醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

三甲醫(yī)院評(píng)建工作唯進(jìn)方案

根據(jù)省衛(wèi)生廳有關(guān)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的）告知精神，為深入加強(qiáng)我院自身建

設(shè)和規(guī)范化管理,持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)療安全，保證我院順利通過(guò)“三甲”醫(yī)院

評(píng)審，現(xiàn)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定方案如下：

一、指導(dǎo)思想

認(rèn)真按照衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審原則與評(píng)審細(xì)則（》切實(shí)做好各項(xiàng)工作，堅(jiān)

持“六重、三不”原則（重服務(wù)、重管理、重質(zhì)量、重安全、重基礎(chǔ)、重保障，不搞

形式、不搞運(yùn)動(dòng)、不弄虛作假和"十六字''評(píng)建方針（以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建

并舉、重在內(nèi)涵，保證醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療安全、診斷效果、技

術(shù)水平和社會(huì)公益性有明顯進(jìn)步，持續(xù)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建友好醫(yī)院c通過(guò)等級(jí)評(píng)審

工作，深入完善醫(yī)院科學(xué)管理長(zhǎng)期有效機(jī)制,提高醫(yī)院整體實(shí)力，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量.

增進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

二、組織保證

㈠為保證“評(píng)建”工作日勺順利進(jìn)行，成立醫(yī)院評(píng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院等

級(jí)評(píng)審工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及督查工作。

組長(zhǎng)：

常務(wù)副組長(zhǎng)：

成員:

㈡領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)評(píng)建辦公室，組員如下：

分管領(lǐng)導(dǎo)：

主任：

副主任：

成員：

職責(zé)：

⑴制定全院評(píng)建工作推進(jìn)方案、各階段工作安排和工作規(guī)定并詳細(xì)組織實(shí)行;

⑵有關(guān)工作任務(wù)日勺分解、材料印發(fā)、指導(dǎo)、督查；

⑶搜集、整頓、匯總保管、運(yùn)用分析各類(lèi)資料信息，做好上傳下達(dá);⑷完畢評(píng)審

達(dá)標(biāo)所需日勺多種報(bào)表和其他有關(guān)資料；

⑸負(fù)責(zé)對(duì)全院評(píng)建工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查。

⑹負(fù)責(zé)做好院內(nèi)自查、邀請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家評(píng)審、預(yù)評(píng)審與正式評(píng)審各項(xiàng)工作，制定

各次實(shí)行方案和接待方案。

（三評(píng)建工作小組:全院成立7個(gè)工作組，由院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé)，按照醫(yī)院等級(jí)評(píng)審

工作實(shí)行方案、各階段工作安排和規(guī)定,對(duì)照等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，做好各工作組的

組織實(shí)行、自查整改、評(píng)審迎檢工作。

1、醫(yī)、護(hù)、藥、技、院感組:

分管領(lǐng)導(dǎo):

組長(zhǎng)：

成員：

重要職責(zé)：

(1負(fù)責(zé)醫(yī)療關(guān)鍵制度、醫(yī)療質(zhì)量與安全、服務(wù)流程及醫(yī)療技術(shù)、應(yīng)急管理;臨

床途徑與單病種質(zhì)量;ICU、感染性疾病、中醫(yī)、康復(fù)、介入、

血液凈化、麻醉、疼痛、臨床營(yíng)養(yǎng)等特殊診斷;病案質(zhì)量;患者合法權(quán)益、轉(zhuǎn)院

專(zhuān)科流程、投訴管理:基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)。(2負(fù)責(zé)預(yù)約診

斷、門(mén)診流程、急診綠色通道管理和改善就診環(huán)境。負(fù)責(zé)藥事和藥物合理使用管

理、臨床檢查管理、病理、醫(yī)學(xué)影像、輸血、放射治療等管理與持續(xù)改善。

(3負(fù)責(zé)臨床護(hù)理質(zhì)量管理、護(hù)理安全、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)和護(hù)理

人力資源管理。負(fù)責(zé)醫(yī)院公共衛(wèi)生管理、感染監(jiān)測(cè)、防止、控制，以及醫(yī)院感染管

理的持續(xù)改善。

(4根據(jù)三級(jí)甲等醫(yī)院日勺建設(shè)原則和評(píng)審規(guī)定，建立健全有關(guān)規(guī)章制度和工作持

續(xù)改善機(jī)制并認(rèn)真貫徹。針對(duì)在本組檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,提出整改意見(jiàn)并責(zé)成有關(guān)

部門(mén)限期整改。

2、科研教學(xué)組：

分管領(lǐng)導(dǎo):

組長(zhǎng):

成員：

重要職責(zé)：

(1負(fù)責(zé)臨床醫(yī)學(xué)教育、全員繼續(xù)教育培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級(jí)醫(yī)院

骨干醫(yī)師醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù);承擔(dān)各級(jí)各類(lèi)科研項(xiàng)目及科研經(jīng)費(fèi)管理,科研成果推廣、貫

徹藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范等。

(2根據(jù)三級(jí)甲等醫(yī)院日勺建設(shè)原則和評(píng)審規(guī)定，建立健全有關(guān)規(guī)章制度和工作持

續(xù)改善機(jī)制并認(rèn)真貫徹。針對(duì)在本組檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,提出整改意見(jiàn)并責(zé)成有關(guān)

部門(mén)限期整改。

3、后勤保障組：

分管領(lǐng)導(dǎo)：

組長(zhǎng)：

成員：

重要職責(zé)：

(1負(fù)責(zé)后勤保障;信息與圖書(shū)管理;財(cái)務(wù)審計(jì)和價(jià)格管理;安全保衛(wèi);醫(yī)學(xué)裝各管

理等工作。

(2根據(jù)三級(jí)甲等醫(yī)院日勺建設(shè)原則和評(píng)審規(guī)定，建立健全有關(guān)規(guī)章制度和工作持

續(xù)改善機(jī)制并認(rèn)真貫徹。針對(duì)在本組檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,提出整改意見(jiàn)并責(zé)成有關(guān)

部門(mén)限期整改。

4、綜合管理組：

分管領(lǐng)導(dǎo)：

組長(zhǎng)：

成員：

重要職責(zé)：

(1負(fù)責(zé)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè);內(nèi)部管理機(jī)制、管理問(wèn)責(zé)制和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃;人力資源

管理;全院質(zhì)量控制;基本醫(yī)療保障;院務(wù)公開(kāi)、公益服務(wù)及醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)。

(2根據(jù)三級(jí)甲等醫(yī)院日勺建設(shè)原則和評(píng)審規(guī)定,建立健全有關(guān)規(guī)章制度和工作持

續(xù)改善機(jī)制并認(rèn)真貫徹。針對(duì)在本組檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,提出整改意見(jiàn)并責(zé)成有關(guān)

部門(mén)限期整改。

5、文化、宣傳組

分管領(lǐng)導(dǎo)：

組長(zhǎng)：

成員：

重要職責(zé):

(I負(fù)責(zé)醫(yī)院文化建設(shè);醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理;廣告公布管理;患者就診導(dǎo)向標(biāo)識(shí)管理;社

會(huì)公益服務(wù)等工作。

(2建立醫(yī)院評(píng)建工作專(zhuān)題網(wǎng)頁(yè);定期編輯出版《評(píng)建工作簡(jiǎn)報(bào)》；定期出版醫(yī)

院院報(bào):及時(shí)維護(hù)、更新醫(yī)院門(mén)戶(hù)網(wǎng)站;加大宣傳力度，營(yíng)造濃厚的評(píng)建工作氣氛。

(3根據(jù)三級(jí)甲等醫(yī)院日勺建設(shè)原則和評(píng)審規(guī)定,建立健全有關(guān)規(guī)章制度和工作持

續(xù)改善機(jī)制并認(rèn)真貫徹。針對(duì)在本組檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,提出整改意見(jiàn)并責(zé)成有關(guān)

部門(mén)限期整改。

6、評(píng)建材料組

分管領(lǐng)導(dǎo)：

組長(zhǎng)：

成員：

重要職責(zé)：

(I負(fù)責(zé)醫(yī)院院級(jí)評(píng)建材料日勺搜集、建檔、整頓；

(2負(fù)責(zé)指導(dǎo)、督促、檢查各科室臺(tái)賬資料的建立和充實(shí)；

(3負(fù)責(zé)撰寫(xiě)醫(yī)院自查匯報(bào)、醫(yī)院評(píng)建工作匯報(bào)材料;凝煉醫(yī)院管理、質(zhì)量、技

術(shù)、服務(wù)等方面日勺特色。

7、專(zhuān)家督導(dǎo)組

分管領(lǐng)導(dǎo):

組長(zhǎng):

成員：

重要職責(zé)：

(1對(duì)照《評(píng)審原則》規(guī)定，組織自查、評(píng)價(jià)、打分,督導(dǎo)、檢查各工作組開(kāi)展工

作狀況，逐項(xiàng)貫徹目日勺任務(wù)。

(2每2周寫(xiě)出自評(píng)匯報(bào),闡明丟分原因，以表格形式將自查匯報(bào)上交評(píng)建辦,

(3督導(dǎo)檢查和自查工作中發(fā)現(xiàn)日勺問(wèn)題，及時(shí)向醫(yī)院評(píng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組及評(píng)建辦

匯報(bào),及時(shí)研究改善措施和措施。

各科室成立“迎評(píng)”工作小組，在科長(zhǎng)、科主任和護(hù)士長(zhǎng)日勺詳細(xì)負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人,

有計(jì)劃、有環(huán)節(jié)日勺完畢本科室的評(píng)審達(dá)標(biāo)計(jì)劃、醫(yī)院階段性工作安排及有關(guān)資料

準(zhǔn)備工作。

三、目日勺任務(wù)

㈠保證我院順利通過(guò)三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審。

㈡通過(guò)評(píng)審達(dá)標(biāo),深入完善醫(yī)院管理日勺科學(xué)長(zhǎng)期有效機(jī)制,全面規(guī)范醫(yī)院管理，

建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良日勺職工隊(duì)伍和合理的人才梯隊(duì)使醫(yī)院

整體實(shí)力和技術(shù)水平上一種新的臺(tái)階，增進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

四、工作環(huán)節(jié)

(一細(xì)化指標(biāo)階段(5月底~

1、召開(kāi)“迎評(píng)''推進(jìn)大會(huì)，層層簽訂責(zé)任狀，將工作責(zé)任到人，營(yíng)造人人參與評(píng)審

達(dá)標(biāo)、人人重視評(píng)審達(dá)標(biāo)的氣氛。

2、建立健全組織機(jī)構(gòu)，明確工作職責(zé)及任務(wù)分工;調(diào)整充實(shí)領(lǐng)導(dǎo)小組、評(píng)建

辦公室和各工作組組員。

3、下發(fā)《評(píng)建工作推進(jìn)方案》、《評(píng)審原則實(shí)行細(xì)則細(xì)解》、《各科室臺(tái)賬

資料目錄及格式規(guī)范》、《醫(yī)院規(guī)章制度匯編》、《各級(jí)各類(lèi)人員工作職責(zé)匯

編》、《各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案匯編》、《需培訓(xùn)演習(xí)的項(xiàng)目清單》、《質(zhì)

量與安全知識(shí)手冊(cè)》、《有關(guān)嚴(yán)明評(píng)建工作紀(jì)律日勺規(guī)定》、《評(píng)建工作獎(jiǎng)懲

措施》等配套文獻(xiàn)。

3、評(píng)建辦公室召開(kāi)職能科室會(huì)議，細(xì)化評(píng)審指標(biāo)并貫徹責(zé)任到各科室。（二強(qiáng)

化貫徹階段（6月~

1、集中學(xué)習(xí)培訓(xùn)洛部門(mén)、各科室根據(jù)工作制度、工作職責(zé)、工作流程和工

作原則,開(kāi)展全院強(qiáng)化學(xué)習(xí)培訓(xùn)I；對(duì)照預(yù)案和流程科室內(nèi)自行組織培訓(xùn)演習(xí)。

2、各部門(mén)、各科室對(duì)照評(píng)審指標(biāo)規(guī)定和分解日勺任務(wù)，逐項(xiàng)進(jìn)行貫徹，按格式規(guī)

范形成文字材料，備份后交評(píng)建辦。

3、評(píng)建辦搜集、整頓全套臺(tái)賬資料并分檔歸類(lèi)。

4、評(píng)建辦工作人員走進(jìn)科室，積極溝通,逐項(xiàng)按指標(biāo)規(guī)定貫徹多種材料,規(guī)定每

項(xiàng)指標(biāo)中均要體現(xiàn)持續(xù)改善內(nèi)容。

5、適時(shí)召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議，通報(bào)工作進(jìn)展?fàn)顩r，布置下階段工作安排。

6、各工作組、各科室對(duì)照等級(jí)評(píng)審原則，進(jìn)行自查評(píng)分,并將得分情況交設(shè)建

辦，根據(jù)自查評(píng)分狀況深入查漏補(bǔ)缺。

規(guī)定各工作組、各科室要反復(fù)對(duì)照評(píng)審原則,逐項(xiàng)分析,查找存在問(wèn)題,認(rèn)真貫

徹實(shí)行計(jì)劃與詳細(xì)措施?？剖矣袟l件能完畢日勺項(xiàng)目，要指派專(zhuān)人負(fù)責(zé)，限期完畢。

需要醫(yī)院統(tǒng)一處理的問(wèn)題報(bào)職能部門(mén)及院領(lǐng)導(dǎo)。各科室、各部門(mén)都無(wú)權(quán)放棄任何

一種評(píng)審項(xiàng)目的分值。

（三督查增進(jìn)階段（7月~

1、評(píng)建辦公室將前段工作狀況形成書(shū)面材料報(bào)迎評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組審閱。

2、各工作組對(duì)所負(fù)責(zé)口勺評(píng)審內(nèi)容和所轄口勺部門(mén)進(jìn)行一次全面口勺檢查，對(duì)照評(píng)審

細(xì)則日勺每一條款進(jìn)行對(duì)比，確認(rèn)目前此項(xiàng)工作的'A、B、C”級(jí)水平。

3、召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議進(jìn)行反饋，對(duì)存在的問(wèn)題限期進(jìn)行整改。

4、邀請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家進(jìn)行專(zhuān)題講座，借鑒評(píng)建措施加經(jīng)驗(yàn)。

（四整改提高階段（8月~

1、組織全院自查，召開(kāi)階段性總結(jié)會(huì)議,實(shí)事求是的分析迎評(píng)工作的準(zhǔn)備成果，

對(duì)于仍然存在的缺陷和局限性，予以協(xié)調(diào)處理。

2、各部門(mén)、各科室對(duì)照細(xì)化分解的任務(wù)指標(biāo)，深入查漏補(bǔ)缺;對(duì)照迎評(píng)資料臺(tái)

賬和格式規(guī)范，深入完善多種評(píng)審資料。

3、醫(yī)院評(píng)建辦督導(dǎo)組及時(shí)跟進(jìn)督導(dǎo),進(jìn)行全面內(nèi)審檢查。

（五沖刺“迎評(píng)”階段（9月~

1、組織進(jìn)行醫(yī)護(hù)質(zhì)量、評(píng)建材料、應(yīng)急管理、急診流程、病歷質(zhì)量、藥事管

理、患者安全等專(zhuān)題檢查,查找細(xì)節(jié)問(wèn)題，持續(xù)整改。

2、邀請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家進(jìn)行模擬評(píng)審兩次，查找局限性，根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)，持續(xù)改善。

3、完畢自查匯報(bào)和匯報(bào)材料，進(jìn)行細(xì)化精煉。

4、全院職工以良好的精神風(fēng)貌、優(yōu)質(zhì)日勺服務(wù)、精湛日勺技術(shù)、翔實(shí)日勺評(píng)建材料,

迎接三甲醫(yī)院預(yù)評(píng)審和正式評(píng)審。

五、工作規(guī)定

㈠統(tǒng)一思想，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，是深入深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革日勺重要舉措,也是強(qiáng)化醫(yī)院

內(nèi)涵建設(shè),提高醫(yī)院綜合實(shí)力日勺重要推力?！坝u(píng)”工作是今年醫(yī)

院各項(xiàng)工作任務(wù)的重中之重，親密關(guān)系到醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展和職工的切身利益。

各科室、各部門(mén)要高度重視，充足認(rèn)識(shí)“迎評(píng)”工作的重要性、緊迫性和艱巨性切

實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，以飽滿(mǎn)的熱情、積極日勺態(tài)度、扎實(shí)日勺工作，保證

醫(yī)院“三甲”評(píng)審順利通過(guò)。

㈡精心組織，狠抓貫徹

各科室、各部門(mén)及工作督導(dǎo)組要按照“迎評(píng)”工作實(shí)行方案的總體安排,統(tǒng)籌

規(guī)劃，認(rèn)真組織對(duì)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審原則與實(shí)行細(xì)則（》的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)I,并嚴(yán)格對(duì)

照評(píng)審原則組織自查,對(duì)在自查工作中發(fā)現(xiàn)日勺問(wèn)題,要認(rèn)真看待,及時(shí)整改,對(duì)達(dá)不到

原則的要提出切實(shí)可行口勺整改計(jì)劃和整改時(shí)限，不容許存在半點(diǎn)虛假。

㈢廣泛宣傳，及時(shí)總結(jié)

通過(guò)網(wǎng)站、宣傳欄等多種宣傳渠道，廣泛發(fā)動(dòng)層層動(dòng)員，營(yíng)造濃厚的“迎評(píng)