〔七〕腹透患者的透析充分性和營養(yǎng)問題

尿素去除率計算基于：Popovich&Moncrief:動力學模式Teehan:透析指數(shù)Keshaviah:尿素峰濃度假說根據(jù)這些理論提出：假設血尿素氮21.4～28.6mmol/L(60～80mg/dl),nPCR1.0～1.2g/kg每周Kt/Vurea要達2.0～2.25腹膜透析充分性TotalKt/V=Kt/VR+Kt/VP[24hr尿量尿尿素/BUN]每周透析天數(shù)體重〔Kg〕0.6(男)或0.55(女)[24hr透析液排出總量尿素D/P]每周透析天數(shù)體重〔Kg〕0.6(男)或0.55(女)Kt/VR=Kt/VP=BaxterHealthcareCorporation,94TotalCcr=CcrR+CcrP[(尿肌酐/Scr)+(尿尿素/BUN)]尿量每周透析天數(shù)2CcrP=肌酐D/P24hr腹透液排出總量每周透析天數(shù)用體外表積校正：totalCcr1.73m2患者體外表積

CcrR=BaxterHealthcareCorporation,94許多研究說明

透析充分性是預示患者生存率的重要指標

Kt/V美國Teehan等1990西班牙DeAlvaro等19921.89～2.0比利時Lameire等1992加拿大Blake等19921.5透析充分性列隊單元分析充分性與存活率關系Expected2-yearpatientsurvivalaccordingtosustainedweeklyKt/VandCcrKt/Vsurvival(%)Ccrsurvival(%)2.3819586

2.1

7880811.97470

78

1.77155721.5664065ChurchillDNJASN,96Relationshipbetweensoluteclearanceandrelativeriskofdeath

(CANUSA)

relativemortalityrisk

Kt/V0.1/wk5%Ccr5L/wk/1.73m27%ChurchillDN,JASN,96

Maiorca

平均透析35個月，CAPD患者68人，隨訪3年

Kt/V＜1.7比高于此值者死亡危險高2.3倍

Kt/V＞1.96并不再增加存活率

Ccr58L≈Kt/V1.96Kt/V透析充分性多元統(tǒng)計分析MaiorcaR.NDT,95NKF-DOQITM:Guidelines

AdequacyRecommendationsClearanceGuidelinesforCAPD

-Kt/V>2.0and

-CrCl>60L/week/1.73m2BSAGuidelinesforAPD(CCPD)patients

-Kt/V>2.1and -CrCl>63L/week/1.73m2BSAMonitoringAdequacyforPatientsonPDClearanceguidelinesshouldbeachievedanddocumentedaminimumoftwiceperyearResidualRenalfunctionshouldbemeasuredeveryfourmonths

AmJKidneyDis,1997

CSN標準1998〔CAPD，APD〕

高及高平均轉運Kt/V≥2.0/wkCcr≥60L/wk/1.73m2低及低平均轉運Ccr≥50L/wk/1.73m2不能接受Kt/V＜1.7/wkCcr＜50L/wkCANADAJASN,1999

？

隨著透析充分性標準的提高，體型相對較小的中國人是否同樣需要較高的透析劑量？不同人群的體外表積比較

BSA

*美國腹透人群：1.85m2

⊿上海腹透人群：

1.60m2*

BaxterHealthcareCorporation,96⊿DatafromRenJiPDUnit,99Kt/V:1.76/wkCcr:58.1L/wk/1.73m2WKLo.HongKongJNephrol,99香港PD患者存活率患者生存率daysonPDDatafromRenJiPDUnit,99不同Kt/V組的2年生存率比較C組B組A組P<0.05daysonPDDatafromRenJiPDUnit,99P<0.05C組B組A組DatafromRenJiPDUnit,99daysonPDP<0.05DatafromRenJiPDUnit,99monthsonPD不同Kt/V組血清白蛋白的比較各組間感染率的情況A組:每30病人月一次B組：每32病人月一次C組：每35病人月一次總感染率:每33病人月一次DatafromRenJiPDUnit,99各組間住院率情況A組:每25.5病人月一次B組：每21.4病人月一次C組：每34.0病人月一次總住院率每27病人月一次DatafromRenJiPDUnit,99與國外資料相一致我國患者透析充分性標準Kt/V不應低于1.7,Ccr不應低于50L/wk/1.73m2。但是否要到達Kt/V≥2.0，Ccr≥60L/wk/1.73m2還希望有更長期更大樣本探討。有資料說明

增加透析劑量比增加透析次數(shù)更能提高透析充分性。MoranJ.AmJKidneyDis,1998

?我國患者能耐受大容量透析嗎？不同地區(qū)透析劑量的使用透析容量體外表積西方人群*2~3L/袋1.85m2香港人群⊿2L/袋1.53m2上海人群

1.5~2L/袋1.60m2*MoranJ.AmJKidneyDis,1998⊿LoWK.HongKongJNephrol,1999

DatafromRenJiPDUnit.1999

以較小容量進行腹透的上?；颊咔闆rDatafromRenJiPDUnit,99腹膜轉運與臨床結果CANUSA研究報道ChurchillDNJASN,96

Churchill1998Churchill1998高轉運組與非高轉運組初始和12月時營養(yǎng)指標的比較(x±s)Alb(g/L)PCR(g/d)0月12月0月12月32.5±3.936.5±2.9*57.3±9.863.5±8.4**32.9±4.333.6±1.858.2±10.252.9±1.9*0.3811.64⊿⊿0.345.56⊿特性〔例數(shù)〕注：(1)同月兩組t檢驗，⊿⊿P＜0.01;⊿P＜0.05；(2)同組始月與12個月比較：*P＜0.05，**P＜0.01

非高轉運〔51〕

高轉運〔20〕兩組比較t姚強，錢家麒.中華內科雜志，1999高轉運組與非高轉運組初始和12月時充分性指標的比較(x±s)Kt/V(/w)Ccr(L·w-1·1.73m-2)0月12月0月12月2.0±0.42.0±0.374.0±13.965.5±15.2**1.9±0.31.6±0.3**71.2±30.151.5±9.7**

1.015.05#0.543.82#特性〔例數(shù)〕#：同月比較，P＜0.01**：同組始月與12個月比較：**P＜0.01

非高轉運〔51〕高轉運〔20〕兩組比較t姚強，錢家麒。中華內科雜志，1999

腦溢血7營養(yǎng)不良伴感染5腫瘤2放棄1仁濟醫(yī)院腹透死亡原因分析DatafromRenJiPDUnit,99

多囊腎3HDN1HALN1HACGN1HA高血壓腎硬化1HA腦溢血DatafromRenJiPDUnit,99

性別年齡PET透析方式SalbKt/VCcr前后前后前后1M72HACAPD3234.42F54HDAPD2522.33M72LADAPD31.634.44M76HADAPD30.85M70HACAPD34.932.4

均值30.8630.871.851.7359.8649.3

營養(yǎng)不良伴感染DatafromRenJiPDUnit,99水的去除是充分性的一個內容高轉運者預后差的主要原因高轉運者超濾能力差，并隨著殘腎功能的逐步喪失使水潴留問題日趨嚴重大量蛋白質從腹透液中喪失，造成低蛋白血癥DAPD使許多患者處于透析不充分狀態(tài)

?

如何提高我國高轉運患者的生存率？高轉運患者的幾種選擇殘腎功能較好、水潴留不嚴重時，選擇CAPD,維持透析充分。殘腎功能逐步減退、尿量減少，選擇DAPD，保證超濾量。殘腎接近0，水潴留嚴重，選擇APD或改血透。透析液成分的改進〔如Icodextran〕，有望改善高轉運患者的超濾問題。

在APD無法全面開展之前殘腎功能差、水潴留嚴重的高轉運患者應及時改行血透。

CANUSAGFR根底值增加5升/wk，相對死亡危險降低5％。作為時間依賴協(xié)變量，同樣的GFR,相對死亡危險降低10％。提示隨著時間RRF更重要。Maiorca*平均GFR增加1ml/min，相對死亡危險降低48％。腎臟去除率與腹膜去除率*MaiorcaR.NDT,95

Kt/V與CcrChurchillDN.JASN,96腹膜透析患者的營養(yǎng)問題許多研究說明營養(yǎng)是預示腹透患者生存率的另一重要指標Lowrie.SeminDial,97

UsefulMeasuresofProtein-EnergyNutritionalStatusinESRDPatients*DietnPNADietarydiaries/interviewsVisceralProteinsSerumalbuminSerumprealbuminBodyMassandCompositionOverviewSubjectiveGlobalNutritionalAssessmentBodyMassBodymassindex+Percentofusualweight+Percentofstandardbodyweight(NHANESⅡ)MuscleMassSerumcreatinineCreatinineindexMid-armmusclearea,circumferenceordiameterBodyFatSkinfoldthicknessesStandardequationsandnomogramsESRD患者營養(yǎng)不良指數(shù)Salb<4.0g/LTf<200mg/dlIGF-1<200mg/mlPre-Alb<30mg/dl或明顯下降體重持續(xù)下降或理想體重<85%皮膚皺褶厚度、上臂周徑、肌肉強度異常BIA和DEXA測定顯示

LBM降低每日蛋白質攝入減少,PCR<1.0g/kg/d蛋白分解率〔PCR〕的計算PCR〔g/d〕=10.76[尿素排泄量(mg/min)+1.46]〔Randerson法〕PCR(g/d)=[尿素氮排泄量〔g/d〕+1.81+0.031BW]6.25(Teehan法)