精神分裂癥一、概述〔一〕定義：一種病因未明的精神病，多起病于青壯年，具有感知、思維、情感、行為障礙和精神活動(dòng)不協(xié)調(diào)。無意識及智能障礙，有的病人在疾病過程中可出現(xiàn)認(rèn)知功能損害,自然病程多遷延,呈反復(fù)加重或惡化,但局部病人可保持痊愈或根本痊愈狀態(tài)。〔二〕患病率： 患病率1％± 年發(fā)病率0.1/1000± 性別與患病率: 國內(nèi)流行學(xué)調(diào)查(1982)女>男,35歲↑ 年齡組較明顯,男:女=1:1.6。 患病率與家庭經(jīng)濟(jì)水平呈負(fù)相關(guān): 經(jīng)濟(jì)水平低的為10.16/1000, 經(jīng)濟(jì)水平高的為4.75/1000二、病因和發(fā)病機(jī)理〔一〕遺傳因素 家系調(diào)查： 患者近親中患病率比一般居民高10~ 20倍，與患者血緣關(guān)系越近，預(yù)期發(fā) 病率越高

雙生子研究：

MZ同病率比DZ高4～6倍

寄養(yǎng)子研究：

S母親的寄養(yǎng)子患病率顯著高于健康 雙親的寄養(yǎng)子

高危兒童研究： 高危組S患病率及自殺率較對照組高〔二〕器質(zhì)性因素1、病理形態(tài)學(xué)研究：CT、MRI發(fā)現(xiàn)局部S有腦萎縮表現(xiàn)，萎縮部位DA神經(jīng)元減少抑制DA活動(dòng)的神經(jīng)元損害較多DA活動(dòng)過度〔三〕心理社會(huì)因素性格因素:表現(xiàn)為內(nèi)向、孤僻、敏感、多疑。社會(huì)應(yīng)激因素：國內(nèi)調(diào)查病前有心理因素占40%-80%,多數(shù)患者病前6個(gè)月可有相應(yīng)的生活事件。三、臨床表現(xiàn)〔一〕思維障礙 思維內(nèi)容障礙－妄想： 特點(diǎn)：結(jié)構(gòu)松散、無系統(tǒng)性；泛化、 多變；荒唐離奇 對診斷有特征性意義的妄想： 思維播散、插入、被奪；被控制感； 被影響妄想。 思維形式障礙－聯(lián)想障礙包括：聯(lián)想散漫、思維破裂、思維中斷、思維貧乏、強(qiáng)制性思維病理性象征性思維、語詞新作〔二〕知覺障礙 以聽幻覺最常見：意識清晰時(shí)出現(xiàn) 幻聽是S重要特征；內(nèi)容如為命令 性、評論性或爭論性，有診斷意義 軀體感知障礙：皮膚幻覺〔三〕情感障礙 主要表現(xiàn)為情感冷淡情感不協(xié)調(diào)〔四〕意志障礙 意志活動(dòng)減退或缺乏 意向倒錯(cuò) 內(nèi)向癥 矛盾病癥：有診斷意義四、臨床類型〔一〕單純型 多發(fā)病于少年期，起病隱匿，緩 慢 開展，以社會(huì)性退縮、情感淡 漠、意志缺乏等陰性病癥為主要 表現(xiàn)〔二〕青春型 發(fā)病于青春期，急性或亞急性 起病，以思維、情感和行為的 不協(xié)調(diào)為主要臨床相，幻覺、 妄想多為片斷性〔四〕偏執(zhí)型：較多見 發(fā)病于青壯年或中年，緩慢 起病，持久的妄想和幻聽主 要臨床相〔五〕其它類型 未分化型、混合型、殘留 型、精神分裂癥后抑郁 、 Ⅰ 型〔陽性型〕與Ⅱ型 〔陰性型〕五、病程、預(yù)后〔一〕病程： 持續(xù)發(fā)作－導(dǎo)致精神衰退 間斷發(fā)作－精神病癥急劇出現(xiàn)后， 間隔緩解期〔二〕預(yù)后 有誘因 病前性格無缺陷 無家族史 發(fā)病年齡較晚 陽性病癥明顯 治療及時(shí) 監(jiān)護(hù)好 預(yù)后好，反之預(yù)后差六、診斷與鑒別診斷按中華醫(yī)學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2000〕診斷 1、病癥學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 聯(lián)想障礙：思維松弛，思維破裂，言語不連貫，思維貧乏被控制感，被洞悉感 思維插入，被播送，思維中斷 妄想

邏輯障礙：思維邏輯倒錯(cuò)，病理性象征性思維 反復(fù)出現(xiàn)言語性幻聽 情感障礙：情感冷淡，情感倒錯(cuò)緊張綜合征、怪異行為或愚蠢行為等意志明顯減退或缺乏

上述病癥確定無疑至少有兩項(xiàng)2、嚴(yán)重度標(biāo)準(zhǔn) 喪失工作和學(xué)習(xí)能力；生活不能自理； 無法與病人進(jìn)行有效交談3、病程標(biāo)準(zhǔn)

一個(gè)月以上4、排除標(biāo)準(zhǔn) 器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)所致精神障礙、情感性精神障礙鑒別診斷器質(zhì)性精神障礙一般有腦器質(zhì)性疾病史、神經(jīng)系統(tǒng)病癥和體征、智能障礙和記憶障礙，以及影像學(xué)表現(xiàn)。心境障礙臨床表現(xiàn)病程

鑒別診斷強(qiáng)迫性神經(jīng)癥強(qiáng)迫病癥的表現(xiàn)形式及內(nèi)容患者的情感體驗(yàn)有無自知力是否主動(dòng)求治七、治療與預(yù)防〔一〕藥物治療治療原那么：1、根據(jù)臨床病癥群的表現(xiàn)可選擇非一種典型藥物，也可選擇典型藥物。如經(jīng)4-6周療效不佳，可選用氯氮平。以單一用藥為原那么。復(fù)發(fā)和病情惡化患者根據(jù)既往用藥情況使用原有效的藥物。低劑量者可增加治療劑量，繼續(xù)觀察；已達(dá)治療劑量仍無效者，可換另一種化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物。治療個(gè)體化，因人而異。2、經(jīng)上述治療療效不滿意，可合并治療。以化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，藥理作用不盡同藥物聯(lián)合比較恰當(dāng)。到達(dá)預(yù)期治療目標(biāo)后，仍以單一用藥為宜。

3、從小劑量開始逐漸加到有效推進(jìn)劑量。藥物滴定速度視藥物特性及患者特質(zhì)而定。要足量足程治療。4、定期評價(jià)療效調(diào)整治療方案，認(rèn)真觀察藥物不良應(yīng)并做積極處理。5、根據(jù)WP治療規(guī)那么系統(tǒng)的建議，一般首選非典型藥作為一線藥物。經(jīng)典藥及氯氮平作為二線用藥。抗精神病藥物：目前主要的治療手段 包括：傳統(tǒng)抗精神病藥新型抗精神病藥

傳統(tǒng)抗精神病藥：藥名效價(jià)常用劑量〔mg/d〕吩噻嗪類：氯丙嗪1200~800奮乃靜1010~80三氟拉嗪10~2010~60硫雜蒽類：泰爾登2/3100~600丁酰苯類：氟哌啶醇506~40新型抗精神病藥：藥名效價(jià)常用劑量〔mg/d〕氯氮平1.5100~600

利培酮2~6奧蘭扎平5~20奎硫平300~600〔二〕電抽搐治療〔ECT〕包括傳統(tǒng)電抽搐治療和改進(jìn)電抽搐治療傳統(tǒng)電抽搐治療：強(qiáng)直期陣攣期恢復(fù)期改進(jìn)電抽搐治療：硫噴妥鈉誘導(dǎo)靜脈麻醉；肌肉松弛劑琥珀膽堿，使得骨骼肌松弛；治療作用在于腦內(nèi)癲癇樣放電，并不引起肌肉的痙攣，平安性好心理社會(huì)干預(yù)和社區(qū)康復(fù)〔一〕心理社會(huì)干預(yù)1．效能預(yù)防復(fù)發(fā)。促進(jìn)應(yīng)對技巧，獲得較好的社會(huì)及職業(yè)功能，更加獨(dú)立地執(zhí)行各項(xiàng)活動(dòng)的功能諸方面2．目標(biāo)減少疾病易罹性及不良應(yīng)激，并增強(qiáng)人際適應(yīng)能力及各項(xiàng)社會(huì)功能，促進(jìn)社會(huì)對患者的支持3．治療者的任務(wù)各種角色的作用：管理者，教師，朋友，治療師4．治療的選擇取決于個(gè)體生活及疾病不同階段中病人的特殊需要

〔四〕集體治療 1．目標(biāo)與效能 形式：集體心理教育集體咨詢集體心理治療 目的：提高解決問題的能力，制定目標(biāo)方案，開展社會(huì)性的交互作用，藥物及不良反響的處理 2．實(shí)施方法及本卷須知 選擇標(biāo)準(zhǔn)：患者病情必須已相當(dāng)穩(wěn)定，具有足夠的現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰?排除標(biāo)準(zhǔn)：幻覺及妄想持續(xù)存在，嚴(yán)重的思維紊亂，以及行為沖動(dòng)的控制能力很差 集體治療對處于危機(jī)狀態(tài)的患者不過是初級治療模式。一般集體治療小組６至８名〔五〕社區(qū)康復(fù)效勞類型1．個(gè)案管理法2．主動(dòng)式社區(qū)治療程序3．社會(huì)技能訓(xùn)練4．職業(yè)康復(fù)心理社會(huì)干預(yù)的新進(jìn)展1．建立和維持一種治療性醫(yī)患協(xié)作關(guān)系2．便于全面采集病史資料3．促進(jìn)診斷性會(huì)談4．為病家提供相關(guān)知識的教育5．增強(qiáng)患者的治療依從性6．及時(shí)洞察和調(diào)適疾病的心理社會(huì)影響7．識別疾病的促發(fā)或延續(xù)因素8．引導(dǎo)家庭成員減輕苦惱和負(fù)擔(dān)9．促進(jìn)效勞團(tuán)隊(duì)成員的溝通個(gè)案管理〔Casemanagement,CM)CM核心內(nèi)容:〔１〕需求評估〔２〕開展綜合效勞方案〔３〕效勞實(shí)施的安排〔４〕對效勞過程的監(jiān)控及評價(jià)CM的效勞形式：介入式中介式協(xié)調(diào)式主動(dòng)式社區(qū)效勞〔AssertiveCommunityTreatment,ACT)關(guān)鍵內(nèi)容1．強(qiáng)調(diào)促進(jìn)患者社區(qū)生活的適應(yīng)而不單單側(cè)重精神病病情的控制2．發(fā)動(dòng)病人家庭，雇主，朋友，熟人及社區(qū)機(jī)構(gòu)等形成自然支持網(wǎng)絡(luò)，并為他們提供支持和咨詢3．引導(dǎo)患者對醫(yī)療順從，假設(shè)遇特別情況便及時(shí)與精神科醫(yī)師聯(lián)絡(luò)個(gè)體化安置及支持(IPS)主要內(nèi)容：1〕快速獲得就業(yè)2〕繞過職前的預(yù)備階段3〕重點(diǎn)關(guān)注職業(yè)尋找過程中的交往會(huì)談技能4〕就業(yè)狀況與臨床效勞的整合協(xié)調(diào)5〕借助ACT程序提供長期的職業(yè)支持〔四〕家庭干預(yù)累計(jì)接受2年的復(fù)發(fā)/再住院率：單一接受個(gè)別化家庭治療或集體治療者為28%，同時(shí)接受個(gè)別/集體治療的患者為25.5%；僅接受常規(guī)照料而未予家庭治療達(dá)63.6%目的及方法：1．提供有關(guān)疾病知識及其應(yīng)對技能的教育2．減少家庭中的緊張氣氛3．提供心理上的支持與同情4．形成治療團(tuán)隊(duì)與患難家庭的合作關(guān)系〔六〕認(rèn)知行為治療及認(rèn)知康復(fù)認(rèn)知矯正(Cognitiveremediation)認(rèn)知行為治療〔CBT〕認(rèn)知康復(fù)的重點(diǎn)：改病信息處理過程的根本能力，如注意，記憶，警覺，抽象與概括能力，以及方案和決策能力，通過教會(huì)一些補(bǔ)償措施處理這些方面的缺損“疾病〞模式認(rèn)為患者有時(shí)有問題，但可康復(fù)認(rèn)為病癥的開展和保持有一定的生理、心理和社會(huì)因素(干預(yù)的可能性，而不是完全非預(yù)測性)應(yīng)可盡量理解病癥引起的困境(而非完全責(zé)備個(gè)人)CBT在精神障礙中起什么作用?精神病體驗(yàn)(幻覺、妄想觀念、怪異情感)評估/闡釋行為反響妄想性信念情感的歪曲CBT藥物治療情感CBT治療精神分裂癥的三個(gè)主要目標(biāo)減少與殘留精神病癥有關(guān)的痛苦和殘疾減少情緒紊亂(如焦慮、絕望、孤獨(dú)等)促使病人進(jìn)行預(yù)防復(fù)發(fā)CBT治療精神分裂癥的特點(diǎn)治療對象的精神病性病癥的主觀體驗(yàn)最重要通過評估其病癥采取個(gè)體化原那么使用治療策略在有牢固的妄想信念的情況下，治療的目的是開展一套良好的自我調(diào)整策略來處理復(fù)發(fā)CBT治療精神分裂癥關(guān)鍵要素

(Fowler等，1995)全面評估+建立良好關(guān)系減輕直接痛苦(加強(qiáng)應(yīng)付策略)改善自知力和依從性改善精神病癥改變不良的核心信念療效的穩(wěn)固(預(yù)防復(fù)發(fā))與精神分裂癥患者信任的關(guān)系建立根本友善關(guān)系一個(gè)平安的環(huán)境設(shè)身處地去理解患者的體驗(yàn)了解自己的信念和偏見除非得到證實(shí)，相信患者，至少要停止疑心治療妄想病人:幾個(gè)要點(diǎn)防止卷入患者的妄想系統(tǒng)(精神分裂癥患者不能很好理解社交/非言語含義,應(yīng)用言語表示你接受和尊重他們)防止共謀–保存不同意見提問的方式和如何對患者的答復(fù)作出反響比所問的內(nèi)容更重要除非建立了牢固的相互信任關(guān)系，不要試圖去改變其妄想不能以輕率、開玩笑的態(tài)度對待妄想不要推得太強(qiáng)烈-要有后退的準(zhǔn)備1a.契約 目標(biāo):關(guān)于某件事情，對雙方需要了解和遵守 的一些說明澄清目前關(guān)注的問題對有關(guān)評估和干預(yù)的根本原理加以說明說明治療的范圍(疾病模式)了解治療對象的期望和治療目標(biāo)1b.評估

目標(biāo):確定干預(yù)的靶問題對目前精神病體驗(yàn)進(jìn)行詳細(xì)的檢查目前行為方式有關(guān)精神疾病的信念是否愿意進(jìn)行藥物治療3.促進(jìn)恢復(fù)自知力/疾病模式反復(fù)講解疾病模式對病癥和疾病表現(xiàn)進(jìn)行描述和標(biāo)準(zhǔn)化體驗(yàn)怪異想法討論易產(chǎn)生怪異想法的有關(guān)因素對思維方式和錯(cuò)誤思想進(jìn)行教育討論精神分裂癥作為疾病的含義體驗(yàn)不等于現(xiàn)實(shí)對日常事件的曲解以前的信念不再正確了生理上認(rèn)知偏差應(yīng)用夢樣情景想像并非現(xiàn)實(shí)reality討論為何會(huì)有妄想和它是如何產(chǎn)生的`SPORT推薦用于精神分裂的心理社會(huì)干預(yù)心理治療1．基于心理動(dòng)力學(xué)模式〔即對潛意識材料的解釋并注重于轉(zhuǎn)換及行等理論的療法〕的各類個(gè)別心理治療及集體心理治療方法都不應(yīng)該用于精神分裂癥的治療2．對既實(shí)用且特異性良好的一些個(gè)別及集體心理療法應(yīng)予推薦。包括支持，教育，行為及認(rèn)知技能訓(xùn)練等方法，