XXXX醫(yī)院

感染質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與檢直要點(diǎn)

（2021試行）

一、總體要求01流程布局

1.組織管理02個(gè)人防護(hù)

2.制度建設(shè)03消毒隔離

3.監(jiān)督管理5.手術(shù)室

4.整頓整改01應(yīng)急管理

5.信息報(bào)告02個(gè)人防護(hù)

二、具體要求6.血液透析

1.預(yù)檢分診01患者管理

01流程布局02環(huán)境管理

02人員管理03個(gè)人防護(hù)

2.發(fā)熱門診04應(yīng)急管理

01流程布局7、住院病房

02設(shè)施設(shè)備01個(gè)人防護(hù)

03消毒隔離02患者管理

3.急診03應(yīng)急管理

01預(yù)檢分診8、核酸檢測能力

02個(gè)人防護(hù)01檢測能力

03應(yīng)急管理02個(gè)人防護(hù)

4.口腔/眼科/CT室等03標(biāo)本管理及處置

一、總體要求

L組織管理

1.1醫(yī)院黨委、院長辦公會(huì)針對疫情防控定期開展工作梳理、問題研

究和工作部署。

1.2醫(yī)務(wù)、感控、護(hù)理、總務(wù)等部門建立聯(lián)席工作機(jī)制，形成合力,

群策全力，聯(lián)防聯(lián)控。

1.3臨床醫(yī)技科室遵循科主任負(fù)責(zé)則，嚴(yán)格落實(shí)疫情防控的各項(xiàng)職責(zé)。

2.制度建設(shè)

2.1院級層面建立總體防控要求，并出臺(tái)適用于全院的感染防控制度,

重點(diǎn)突出重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員。

2.2臨床醫(yī)技科室應(yīng)根據(jù)科室特點(diǎn)制定疫情防控管理和防控措施制

度，且有可操作性和實(shí)用性、規(guī)范性。

3.監(jiān)督管理

3.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行院感制度，按照每200-250張病床不少于1

人的標(biāo)準(zhǔn)，配齊院感防控專職力量。

3.2加強(qiáng)院感防控全員培訓(xùn)，進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員院感防控意識和能

力，踐行人人都是感控實(shí)踐者。

3.3要嚴(yán)格實(shí)行訶責(zé)制，對長期失察、監(jiān)管不力、工作不落實(shí)、失職瀆

職行為必須嚴(yán)肅追究責(zé)任。

4.整頓整改

4.1醫(yī)院建立自查自糾工作機(jī)制，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)研究和改進(jìn)。

4.2醫(yī)院發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)進(jìn)行全院通報(bào)和反饋，做到定期、全面和持

續(xù)。

5.信息報(bào)告

5.1一旦出現(xiàn)疫情相關(guān)情況，醫(yī)院應(yīng)規(guī)范、及時(shí)逐級報(bào)告。

5.2醫(yī)院各部門應(yīng)各司其職，嚴(yán)格信息報(bào)告制度，做到信息安全和報(bào)

告及時(shí)有效。

二、具體要求

1.預(yù)檢分診

01流程布局

1.1設(shè)置在門診、急診入口處。

1.2醫(yī)院入口處、門診大廳等處有明確醒目的標(biāo)識、通風(fēng)良好。

1.3對所有入院患者及其陪護(hù)，落實(shí)1米線，嚴(yán)格執(zhí)行掃“健康碼”、

查軌跡。

個(gè)人防護(hù)

1.4具有隔離條件和必要的防護(hù)用品，人員配置到位。

1.5工作人員采取必要的防護(hù)措施（穿隔離衣、戴口罩、戴手套、戴

工作帽等），且佩戴、脫摘正確。

1.6分診臺(tái)配有體溫計(jì)、醫(yī)用外科口罩、手套、登記表、宣傳資料、

消毒設(shè)施等，醫(yī)務(wù)人員24h值班。

02人員管理

1.7預(yù)檢分診人員熟悉預(yù)檢分診流程，知曉問診內(nèi)容。

1.8預(yù)檢分診人員熟悉發(fā)熱或可疑患者的陪同就診流程，并執(zhí)行。

1.9崗位期間，正確做好防護(hù)，對共用物品（如筆、體溫計(jì)等）能及

時(shí)消毒處理。

2.發(fā)熱門診

01流程布局

2.1醫(yī)院入口處有醒目的發(fā)熱門診就診引導(dǎo)標(biāo)識，發(fā)熱門診標(biāo)識明顯。

2.2發(fā)熱門診獨(dú)立設(shè)置，與其他門診隔離，診療區(qū)域能滿足病人就診

需求，并確保室內(nèi)有良好的通風(fēng)（自然通風(fēng)或機(jī)械通風(fēng)）。就診患者的繳費(fèi)、

取藥、常規(guī)檢驗(yàn)、標(biāo)本采集等應(yīng)在發(fā)熱診區(qū)完成。

2.3布局、流程合理，設(shè)有三區(qū)兩通道，分隔合理，各區(qū)間有物理屏

障。與其他門診人流、物流不交叉。醫(yī)護(hù)人員穿脫防護(hù)用品區(qū)域明確、流

程正確，各區(qū)不交叉，人員不逆流。

科室。

2.18病人檢查時(shí)使用的診療器械（體溫計(jì)、壓舌板等）專用，重復(fù)使用

的做到一人一換一消毒。

2.19嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。

3.急診

01預(yù)檢分診

3.1預(yù)檢分診設(shè)置合理，有符合實(shí)際的預(yù)檢分診流程。

3.2合理設(shè)置隔離病室，滿足疑似患者就地隔離和救治需要。

02個(gè)人防護(hù)

3.3工作人員按要求做好個(gè)人防護(hù)，一般診療至少包括醫(yī)用外科口罩、

工作服或隔離衣等防護(hù)用品，能根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估及時(shí)提升防護(hù)級別，防護(hù)用

品穿戴、脫卸正確。

3.4個(gè)人防護(hù)用品儲(chǔ)備充足，方便醫(yī)護(hù)人員取用。

3.5病人檢查時(shí)使用的診療器械（體溫計(jì)、壓舌板等）專用，重復(fù)使用

的做到一人一換一消毒。

3.6嚴(yán)格執(zhí)行呼吸衛(wèi)生、手衛(wèi)生。

03應(yīng)急管理

3.7建立應(yīng)急預(yù)案，預(yù)案中應(yīng)包括區(qū)域劃分、臨時(shí)管控、終末消毒等。

3.8針對預(yù)案，有推演。

4.口腔、眼科、CT室等

01流程布局

4.1流程布局、分區(qū)合理，設(shè)置有患者等候區(qū)、診療區(qū)、防護(hù)用品穿、

脫區(qū)等，做到潔污分開。

4.2診療區(qū)通風(fēng)良好，開展預(yù)約診療，避免人員聚集。

02個(gè)人防護(hù)

4.3執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)正確選擇包括隔離衣或防護(hù)服、護(hù)目鏡、

防護(hù)面屏、N95口罩等防護(hù)用品。

4.4個(gè)人防護(hù)用品儲(chǔ)備充足，并符合要求。

4.5防護(hù)用品的使用、廢棄處置符合要求。

03消毒隔離

4.6診室牙椅、裂隙燈、眼底前置鏡、CT機(jī)等儀器設(shè)備及環(huán)境物表清

潔消毒符合要求，并增加消毒頻次。

4.7重復(fù)使用的診療器械、器具、物品規(guī)范處置。

4.8手衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施齊全，鼓勵(lì)患者執(zhí)行手衛(wèi)生。

5.手術(shù)室

01應(yīng)急管理

5.1制定有應(yīng)對可疑或疑似新冠患者、急診患者的急診手術(shù)預(yù)案，預(yù)

案應(yīng)包括隔離手術(shù)室、患者轉(zhuǎn)進(jìn)轉(zhuǎn)出流程、手術(shù)室通風(fēng)系統(tǒng)臨時(shí)管控、醫(yī)

護(hù)人員防護(hù)用品穿脫流程、區(qū)域劃分、終末消毒、手術(shù)器械、手術(shù)相關(guān)織

物處置等內(nèi)容。

5.2可疑或疑似新冠患者的手術(shù)病理標(biāo)本運(yùn)送流程合理。

5.3嚴(yán)格控制手術(shù)人員，醫(yī)師、護(hù)師、麻醉師對預(yù)案內(nèi)容熟悉，并接

受過防護(hù)培訓(xùn)，參與推演。

02個(gè)人防護(hù)

5.4手術(shù)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)接受個(gè)人防護(hù)用品穿脫流程培訓(xùn)，并有操練。

5.5個(gè)人防護(hù)用品儲(chǔ)備充足，至少能滿足2臺(tái)以上手術(shù)人員的用量，

且能隨時(shí)院內(nèi)調(diào)用。

5.6廢棄的個(gè)人防護(hù)用品處置規(guī)范。

6.血液透析

01患者管理

6.1合理安排透析班次，有條件時(shí)，增加透析班次，避免人員聚集。

6.2加強(qiáng)對透析患者體溫檢測及流行病學(xué)史的詢問，核對健康碼，必

要時(shí)行新冠病毒檢測予以評估。

6.3指導(dǎo)患者進(jìn)行手衛(wèi)生、正確佩戴口罩，并要求全程佩戴，引導(dǎo)患

者執(zhí)行手衛(wèi)生、呼吸衛(wèi)生。

02環(huán)境管理

6.4加強(qiáng)病區(qū)環(huán)境清潔消毒頻次、空氣凈化等。

03個(gè)人防護(hù)

6.5醫(yī)護(hù)人員正確、合理佩戴個(gè)人防護(hù)用品，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、呼吸

衛(wèi)生等。

6.6個(gè)人防護(hù)用品儲(chǔ)備充足，并符合要求。

04應(yīng)急管理

6.7建立可疑或疑似新冠患者、密切接觸者等患者的血透預(yù)案，并有

推演。

7、住院病房

01個(gè)人防護(hù)

7.1醫(yī)護(hù)人員做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，包括外科口罩、工作服、手衛(wèi)生等，并

能根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估，及時(shí)升級防護(hù)。

7.2個(gè)人防護(hù)用品儲(chǔ)備充足，并符合要求。

7.3科室建立醫(yī)護(hù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行的日常監(jiān)督管理，及時(shí)提醒、

糾正不規(guī)范做法。

02患者管理

7.4強(qiáng)化入院患者新冠肺炎的流行病學(xué)、癥狀體征篩查，鼓勵(lì)所有入

院患者的新冠病毒核酸檢測“應(yīng)檢盡檢”。對于臨時(shí)收治無有效核酸檢測

陰性證明的新入院患者，需置于隔離過渡病房，待排除新冠肺炎病毒感染

后再轉(zhuǎn)至常規(guī)病房進(jìn)一步住院治療。

7.5住院患者嚴(yán)格執(zhí)行住院規(guī)定，不串病房，不聚集，做好手衛(wèi)生、

呼吸衛(wèi)生，有發(fā)熱、流行病學(xué)史及時(shí)報(bào)告。

7.6原則上不探視，陪同人員相對固定，不得超過一人，陪護(hù)人員要盡

量陪護(hù)在患者身邊，減少不必要的走動(dòng)，并做好個(gè)人防護(hù)，嚴(yán)格遵守醫(yī)院的

防控要求。

7.7對患者、陪護(hù)人員進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查和體溫檢測，詢問有無疫區(qū)及

相關(guān)流行病學(xué)接觸史。

03應(yīng)急管理

7.8設(shè)置隔離病室，用于安置本病區(qū)住院患者中出現(xiàn)的可疑新冠肺炎

或密切接觸者病例。

7.9制定規(guī)范的感染防控制度、流程及應(yīng)急預(yù)案，并開展全員培訓(xùn)和

推演。

8、核酸檢測能力（含生物安全）

01檢測能力

8.1醫(yī)院開展了新冠病毒核酸檢測（含委托第三方檢測機(jī)構(gòu)），對重點(diǎn)

人群（如發(fā)熱、住院）做到“應(yīng)檢盡檢”。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有工作人員（包

括后勤保潔、護(hù)工、保安、施工人員等）、新住院患者及陪護(hù)人員、發(fā)熱門

診就診人員等要全部落實(shí)新冠病毒核酸檢測，做到不漏一人，高風(fēng)險(xiǎn)崗位

人員每周至少檢測一次新冠病毒核酸；對有發(fā)熱癥狀及中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居

史的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)工作人員要及時(shí)進(jìn)行登記和新冠病毒核酸檢測排查。

8.2醫(yī)院落實(shí)咽拭子采樣、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)質(zhì)量控制，做到人員具備資質(zhì)、

操作符合規(guī)范、結(jié)果復(fù)核無誤。

8.3病毒核酸檢測實(shí)驗(yàn)室流程布局合理，設(shè)置手衛(wèi)生、洗眼器和噴淋

裝置設(shè)施設(shè)備。

02個(gè)人防護(hù)

8.4實(shí)驗(yàn)室人員防護(hù)按二級防護(hù)要求執(zhí)行。

8.5個(gè)人防護(hù)用品儲(chǔ)備充足，并符