成人嚴重感染與感染性休克的綜合治療花都區(qū)中醫(yī)院ICU丘文軍1概要血流動力學紊亂是嚴重感染和感染性休克最突出的表現(xiàn)。血流動力學支持是感染性休克重要治療手段。支持的目的是改善血流動力學狀態(tài)、改善器官灌注、逆轉器官功能損害。早期目標性血流動力學支持治療是嚴重感染及感染性休克的關鍵性內(nèi)容，但除此之外還需要同時聯(lián)合其他有效的治療→“聯(lián)合治療套餐〞→集束化治療。2概要標準的治療在于落實建立在循證醫(yī)學根底上的治療指南。2006年我國ICU學會出臺一系列的指南：ICU建設與管理指南、成人嚴重感染及感染性休克治療指南、ALI/ARDS診斷治療指南、危重病人營養(yǎng)支持指導意見、ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南等。為我們ICU的開展、標準治療行為提供了依據(jù)。3綜合治療概要早期集束化治療。去除感染源。加強營養(yǎng)對癥支持治療。必要時的機械通氣及CRRT治療。積極的血糖控制手段。血管活性藥物的應用。糖皮質(zhì)激素的應用。防治應激性潰瘍。必要時的鎮(zhèn)靜與肌松劑?；罨鞍證的應用。4早期集束化治療A、早期測定血清乳酸水平。B、使用抗生素前留取病原學標本。C、急診在3h內(nèi)，ICU在1h內(nèi)開始廣譜抗生素治療。D、如果低血壓或血乳酸＞4mmol/L，立即予液體復蘇治療。在上述4點努力實現(xiàn)血流動力學穩(wěn)定的同時還應：積極的血糖控制、機械通氣患者平臺壓＜30cmH2O、有條件的醫(yī)院可以使用活化蛋白C。5早期集束化治療血流動力學監(jiān)測和治療是早期集束化治療中最重要的組成局部；早期集束化治療強調(diào)時間緊迫性，盡可能在1-2h內(nèi)放置中心靜脈導管，監(jiān)測CVP和ScvO2。積極的液體復蘇，6h內(nèi)到達治療目標，并通過監(jiān)測和調(diào)整治療維持血流動力學的穩(wěn)定。6早期集束化治療目標：維持平均動脈血壓≥65mmHg；假設低血壓或血乳酸>4mmol/L，液體復蘇使CVP≥8mmHg，ScvO2>70%。目的：1、促進臨床醫(yī)生落實重癥感染和感染性休克治療指南的各項措施，標準治療行為。2、提高感染及感染性休克治療指南的可行性和依從性，進一步到達落實指南、改善病人預后的目的。7乳酸水平測定的意義乳酸是作為唯一的組織灌注和氧供缺乏早期敏感生化指標,也是作為發(fā)病和死亡預兆的指標。乳酸增加的嚴重程度和持續(xù)時間與死亡相關,能夠靈敏反映病死率變化。有研究說明：血乳酸濃度＜2.7mmol／L的患者有95%的存活率，乳酸濃度2.7～3.8mmol／L的患者有50%的存活率，乳酸濃度＞3.8mmol／L患者存活率僅為33%。乳酸產(chǎn)生的量與氧債、低灌注程度及休克的嚴重程度有關。在循環(huán)性休克患者當血乳酸＞4mmol／L的患者僅有11%存活。酸中毒越甚，病情越嚴重。當前我院未有該工程檢查。8留取病原學標本現(xiàn)多數(shù)在使用抗生素前有留取病原學標本，但未充分利用此結果?？沙浞掷闷鋪矸治?、研究我ICU的病原菌流行學特點，且對我們選用抗生素有極好的指導作用。病例數(shù)少，數(shù)據(jù)結果的可靠性相對較差。9合理使用抗生素1、急診在3h內(nèi)，ICU在1h內(nèi)開始廣譜抗生素治療。2、抗生素的選用根據(jù)ICU病原菌流行病學情況。同時了解患者以往抗生素使用情況。3、使用最正確的抗生素劑量；給藥途徑正確，確保藥物滲透感染部位。(注意區(qū)分抗生素的時間依賴性和濃度依賴性)4、必要時聯(lián)合用藥。10合理使用抗生素5、24-48h后根據(jù)細菌學檢查結果，調(diào)整抗生素種類，限制療程；6、注意輪替應用抗生素，不受疾病以外其他因素的影響。7、有效控制廣譜抗生素的使用，盡可能依細菌學結果使用抗生素。11合理使用抗生素8、使用抗生素時注意抗生素的附加損害作用：(附加損害指的是抗生素治療造成的生態(tài)學負面影響，即選擇出耐藥菌株以及發(fā)生多重耐藥細菌的定殖或感染。在臨床實踐中，使用第三代頭孢菌素時經(jīng)常遇見的一種情況是，抗生素初始治療有效，但經(jīng)過一段時間后，抗生素治療療效下降。這是一種由第三代頭孢菌素引起耐藥選擇的現(xiàn)象)→適當限制三代頭孢及喹諾酮類藥。9、注意病原體在患者之間傳播：醫(yī)護人員勤洗手；器械專用、注意消毒；假設出現(xiàn)耐藥菌患者注意隔離；污染物嚴格處理；空氣定期消毒。12合理使用抗生素部位：呼吸道感染(占大局部)、傷口感染、少見泌尿感染、血行感染及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。病原菌：桿菌以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌多見，對泰能或特治星敏感；球菌以金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌及表皮葡萄球菌為主，對穩(wěn)可信敏感。未發(fā)現(xiàn)特殊耐藥菌。13液體復蘇診斷明確即應開始進行液體復蘇。6h內(nèi)的液體復蘇目標：(早期目標血流動力學治療)①CVP8-12cmH2O。②SBP>90mmHg及Map≥65mmHg。③尿量≥0.5ml/Kg/h。④中心靜脈氧飽和度(ScvO2)≥70%。GradeB14液體復蘇15液體復蘇液體的選擇：晶體與膠體各有優(yōu)缺點，最恰當?shù)姆绞綉撌墙Y合使用：1、晶體為開始復蘇的首選及主要選擇(Ⅱ類證據(jù))；2、膠體可在對晶體復蘇反響不良時加用(Ⅱ類證據(jù))；3、從經(jīng)濟方面考慮，應優(yōu)先使用非蛋白類膠體(Ⅱ類證據(jù))；16液體復蘇終點50年前—糾正血壓作為終點→腎衰、出血的可能。多數(shù)醫(yī)生：血壓正常、心率下降、尿量恢復、四肢溫暖→仍存在內(nèi)臟缺氧、可能發(fā)生MODS。目前：糾正組織缺氧、消除氧債。17去除感染源18營養(yǎng)支持目的：供給細胞代謝所需的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結構與功能；調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力。合理的營養(yǎng)支持：減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。19營養(yǎng)支持原那么：1、重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持；2、重癥病人的營養(yǎng)支持應盡早開始。3、重癥病人的營養(yǎng)支持應充分考慮到受損器官的耐受能力。4、對危重病人來說，維持機體水、電解質(zhì)平衡為第一需要。20營養(yǎng)支持分為腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EN)及腸外營養(yǎng)支持(PN)。只要胃腸道解剖與功能允許并能平安使用，就應積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應用缺乏，應考慮腸外營養(yǎng)或聯(lián)合應用腸內(nèi)營養(yǎng)支持(PN，PN+EN)。21營養(yǎng)支持能量補充原那么：急性應激期營養(yǎng)支持應掌握“允許性低熱卡〞原那么(20-25kcal/kg·d)；應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當?shù)脑黾?30-35kcal/kg·d)?？煞乐範I養(yǎng)支持相關的并發(fā)癥，如：高血糖、、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。對ICU病人來說，營養(yǎng)供給時應考慮至危重機體的器官功能、代謝狀態(tài)及其對補充營養(yǎng)底物的代謝、利用能力。22營養(yǎng)支持熱卡〔非蛋白熱卡〕：20-25kcal/kg·d。糖脂比：6：4或5：5。糖量：總量＜200g，滴入速度＜4mg/kg·min。脂肪乳：1.15g/kg·d，LCT/MCT。氨基酸：1.2-1.5g/kg·d(約相當于氮0.2～0.25g/kg·d)，高支鏈氨基酸。熱氮比：100-150kcal：1gN。23營養(yǎng)支持24營養(yǎng)支持25營養(yǎng)支持存在以下情況時不宜給予腸外營養(yǎng)：①早期復蘇階段、血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重水電解質(zhì)與酸堿失衡；②嚴重的肝功能衰竭，肝性腦??；③急性腎功能衰竭，存在嚴重氮質(zhì)血癥；④嚴重高血糖尚未控制。26營養(yǎng)支持27營養(yǎng)支持28營養(yǎng)支持29營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)特點：營養(yǎng)經(jīng)腸道吸收，能自控需要；營養(yǎng)更全面；促進胃腸蠕動，增進門靜脈系統(tǒng)的血流；促進釋放胃腸道激素，維護腸粘膜屏障。減少并發(fā)癥的手段：抬高床頭30°-45°，減少吸入性肺炎的發(fā)生；加用胃腸動力藥如胃復安或嗎叮啉；合用空腸營養(yǎng)管或胃減壓空腸營養(yǎng)管代替胃管；控制營養(yǎng)液的速度〔10ml/h起〕、濃度和溫度。重癥病人在條件允許的情況時應盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)。30機械通氣肺保護性通氣：1、允許性高碳酸血癥：小潮氣量〔3-6ml/kg〕；非COPD病人PCO維持在70mmHg左右，血PH維持在，機體可以耐受?！鷾p少容量傷與壓力傷。2、利用壓力容量環(huán)〔P-V環(huán)〕選擇PEEP與PIP來翻開萎陷肺泡與維持開放肺泡?！岣哐鹾吓c氧輸送及盡量減少肺的剪力傷。3、保持病人自主呼吸，要求呼吸機的設置去滿足病人呼吸的需要，并盡量減少呼吸機對肺的損傷。31CRRT-適應癥：1、急性腎功能障礙；2、SIRS、ARDS、SAP、SEPSIS、MODS；3、肝功能衰竭、肝性腦??；4、擠壓綜合征及下肢血管栓塞；5、重癥肌無力；6、嚴重的水電解質(zhì)或酸堿平衡紊亂、急性組織間隙水腫、充血性心力衰竭等經(jīng)常規(guī)治療無效可考慮。32CRRT-治療時機1、少尿〔少于200ml/12h〕;2、無尿〔少于50ml/12h〕；3、嚴重的代酸〔PH＜7.1〕；4、氮質(zhì)血癥〔BUN＞30mmol/L〕；5、高鉀血癥〔K＞6.5mmol/L)；6、可疑尿毒癥的多器官并發(fā)癥〔心包炎/腦病/神經(jīng)病變/肌病〕；33CRRT-治療時機7、嚴重的鈉失衡〔Na＞160或＜115mmol/L〕；8、高熱〔體溫大于39.5℃〕；9、臨床表現(xiàn)明顯的臟器水腫〔特別是急性肺水腫〕；10、可濾過或透析的藥物過量；11、在有肺水腫/ARDS危險時需要輸入大量血制品。臨床表現(xiàn)符合上述一項應開始CRRT；符合兩項應立即開始治療。34CRRT-劑量治療液的選擇劑量應根據(jù)患者的具體病情決定，單純急性腎功能不全患者可予替代腎的劑量；而大局部高分解代謝狀態(tài)的患者需要較大的治療劑量。超濾率20-35ml/h/kg→傳統(tǒng)劑量。超濾率＞42.8ml/h/kg→大劑量。危重病人病情復雜，對治療液的要求不盡相同，根據(jù)病人情況配置液體效果較好。3536CRRT-并發(fā)癥37血糖控制手段目標血糖控制在≤范圍可獲得較好的改善優(yōu)生癥預后的效果，同時可降低低血糖的發(fā)生率。1、外源性胰島素：10-20U單次或4-6u/h，維持量1-2u/h。2、葡萄糖輸入速度＜4mg/kg·min。3、減少外源性葡萄糖的總入量＜200g/d。4、營養(yǎng)液的輸入應當注意持續(xù)、勻速輸注，防止血糖波動。5、注意監(jiān)測血糖〔qh-q6h〕。38血管活性藥物39血管活性藥物40血管活性藥物41血管活性藥物硝酸甘油對任何類型的充血性心力衰竭都是有效措施，對高血壓急診也有效，特別是與容量負荷過重有關的。應持續(xù)泵入，小劑量〔30-40ug/min〕主要擴張靜脈，大劑量〔150ug/min〕主要擴張動脈。不間斷使用〔24h以上〕可產(chǎn)生耐受性。42血管活性藥物硝普鈉是一種強力、快速起效直接擴張外周血管的藥物，對嚴重心力衰竭、高血壓急診很有效，對降低肺動脈高壓可能有效，它能逆轉肺部疾病〔肺炎、ARDS〕病人的低氧性肺動脈收縮。推薦劑量，也可以更大。43血管活性藥物-莨菪類1.調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能2.活潑和疏通微循環(huán)3.改善血液流變性4.細胞保護5.改善心功能和抗心律失常6.調(diào)節(jié)免疫功能7.興奮呼吸中樞8.解除全身平滑肌痙攣，封閉M和α受體9.類腎上腺皮質(zhì)激素作用44血管活性藥物阿托品0.5mg－1.0mg/ml山莨菪堿〔654-2〕5mg、10mg、20mg/支東莨菪堿0.3mg、0.5mg/ml長托寧1mg/ml莨菪類藥的應用：應在使用中觀察，觀察中使用45糖皮質(zhì)激素對于經(jīng)足夠的液體復蘇仍需升壓藥來維持血壓的感染性休克患者，推薦靜脈使用糖皮質(zhì)激素，氫化可的松200~300mg/d，分3~4次或持續(xù)給藥，持續(xù)7d。每日氫化可的松劑量不高于300mg。無休克的全身性感染患者，不推薦應用糖皮質(zhì)激素。但對于長期服用激素或有內(nèi)分泌疾病者，可繼續(xù)應用維持量或給予沖擊量。46應激性潰瘍的防治一般用抑酸劑：如H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑。多用洛賽克:用法：一般40mg,IV,Qd；略重40mg,IV,Bid；嚴重40mg,IV,Q6-8h；或80mg,IV后8mg,靜脈泵入×72h47鎮(zhèn)靜與肌松劑1、當機械通氣的重危病人需要鎮(zhèn)靜時應有一鎮(zhèn)靜治療方案。這一方案應包括由標準的主觀鎮(zhèn)靜方案評判的鎮(zhèn)靜目的。(分級B)2、無論是間歇注射還是持續(xù)注射,結合每日持續(xù)注射的中斷或減量來到達間歇清醒是鎮(zhèn)靜管理的首選方法。(分級B)3、由于停藥后肌松持續(xù)時間較長的風險存在,在感染病人應量防止使用肌松藥。如果在開始機械通氣后1h仍需仍用肌松藥,無論是間斷給予