醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高職稱病例分析專題報(bào)告低能量損傷導(dǎo)致的Hoffa骨折病例分析Hoffa骨折是股骨髁冠狀面骨折，累及一個(gè)或兩個(gè)髁突，通常累及外側(cè)髁，屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，臨床罕見，易漏診，主要由高能量損傷所致。由低能量損傷所致并合并脛骨平臺(tái)骨折、腓骨頸骨折、內(nèi)側(cè)髁骨皮質(zhì)撕裂骨折的病例極為罕見，未見文獻(xiàn)報(bào)道。本院于2017年10月收治1例，采用膝后外側(cè)入路和空心螺釘固定，治療效果滿意。報(bào)告如下。臨床資料病例報(bào)告

患者，男，43歲，因搬沙發(fā)時(shí)被撞傷致左膝部、左小腿疼痛伴活動(dòng)受限2h來院就診，急診行X線片檢查示：左腓骨頸骨折（圖1a），遂收入住院。查體：左側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹、觸痛，活動(dòng)受限，左膝內(nèi)外側(cè)應(yīng)力試驗(yàn)陽性，抽屜試驗(yàn)陰性；左小腿腫脹明顯，上段外側(cè)明顯觸痛，脛前見約2CM×4CM皮膚擦傷，左踝背伸正常，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，各趾感覺、活動(dòng)正常。入院后給予患肢制動(dòng)、局部冷敷、消腫等治療，左膝腫痛明顯，行左膝X線片、CT平掃+三維重建、MRI檢查確診為：①左股骨外側(cè)Hoffa骨折；②左脛骨平臺(tái)骨折；③左側(cè)腓骨頸骨折；④左股骨內(nèi)側(cè)髁骨皮質(zhì)撕脫骨折（圖1b~f）。手術(shù)治療

經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備后，在腰麻下行“左Hoffa骨折、左脛骨平臺(tái)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。術(shù)前半小時(shí)應(yīng)用抗生素以預(yù)防切口感染；取右側(cè)臥位，麻醉滿意，驅(qū)血后上止血帶。取左膝后外側(cè)入路，于膝后外側(cè)做一弧形切口，逐層切開，保護(hù)腓總神經(jīng)，將腘繩肌腱游離并向后方牽開，顯露關(guān)節(jié)囊后部，切開關(guān)節(jié)囊和滑膜，顯露骨折斷端，見股骨外側(cè)髁呈冠狀面骨折，骨塊向后外側(cè)移位，清除骨折端血凝塊，生理鹽水反復(fù)沖洗。直視下復(fù)位滿意后，用克氏針臨時(shí)固定，經(jīng)透視骨折復(fù)位滿意，用2枚直徑6.5mm空心螺釘自關(guān)節(jié)面外從后前位加壓固定；于左側(cè)脛骨平臺(tái)外側(cè)取切口，逐層切開，顯露骨折斷端，見脛骨平臺(tái)骨折塊向外側(cè)移位，復(fù)位后用克氏針固定經(jīng)透視骨折復(fù)位滿意，用2枚直徑6.5mm空心螺釘加壓固定；C型臂X線機(jī)透視見骨折復(fù)位滿意，關(guān)節(jié)面平整，螺釘長短適宜，清點(diǎn)手術(shù)器械及敷料無誤，沖洗傷口后依次縫合。術(shù)后治療

術(shù)后預(yù)防感染及下肢靜脈血栓形成，術(shù)后3d復(fù)查左膝部X線片（圖1g），2周拆線出院。支具外固定6周，固定期間行踝泵及股四頭肌等長訓(xùn)練，拆除支具后逐漸功能鍛煉。術(shù)后10個(gè)月隨訪患膝無腫痛，膝關(guān)節(jié)屈伸度為0°~90°（圖1i、j）。X線片示骨折愈合良好（圖1h）。討論Hoffa骨折主要見于高能量損傷，如：交通事故傷、高處墜落傷等，其損傷機(jī)制尚不明確；研究認(rèn)為發(fā)生的主要機(jī)制是膝關(guān)節(jié)處于一定程度的屈曲位時(shí)，暴力在股骨后髁上產(chǎn)生剪切力，同時(shí)結(jié)合膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻應(yīng)力的沖擊導(dǎo)致hoffa骨折。本病例的特點(diǎn)是創(chuàng)傷環(huán)境和創(chuàng)傷模式，患者在勞動(dòng)場(chǎng)所中（搬運(yùn)沙發(fā)）由低能量損傷（沙發(fā)撞擊）所致，并伴發(fā)了脛骨平臺(tái)骨折、腓骨頸骨折、內(nèi)側(cè)髁骨皮質(zhì)撕裂骨折，極為罕見。從其損傷推斷，患者搬運(yùn)沙發(fā)時(shí)膝關(guān)節(jié)處于屈膝位，沙發(fā)撞擊左小腿的前外側(cè)，直接致腓骨頸骨折，暴力沿脛骨平臺(tái)傳遞到股骨髁，在股骨后髁產(chǎn)生剪切力，并在膝關(guān)節(jié)上產(chǎn)生軸向壓力，再結(jié)合所致的膝外翻，故導(dǎo)致外側(cè)Hoffa骨折和外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折，膝外翻致內(nèi)側(cè)副韌帶牽拉，引起內(nèi)側(cè)髁撕脫骨折。Hoffa骨折和脛骨平臺(tái)骨折均為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，首選方案應(yīng)是解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。脛骨平臺(tái)骨折治療的文獻(xiàn)報(bào)道較多，不再贅述。但hoffa骨折罕見，研究較少，在手術(shù)入路和置入物使用上沒有共識(shí)。目前，治療hoffa骨折最常用的是髕旁前入路。但該入路不利于股骨髁后部的顯露，從而妨礙了術(shù)中的復(fù)位及固定。Weinhardt等認(rèn)為，相比于髕旁前入路，膝后外側(cè)入路能更好地顯露關(guān)節(jié)面及股骨髁，且不會(huì)破壞伸膝裝置及膝關(guān)節(jié)周圍的血供。螺釘固定在hoffa骨折愈合前可以提供足夠的生物力學(xué)穩(wěn)定性。Singh等報(bào)道，采用2枚6.5mm空心螺釘固定治療hoffa骨折，取得了良好的治療效果。Hak等研究發(fā)現(xiàn)，直徑6.5mm松質(zhì)骨螺釘?shù)膽?yīng)力負(fù)荷顯著高于直徑3.5mm的皮質(zhì)骨螺釘。Jarit等通過力學(xué)試驗(yàn)證明由后向前比由前向后置釘在力學(xué)上更加穩(wěn)定。本研究采用膝后外側(cè)入路，取得良好的顯露，從而在直視下完成了解剖復(fù)位及固定。該入路損傷血管的風(fēng)險(xiǎn)較小，但易損傷腓總神經(jīng)，術(shù)中應(yīng)輕柔操作并保護(hù)神經(jīng)。用2枚直徑6.5mm空心螺釘從后前位加壓固定，取得了滿意的固定效果。術(shù)后是否要外固定制動(dòng)目前沒有共識(shí)，鐘偉建等認(rèn)為在合并韌帶損傷時(shí)，可適當(dāng)固定，但時(shí)間應(yīng)≤6周。本例患者因涉及內(nèi)側(cè)髁撕脫骨折、腓骨頭骨折，術(shù)后給予支具外固定6周。作者認(rèn)為在低能量損傷所致的膝關(guān)節(jié)損傷中也應(yīng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)X線片檢查，本病例在門診中就因忽視了膝關(guān)節(jié)的檢查，而致漏診。CT掃描