xiàn)信息雙向交流有利于感染的早期識別。

案例2：感染前風(fēng)險評估一一骨科對某一時間段內(nèi)骨科手術(shù)切口感染

患者進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)80%的手術(shù)切口感染患者為糖尿病患者。

因此，得出結(jié)論即糖尿病手術(shù)患者是骨科手術(shù)切口感染的高風(fēng)險人群,

且其感染風(fēng)險遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出預(yù)估。除此之外，骨科手術(shù)患者感染的風(fēng)險人

群還包括老年患者、有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者、手術(shù)切口離肛門及尿道較

近患者、手術(shù)時間較長、創(chuàng)面較大、失血量大的手術(shù)患者。案例1：

姓名xx,女，入院診斷：糖尿病足，嚴(yán)重感染。入院三天后行截肢

手術(shù)，手術(shù)5天切口感染，檢出無乳鏈球菌。分析：此患者為糖尿病

患者，屬于高風(fēng)險人群，入院48小時內(nèi)應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險評估。

評估結(jié)果：存在感染、糖尿病、手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)后切口感染風(fēng)險極高，

應(yīng)作為重點(diǎn)人群進(jìn)行單間隔離。術(shù)前，此患者因存在嚴(yán)重感染，不宜

與術(shù)后患者安置同一病室，避免交叉感染。管床醫(yī)生對所管患者進(jìn)行

診療、查房等處置時，應(yīng)將該患者安排至最后進(jìn)行，且應(yīng)該尤其注意

手衛(wèi)生的依從性。術(shù)后，該患者作為感染高風(fēng)險患者，應(yīng)采取保護(hù)性

隔離。首先，實(shí)施單間隔離；醫(yī)護(hù)人員為病人診療、護(hù)理前必要時穿

戴一次性隔離衣，加強(qiáng)手衛(wèi)生；保潔人員在進(jìn)行病房環(huán)境清潔消毒時，

該患者所在病室應(yīng)安排在第一個，科室應(yīng)加強(qiáng)對保潔人員消毒過程實(shí)

施監(jiān)督指導(dǎo)；同時，加強(qiáng)對家屬的感控宣教。感控人員術(shù)前與手術(shù)室

人員及手術(shù)醫(yī)生強(qiáng)調(diào)注意患者術(shù)中保暖、術(shù)前抗生素合理預(yù)防使用，

對手術(shù)時間和出血量進(jìn)行預(yù)估，及時與科室溝通。術(shù)后掌握患者血糖

控制情況、督查科室防控措施執(zhí)行情況、傷口換藥時標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行情

況。

案例3：傳染病患者的及時發(fā)現(xiàn)傳染病患者的管理不容忽視，應(yīng)及時

通過傳染病上報(bào)系統(tǒng)和第三方結(jié)果查詢系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)傳染病患者。張XX,

男，83歲，一月前因感冒出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀未好轉(zhuǎn)，3小時前因突

然高熱39cl20急診入院。入院診斷：雙抻肺炎。入院第二天診斷:

雙肺肺炎、肺不張、縱隔淋巴結(jié)腫大不排除肺部腫瘤。入院十天診斷：

雙肺肺炎、雙肺支氣管廣泛“碳沫沉積”。支氣管鏡下取痰，四天后，

痰結(jié)核分枝桿菌陽性，當(dāng)天轉(zhuǎn)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)一步治療。

分析：患者入院第14天確診肺結(jié)核，14天內(nèi)同病房居住2人，因該

患者結(jié)核癥狀不典型，雙肺肺炎較重，入院期間未懷疑肺部結(jié)核，未

進(jìn)行單間隔離，陪護(hù)的管理、醫(yī)護(hù)人員和保潔人員的個人防護(hù)、病房

清潔消毒等均未按照肺結(jié)核防控相關(guān)要求落實(shí)，患者出院后在院感科

指導(dǎo)下按要求完成終末消毒。

此案例帶來的啟示①傳染病或疑似傳染病患者的早期發(fā)現(xiàn)非常重要,

早發(fā)現(xiàn)、早隔離可以有效預(yù)防呼吸道傳染病在院內(nèi)傳播。②病歷及時

書寫非常重要；③入院診斷、入院3日確診率對感控風(fēng)險評估及感染

病例監(jiān)測非常重要。

(-)感染后風(fēng)險評估--預(yù)防聚集性感染事件或感染暴發(fā)感染后風(fēng)

險評估其目的是及時查找感染原因，預(yù)防聚集性感染病例的發(fā)生，避

免醫(yī)院感染暴發(fā)的發(fā)生。針對每一位感染病例進(jìn)行感染診斷、感染風(fēng)

險因素及可能的感染途徑進(jìn)行討論分析，首先科室自行組織討論，針

對復(fù)雜病例，將由院感科、微生物室及臨床科室實(shí)施多部門討論交流,

及早發(fā)現(xiàn)與控制可控因素，預(yù)防聚集性感染事件，甚至感染暴發(fā)。

感染病例回顧性分析-一腦外科案例4：馬XX,男，54歲，高血壓導(dǎo)

致基底節(jié)出血、腦室出血、腦疝入院，大小便失禁，血糖8.9mnicl/L

(3.80.83),基礎(chǔ)疾病，高血壓20年，無糖尿病。

2023.7.248:05患者入院

2023.7.2414:00患者行腦室外引流術(shù)-左側(cè)基底節(jié)出血開領(lǐng)血腫清除去骨膜減壓術(shù)

2023.7.2515X)0應(yīng)激性潰瘍出血

2023.72515^)0-2023.8.11患者持續(xù)發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.9.C

2023.7248:46CRPO23193763.63[0.1-6mgl]

2023.7.25腦脊液常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2757*1伊L[(M8)*iaL]；單個核細(xì)胞百分比SL3%；多個

核細(xì)胞百分比1&7%,腦脊液生化：葡萄糠4.69nTnolL(2.5U.4)；腦脊液蛋白407.96mg4(1又45)。

2023.727CRP：160.16

腦脊液常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)1512*iaL(“8)*10$L；單個核細(xì)胞百分比31.3%；多個核細(xì)胞百分比

68.7%；腦脊液生化：葡萄糖5.40mmolL<2.5-4.4>；腦脊液蛋白239.01mgdl(15-45)。醫(yī)生懷

疑患者領(lǐng)內(nèi)感染，給以萬古客素注射液抗感染治療，同時將患者全血、瘀液、腦脊液送檢進(jìn)行細(xì)菌

感培養(yǎng)，但未檢出致病菌。由此可見，細(xì)菌微生物培賽的陽性率非常低。因此，找到有意義的病原菌

染非常難。所以，臨床工作中應(yīng)結(jié)合CRP、白介素-6及臨床癥狀等給予感染診斷。

過2023.7.28CRP：31.65

程2023.7.30CRP：71.23，將患者全血、痰液、腦脊液送檢進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，并將萬古霉素更換為美

羅培南。

2023.8.1腦脊液細(xì)菌培源為革蘭氏陰性桿菌，診斷為領(lǐng)內(nèi)感染。

2023.8.2腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)為產(chǎn)氣腸桿菌，多重耐藥菌革蘭陰性細(xì)菌。

2023.8.3CRP：<5[W5mgL]超敏C皮應(yīng)蛋白20.18

腦脊液常規(guī):白細(xì)胞計(jì)額5*1伊L[((^8)?106L]；單個核細(xì)胞5*10fL；多個核細(xì)胞1*10fL；腦

脊液生化：葡期糖3.41mmolL(2.J.4)；腦管液蛋白64.91mgdl(1J5)?；颊呒?xì)胞數(shù)正常，

糖正常，蛋白高。CRP明顯下降，已降至正常值，說明感染已經(jīng)得到控制，考慮族內(nèi)感染好轉(zhuǎn)?；?/p>

者全血、痰液、腦脊液送檢進(jìn)行細(xì)苗培養(yǎng)，但木檢出致病苗v

2023.8.5CRP26.46[0.1-6n^L]

2023.8.5CRP39.25[O.lYr嗎L]

2023.8.12CRP26.46[0.1-6mgL]

2023.8.14CRP:7.76[O.lWmgL]

抗生素使用情況

2023.7.25-2023.727阿莫西邦訥克拉維酸理

譏土系BC

2023.727-2023.7.29萬古毒素、阿莫西林訥克拉維酸鉀

用情況

2023.731-2023.8.9美羅培南

腦外科近兩年下呼吸道感染病例回顧性分析回顧性分析重癥醫(yī)

學(xué)1科與重癥醫(yī)學(xué)2科基本信息對比重癥醫(yī)學(xué)1科和重癥醫(yī)學(xué)2科患

者基本信息發(fā)現(xiàn)，重癥醫(yī)學(xué)2科患者平均年齡低十重癥醫(yī)學(xué)1科，但

是在院患者的平均住院天數(shù)、呼吸機(jī)平均使用天數(shù)及感染率明顯高于

重癥醫(yī)學(xué)1科；同時發(fā)現(xiàn)重癥醫(yī)學(xué)2科患者的手術(shù)率明顯高于重癥醫(yī)

學(xué)1科。為了驗(yàn)證感染率高是否與住院時間長、使用呼吸機(jī)時間長以

及手術(shù)相關(guān)，做了進(jìn)一步分析。

重癥醫(yī)學(xué)1科與重癥醫(yī)學(xué)2科基本信息

出院?一r平均在麻里占耳萬0機(jī)使呼6W平n

Afi人做(H)4^均住俄大U用空警桂刑72

重正身￥1碼29341377796535414.1

重膚應(yīng)字2科991S1515555B4157，485

重癥醫(yī)學(xué)1科和重癥醫(yī)學(xué)2科的感染患者基本情況將重癥醫(yī)學(xué)1

科和重癥醫(yī)學(xué)2科所有下呼吸道感染患者的基本情況進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)

重癥醫(yī)學(xué)2科下呼吸道感染患者平均住院天數(shù)及呼吸機(jī)使用率均低

于重癥醫(yī)學(xué)1科，呼吸機(jī)使用天數(shù)基本呈持平狀態(tài)，但是手術(shù)率重癥

醫(yī)學(xué)2科明顯高于重癥醫(yī)學(xué)1科，病原學(xué)構(gòu)成比基本一致。但是，重

癥醫(yī)學(xué)2科痰標(biāo)本培養(yǎng)陽性率較低，可能與其抗菌藥物不合理使用相

關(guān)。

重癥醫(yī)學(xué)1科和重癥醫(yī)學(xué)2科的感染患者基本情況

呼吸道平均呼吸機(jī)呼吸機(jī)

年齡手術(shù)檢出的微

感染人主要診斷疾病住院使用天使用

均值率%生物

數(shù)天數(shù)數(shù)率%

腦出血855018.510025鮑曼不動桿菌

重癥醫(yī)呼吸衰竭洞綠假單胞菌

4

學(xué)1科心功能不全假白喉棒狀桿菌

肝苜功能不全金黃色葡萄球菌

腦出血62391980%60%鮑曼不動桿菌6

開放性領(lǐng)腦攪傷肺炎克雷伯菌1

重癥醫(yī).金黃色葡萄球2

學(xué)2科洞綠假單胞苗3

大腸埃希苗1

未檢出6

進(jìn)一步對重癥醫(yī)學(xué)2科感染病例管床醫(yī)生感染構(gòu)成比調(diào)查發(fā)現(xiàn),

15例下呼吸道感染患者中9例患者由同一名管床醫(yī)生管理。對這9

例感染患者做進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，其中5例患者有糖尿病病史，除第9

例患者外，其他患者感染期間多伴有低鈉、低鉀血癥、電解質(zhì)紊亂及

營養(yǎng)不良等。對這9例患者感染時機(jī)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，均與住院天數(shù)、

呼吸機(jī)使用天數(shù)、使用有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機(jī)等均無相關(guān)性，所有感染患

者均于入院后的2?4天或手術(shù)后的1?3天出現(xiàn)呼吸道癥狀，最終被

判定為下呼吸道感染。

分析原因，一方面手術(shù)患者有可能導(dǎo)致氣道不張，呼吸道分泌物不容

易排除，容易誘發(fā)不呼吸道感染；另一方面，糖尿病和營養(yǎng)支持尤為

需要引起關(guān)注。目前，糖尿病患者是外科手術(shù)患者呼吸感染、泌尿系

感染及手術(shù)部位感染的高危人群，應(yīng)引起外科醫(yī)生的足夠重視，術(shù)前

及時請內(nèi)分泌科醫(yī)生會診，合理控制血糖c同時，應(yīng)注意及時糾正電

解質(zhì)紊亂，給予營養(yǎng)支持。

感染住院日