開放性小腸破裂查房一、前言開放性小腸破裂是外科急腹癥中較為嚴(yán)重的一種情況，常因銳器傷、車禍等外力因素導(dǎo)致。它不僅會引起腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染，還可能導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，危及患者生命。及時、準(zhǔn)確的護(hù)理對于患者的預(yù)后至關(guān)重要。本次查房旨在通過對一例開放性小腸破裂患者的護(hù)理過程進(jìn)行回顧和分析，總結(jié)經(jīng)驗，提高護(hù)理質(zhì)量，為今后類似患者的護(hù)理提供參考。二、病例介紹患者，男性，32歲，因車禍致腹部開放性損傷入院。入院時可見腹部有一約5cm長的傷口，有腸管自傷口處脫出，伴有明顯的出血及污染?；颊呙嫔n白，表情痛苦，血壓80/50mmHg，心率120次/分。急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)小腸破裂3處，給予破裂腸管修補(bǔ)，腹腔沖洗引流等處理。術(shù)后患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）進(jìn)一步治療。三、護(hù)理評估1.生命體征術(shù)后密切監(jiān)測患者的體溫、血壓、心率、呼吸等生命體征?；颊咝g(shù)后體溫波動在37.5℃-38.5℃之間，考慮與手術(shù)創(chuàng)傷及腹腔內(nèi)炎癥有關(guān)；血壓逐漸回升至正常范圍，但仍需密切觀察；心率維持在100-120次/分，呼吸頻率20-24次/分。2.傷口情況觀察腹部傷口敷料有無滲血、滲液，保持傷口清潔干燥。傷口周圍皮膚無紅腫、壓痛，腸管無再次脫出。3.引流情況腹腔引流管引出淡血性液體，量約50-100ml/日，顏色逐漸變淺。注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，防止引流管堵塞或脫落。4.胃腸道功能術(shù)后患者胃腸功能未恢復(fù)，胃腸減壓引出大量胃液。觀察患者有無腹脹、嘔吐等情況，聽診腸鳴音未聞及。5.營養(yǎng)狀況患者因禁食及手術(shù)創(chuàng)傷，營養(yǎng)狀況較差。評估患者的體重、血清蛋白水平等，為制定營養(yǎng)支持方案提供依據(jù)。四、護(hù)理診斷1.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)炎癥有關(guān)。2.體液不足：與創(chuàng)傷后出血、禁食、胃腸減壓有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：感染、腸粘連、腸梗阻等。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與禁食、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。5.焦慮：與對疾病的擔(dān)憂及預(yù)后不確定有關(guān)。五、護(hù)理目標(biāo)與措施1.緩解疼痛-評估患者疼痛的性質(zhì)、程度、部位及持續(xù)時間，根據(jù)評估結(jié)果給予相應(yīng)的止痛措施。-協(xié)助患者采取舒適的體位，如半臥位，減輕腹部張力，緩解疼痛。-遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察用藥效果及不良反應(yīng)。2.糾正體液不足-密切觀察患者的生命體征、尿量及皮膚彈性等，準(zhǔn)確記錄24小時出入量。-建立有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充晶體液、膠體液，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。-根據(jù)患者的中心靜脈壓及血壓情況，調(diào)整輸液速度及量。3.預(yù)防潛在并發(fā)癥-感染-嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，定期更換傷口敷料及引流管。-保持病房環(huán)境清潔，定時通風(fēng)換氣。-密切觀察患者體溫、血常規(guī)等指標(biāo)變化，如有異常及時報告醫(yī)生。-腸粘連、腸梗阻-鼓勵患者早期床上活動，如翻身、四肢屈伸等，促進(jìn)胃腸蠕動恢復(fù)。-待胃腸功能恢復(fù)后，指導(dǎo)患者逐步增加活動量，如床邊坐立、行走等。-觀察患者有無腹脹、腹痛、嘔吐、停止排氣排便等腸梗阻癥狀，如有異常及時處理。4.改善營養(yǎng)狀況-制定合理的營養(yǎng)支持方案，根據(jù)患者的病情及營養(yǎng)狀況，選擇合適的營養(yǎng)途徑，如腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)。-對于腸內(nèi)營養(yǎng)，先從少量、低濃度開始，逐漸增加量及濃度，密切觀察患者有無胃腸道不耐受情況。-定期監(jiān)測患者的血清蛋白、體重等指標(biāo)，評估營養(yǎng)支持效果，及時調(diào)整營養(yǎng)方案。5.減輕焦慮-主動與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，耐心傾聽患者的擔(dān)憂及訴求。-向患者介紹疾病的相關(guān)知識、治療方案及預(yù)后，增強(qiáng)患者對疾病的了解和信心。-鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理1.感染術(shù)后患者體溫持續(xù)升高，波動在38.5℃-39℃之間，血常規(guī)提示白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高。傷口局部有紅腫、壓痛，引流液增多，顏色變渾濁，考慮有腹腔感染。-加強(qiáng)傷口護(hù)理，保持傷口清潔干燥，定期更換敷料，觀察傷口愈合情況。-遵醫(yī)囑合理使用抗生素，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素種類。-加強(qiáng)營養(yǎng)支持，提高患者機(jī)體抵抗力。-密切觀察患者生命體征及病情變化，如有高熱、寒戰(zhàn)等癥狀，及時報告醫(yī)生處理。2.腸粘連、腸梗阻患者術(shù)后第5天出現(xiàn)腹脹、腹痛，嘔吐胃內(nèi)容物，停止排氣排便。腹部立位平片提示腸管擴(kuò)張，有多個氣液平面，診斷為粘連性腸梗阻。-立即給予禁食、胃腸減壓，減輕胃腸道壓力。-協(xié)助患者取半臥位，促進(jìn)胃腸蠕動。-遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)紊亂等治療。-密切觀察患者病情變化，如腹痛、腹脹情況有無緩解，嘔吐物及排便情況等。如保守治療無效，可能需再次手術(shù)治療。七、健康教育1.飲食指導(dǎo)告知患者術(shù)后飲食恢復(fù)的過程，待胃腸功能恢復(fù)后，先從流食開始，逐漸過渡到半流食、軟食，最后恢復(fù)正常飲食。飲食應(yīng)清淡、易消化，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，少食多餐。2.活動指導(dǎo)鼓勵患者早期活動，術(shù)后第1天即可在床上進(jìn)行翻身、四肢屈伸等活動，逐漸增加活動量。出院后適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、慢跑等，但要避免劇烈運動。3.傷口護(hù)理指導(dǎo)患者保持傷口清潔干燥，避免搔抓傷口。如傷口出現(xiàn)紅腫、滲液、疼痛加重等情況，及時就醫(yī)。4.復(fù)查指導(dǎo)告知患者術(shù)后定期復(fù)查的重要性，一般術(shù)后1個月、3個月、6個月需復(fù)查腹部超聲、血常規(guī)等檢查，了解傷口愈合及腹腔情況。如有不適，隨時就診。八、總結(jié)通過對該例開放性小腸破裂患者的護(hù)理查房，我們?nèi)婊仡櫫嘶颊叩淖o(hù)理過程。在護(hù)理過程中，我們密切觀察患者的病情變化，針對不同的護(hù)理診斷采取了有效的護(hù)理措施，較好地緩解了患者的疼痛，糾正了體液不足，預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生，改善了患者的營養(yǎng)狀況，減輕了患者的焦慮情緒。同時，我們也認(rèn)識到在護(hù)理此類患者時，要加強(qiáng)病情觀察，注重細(xì)節(jié)護(hù)理，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，為患者提供全面、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。通過本次查房，我們積累了經(jīng)驗，提高了護(hù)理團(tuán)隊的專業(yè)水平，為今后護(hù)理類似患者奠定了堅實的基礎(chǔ)。在今后的工作中，我們將繼續(xù)關(guān)注患者的護(hù)理需求，不斷優(yōu)化護(hù)理方案，提高護(hù)理質(zhì)量