呼吸內(nèi)科常見病種診療規(guī)范演講人：日期:目錄CATALOGUE02支氣管哮喘03社區(qū)獲得性肺炎04肺結(jié)核05原發(fā)性支氣管肺癌06間質(zhì)性肺疾病01慢性阻塞性肺疾病01慢性阻塞性肺疾病PART定義與流行病學(xué)特征慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺臟對(duì)有毒顆粒或氣體的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。定義慢性阻塞性肺疾病是全球40歲以上人群的高發(fā)病，發(fā)病率高達(dá)9%～10%，致殘率和病死率很高。流行病學(xué)特征0102臨床表現(xiàn)與分期標(biāo)準(zhǔn)01臨床表現(xiàn)慢性阻塞性肺疾病的主要癥狀包括慢性咳嗽、咳痰、氣短、呼吸困難、喘息和胸悶等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)食欲減退、體重下降等全身癥狀。02分期標(biāo)準(zhǔn)慢性阻塞性肺疾病可分為急性加重期和穩(wěn)定期。急性加重期指患者呼吸道癥狀加重，需要改變?cè)兄委煼桨福环€(wěn)定期指患者呼吸道癥狀穩(wěn)定，接受常規(guī)治療。穩(wěn)定期與急性期診療方案穩(wěn)定期患者應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期治療，包括藥物治療、康復(fù)鍛煉、家庭氧療等。藥物治療包括支氣管舒張劑、吸入性糖皮質(zhì)激素等，可減輕癥狀，減少急性加重頻率。穩(wěn)定期診療方案急性期患者需住院治療，采取綜合措施控制病情，包括氧療、抗感染、支氣管舒張劑、機(jī)械通氣等。同時(shí)，要密切觀察病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。急性期診療方案02支氣管哮喘PART發(fā)病機(jī)制與誘發(fā)因素支氣管哮喘的發(fā)病機(jī)制包括變態(tài)反應(yīng)、氣道慢性炎癥、氣道高反應(yīng)性、神經(jīng)機(jī)制等多個(gè)方面。其中，變態(tài)反應(yīng)是最主要的發(fā)病機(jī)制，涉及IgE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞的活化和釋放。發(fā)病機(jī)制支氣管哮喘的誘發(fā)因素多種多樣，包括過敏原、感染、運(yùn)動(dòng)、藥物等。過敏原是最常見的誘發(fā)因素，如塵螨、花粉、動(dòng)物皮毛等；感染也是重要的誘發(fā)因素，如病毒、細(xì)菌、支原體等感染。誘發(fā)因素診斷標(biāo)準(zhǔn)與分級(jí)評(píng)估支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要包括反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，以及在夜間及凌晨加重的特點(diǎn)。同時(shí)，還需結(jié)合肺功能檢查、過敏原檢測(cè)等進(jìn)行輔助診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者的癥狀、肺功能等情況，可將支氣管哮喘分為輕度、中度、重度和危重度四個(gè)級(jí)別。不同級(jí)別的哮喘患者治療方案和用藥劑量也有所不同。分級(jí)評(píng)估0102階梯式治療策略輕度哮喘患者可采用間歇使用或按需使用短效β2受體激動(dòng)劑等支氣管舒張劑，以及口服或吸入糖皮質(zhì)激素等抗炎藥物治療。中度哮喘患者重度哮喘患者需要規(guī)律使用短效β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合吸入性糖皮質(zhì)激素，或加用長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑、白三烯調(diào)節(jié)劑等藥物治療。需要長(zhǎng)期使用高劑量的吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑，或加用全身性糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑等治療。同時(shí)，需密切監(jiān)測(cè)患者的癥狀變化和肺功能情況，及時(shí)調(diào)整治療方案。12303社區(qū)獲得性肺炎PART細(xì)菌性病原體肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌和呼吸道病毒等。非典型病原體支原體、衣原體及軍團(tuán)菌等，在CAP中占比有所上升。病毒流感病毒、副流感病毒、腺病毒等，在特定季節(jié)和人群中易感。耐藥菌社區(qū)獲得性肺炎中耐藥菌的比例逐漸上升，如耐青霉素的肺炎鏈球菌等。病原體分布特點(diǎn)臨床評(píng)估與分層標(biāo)準(zhǔn)CURB-65評(píng)分根據(jù)意識(shí)障礙、尿素氮、呼吸頻率、血壓、年齡等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，評(píng)估病情嚴(yán)重程度。PSI評(píng)分（肺炎嚴(yán)重指數(shù)）根據(jù)患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、體征等計(jì)算得分，預(yù)測(cè)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。重癥社區(qū)獲得性肺炎標(biāo)準(zhǔn)滿足主要標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上，包括需要機(jī)械通氣、入住ICU、感染性休克等。病情分層根據(jù)PSI評(píng)分或CURB-65評(píng)分將患者分為低風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)組，指導(dǎo)治療策略。抗生素選擇原則經(jīng)驗(yàn)性治療針對(duì)性治療聯(lián)合用藥療程與劑量根據(jù)患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、當(dāng)?shù)夭≡w分布及耐藥情況，初步選擇抗生素。根據(jù)病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果，調(diào)整抗生素治療方案，選用敏感抗生素。對(duì)于嚴(yán)重感染或考慮多種病原體感染的患者，可聯(lián)合使用不同類別的抗生素，以擴(kuò)大抗菌譜。根據(jù)病情輕重、病原體種類、抗生素特性等因素，確定合適的療程和劑量，避免不必要的用藥和耐藥性的產(chǎn)生。04肺結(jié)核PART結(jié)核分枝桿菌檢測(cè)技術(shù)簡(jiǎn)便、快速，但敏感性不高，抗酸染色陽(yáng)性可初步診斷。涂片鏡檢靈敏度高于涂片，可進(jìn)一步進(jìn)行藥物敏感性測(cè)定及菌型鑒定，但耗時(shí)長(zhǎng)。培養(yǎng)法如PCR、GeneXpert等，快速、靈敏，可檢測(cè)耐藥基因及突變。分子生物學(xué)檢測(cè)活動(dòng)性結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀咳嗽、咳痰或痰中帶血，低熱、盜汗、乏力等。01影像學(xué)檢查X線胸片或CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部典型病變，如空洞、結(jié)節(jié)、浸潤(rùn)等。02細(xì)菌學(xué)檢查痰涂片抗酸染色陽(yáng)性或培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌。03免疫學(xué)檢查如γ-干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA）陽(yáng)性，有助于診斷潛伏性結(jié)核感染。04標(biāo)準(zhǔn)化治療方案初治患者通常采用一線抗結(jié)核藥物，如異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等，聯(lián)合治療6-9個(gè)月。輔助治療如營(yíng)養(yǎng)支持、免疫治療、介入治療等，可提高患者整體免疫力和治療效果。復(fù)治患者根據(jù)既往用藥史及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選用敏感藥物，聯(lián)合治療，療程需延長(zhǎng)至9-12個(gè)月或更長(zhǎng)。耐藥結(jié)核患者需根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，制定個(gè)體化治療方案，采用二線或三線抗結(jié)核藥物，療程更長(zhǎng)，費(fèi)用更高，且療效相對(duì)較差。05原發(fā)性支氣管肺癌PART高危人群篩查路徑年齡被動(dòng)吸煙者吸煙史50歲以上人群。長(zhǎng)期吸煙者，尤其是煙齡超過20年、每天吸煙20支以上者。長(zhǎng)期吸入他人吸煙產(chǎn)生的煙霧。職業(yè)暴露史家族遺傳史長(zhǎng)期接觸石棉、鈾、鐳等放射性物質(zhì)以及砷、鉻、鎳、銅、錫等金屬物質(zhì)。家族中有肺癌病史者。肺部慢性疾病史如慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核等。病理分型與分期系統(tǒng)小細(xì)胞肺癌、非小細(xì)胞肺癌（包括鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌等）。病理分型根據(jù)腫瘤大?。═）、淋巴結(jié)情況（N）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況（M）進(jìn)行分期。TNM分期系統(tǒng)分為隱匿期、早期、中期和晚期。臨床分期多學(xué)科聯(lián)合診療模式呼吸內(nèi)科負(fù)責(zé)肺癌的早期篩查、診斷、治療和隨訪，以及呼吸衰竭等急癥的救治。胸外科負(fù)責(zé)肺癌的手術(shù)切除，包括肺葉切除、全肺切除等。腫瘤內(nèi)科負(fù)責(zé)肺癌的化療、靶向治療、免疫治療等。放射科負(fù)責(zé)肺癌的放射治療，以及CT、MRI等影像學(xué)的診斷和治療。介入科負(fù)責(zé)肺癌的介入治療，如支氣管動(dòng)脈灌注化療、消融治療等。010203040506間質(zhì)性肺疾病PART常見類型鑒別要點(diǎn)特發(fā)性肺纖維化一種慢性、進(jìn)行性、纖維化性間質(zhì)性肺疾病，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難和肺功能惡化。肺泡蛋白質(zhì)沉積癥以肺泡腔內(nèi)充滿均質(zhì)無結(jié)構(gòu)的蛋白質(zhì)沉積為特征，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和肺部影像學(xué)改變。肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥以朗格漢斯細(xì)胞在肺內(nèi)增生和浸潤(rùn)為特征，臨床表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)癥狀、影像學(xué)改變及組織病理學(xué)特征。急性間質(zhì)性肺炎起病急驟，病情進(jìn)展迅速，以彌漫性肺實(shí)質(zhì)損害為主要特征，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸困難和咳嗽等。肺功能與影像學(xué)評(píng)估肺功能檢查限制性通氣功能障礙和彌散功能障礙是間質(zhì)性肺疾病的主要肺功能特征，需進(jìn)行肺活量、肺通氣功能及彌散功能等檢查。影像學(xué)檢查肺功能與影像學(xué)綜合評(píng)估X線胸片或CT檢查是診斷間質(zhì)性肺疾病的重要手段，可表現(xiàn)為雙肺彌漫性陰影、網(wǎng)格狀改變、蜂窩樣改變等。結(jié)合肺功能與影像學(xué)檢查結(jié)果，可評(píng)估病情嚴(yán)重程度及預(yù)后情況，為制定治療方案提供依據(jù)。123糖皮質(zhì)激素應(yīng)用指征炎癥活動(dòng)期病情急性加重肺纖維