發(fā)熱原因待查.什么是發(fā)熱待查？較長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)熱病人？門診治療無效的發(fā)熱病人？常規(guī)抗生素治療無效的發(fā)熱病人？需住院治療的不明原因發(fā)熱病人？.發(fā)熱待查的定義發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫多次超過38.3℃，通過至少1周深入細(xì)致的檢查仍不能確診的一組疾病。.國外對(duì)特殊人群FUO的定義HIV抗體陽性病人：體溫不小于38.3℃超過4周，其中住院病人熱程超過3天仍不能明確病因者。顆粒細(xì)胞缺乏者：外周血有核細(xì)胞計(jì)數(shù)不不小于500×106/L,體溫不小于38.3℃超過3天且培養(yǎng)陰性2天以上。老年患者：除病者為老年人外，其他原則同經(jīng)典FUO。住院病人：因非感染性疾病入院的病人發(fā)熱不小于3天病因不能明確者。小朋友FUO的診斷原則仍不統(tǒng)一。國內(nèi)，經(jīng)典的FUO定義仍是最為合用的.發(fā)熱的定義正常人的體溫受體溫調(diào)整中樞調(diào)控，使產(chǎn)熱和散熱過程呈動(dòng)態(tài)平衡，保持體溫在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)。當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或多種原因引起體溫調(diào)整中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱。一般認(rèn)為，口腔溫度＞37.3℃、直腸溫度＞37.6℃.正常人體溫生理變異24小時(shí)內(nèi)下午體溫

劇烈運(yùn)動(dòng)、勞動(dòng)或進(jìn)餐后

女性月經(jīng)前及妊娠期

略高于正常波動(dòng)范圍＜1℃

.病理生理機(jī)制機(jī)體產(chǎn)熱＞散熱

發(fā)熱

外源性致熱原（exogenouspyrogen

）

內(nèi)源性致熱原（endogenouspyrogen）

.發(fā)熱的發(fā)生機(jī)制1．多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源所致，致熱源包括外源性和內(nèi)源性兩大類。

(1)外源性致熱源(exogenouspyrogen)：如微生物病原體及其產(chǎn)物、炎癥滲出物、無菌性壞死組織、抗原抗體復(fù)合物等，不能直接作用于體溫調(diào)整中樞，而是通過激活血液中的中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和單核。吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，使其產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱源，通過下述機(jī)制引起發(fā)熱。.(2)內(nèi)源性致熱源(endogenouspyrogen)：又稱白細(xì)胞致熱源(1eukocyticpyrogen)，如白介素(IL-l)、腫瘤壞死因子(TNF)和干擾素等。通過血-腦脊液屏障直接作用于體溫調(diào)整中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)(setpoint)，使調(diào)定點(diǎn)(溫閾)上升，體溫調(diào)整中樞必須對(duì)體溫加以重新調(diào)整發(fā)出沖動(dòng)，并通過垂體內(nèi)分泌原因使代謝增長(zhǎng)或通過運(yùn)動(dòng)神經(jīng)使骨船肌陣縮(臨床體現(xiàn)為寒戰(zhàn))，使產(chǎn)熱增多；另首先可通過交感神經(jīng)使皮膚血管及豎毛肌收縮排汗停止，散熱減少。這一綜合調(diào)整作用使產(chǎn)熱不小于散熱，體溫升高引起發(fā)熱。.2．非致熱源性發(fā)熱見于：①體溫調(diào)整中樞直接受損，如顱腦外傷、出血、炎癥等；②引起產(chǎn)熱過多的疾病，如癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等；③引起散熱減少的疾病，如廣泛性皮膚病、心力衰竭等。.發(fā)熱的病因與分類引起發(fā)熱的病因甚多，臨床上可辨別為感染性與非感染性兩大類，而此前者為多見。

1．感染性發(fā)熱(infectivefever)多種病原體如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等引起的感染，不管是急性、亞急性或慢性，局部性或全身性，均可出現(xiàn)發(fā)熱。.2．非感染性發(fā)熱(noninfectivefever)重要有下列幾類原因：(1)無菌性壞死物質(zhì)的吸?。孩贆C(jī)械性、物理或化學(xué)性損害，如大手術(shù)后組織損傷、內(nèi)出血、大血腫、大面積燒傷等；②因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等內(nèi)臟梗死或肢體壞死；③組織壞死與細(xì)胞破壞如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反應(yīng)等

(2)抗原—抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、血清病、藥物熱、結(jié)締組織病等.(3)內(nèi)分泌代謝障礙：如甲狀腺功能亢進(jìn)、重度脫水等。(4)皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎、魚鱗癬以及慢性心力衰竭而引起的發(fā)熱，一般為低熱。(5)體溫調(diào)整中樞功能失常：①物理性，如中暑；②化學(xué)性，如重度安眠藥中毒；③機(jī)械性，如腦出血、腦震蕩、顱骨骨折等。上述多種原因可直接損害體溫調(diào)整中樞，致使其功能失常而引起發(fā)熱，高熱無汗是此類發(fā)熱的特點(diǎn)。

(6)自主神經(jīng)功能紊亂：由于自主神經(jīng)功能紊亂，影響正常的體溫調(diào)整過程，使產(chǎn)熱不小于散熱，體溫升高，多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他體現(xiàn)，屬功能性發(fā)熱性范圍。常見的功能性低熱有：.①原發(fā)性低熱：由于自主神經(jīng)功能紊亂所致的體溫調(diào)整障礙或體質(zhì)異常，低熱可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年之久。熱型較規(guī)則，體溫波動(dòng)范圍較小，多在0.5℃以內(nèi)。②感染后低熱：由于病毒、細(xì)菌、原蟲等感染致發(fā)熱后，低熱不退，而原有感染已愈。此系體溫調(diào)整中樞對(duì)體溫的調(diào)整功能仍未恢復(fù)正常所致，但必須與因機(jī)體抵御力減少導(dǎo)致潛在的病灶(如結(jié)核)活動(dòng)或其他新感染所致的發(fā)熱相區(qū)別。③夏季低熱：低熱僅發(fā)生于夏季，秋涼后自行退熱，每年如此反復(fù)出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)年后多可自愈。多見于幼兒，因體溫調(diào)整中樞功能不完善，夏季身體虛弱，且多于營養(yǎng)不良或腦發(fā)育不全者發(fā)生。④生理性低熱：如精神緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)后均可出現(xiàn)低熱。月經(jīng)前及妊娠初期也可有低熱現(xiàn)象。.發(fā)熱的病因亦可大體分為傳染性及非傳染性發(fā)熱。1．傳染性發(fā)熱(1)病毒：常見的致病病毒如下：1)呼吸道病毒：如麻疹病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、風(fēng)疹病毒、腺病毒等。2)腸道病毒：如脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒、埃可病毒人類輪狀病毒、腸道腺病毒等。3)肝炎病毒：包括甲型、乙型、丙型、丁型及戊型。4)皰疹病毒：如單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒等。5)蟲媒病毒：如乙型腦炎病毒、漢坦病毒、森林腦炎病毒6)逆轉(zhuǎn)錄病毒：如人類免疫缺陷病毒(艾滋病)、人類嗜T細(xì)胞病毒。7)其他：如狂犬病病毒、人乳頭瘤病毒等。.(2)支原體、衣原體、立克次體分述如下：1)支原體：如肺炎支原體、解脲支原體(可引起泌尿及生殖系統(tǒng)感染)。2)衣原體：如肺原衣原體、鸚鵡熱衣原體、沙眼衣原體。3)立克次體：如恙蟲病立克次體、普氏立克次體(流行性斑疹傷寒的病原體)、莫氏立克次體(地方性斑疹傷寒的病原體)等。(3)細(xì)菌：常見的致病菌包括如下幾種：1)球菌：陽性球菌有金黃色葡萄球菌、甲型及乙型溶血性鏈球菌、肺炎球菌等。陰性球菌有腦膜炎球菌、淋球菌等2)腸道桿菌：如埃希菌族的大腸桿菌、痢疾志賀菌，沙門菌族的傷寒桿菌，克雷伯菌族的肺炎桿菌、產(chǎn)氣桿菌、哈夫尼亞菌，變形桿菌族的一般變形桿菌等。.3)弧菌屬與彎曲菌屬：①弧菌：如霍亂弧菌、副溶血性弧菌②彎曲菌：如空腸彎曲菌、幽門彎菌。

4)棒狀桿菌屬：如白喉?xiàng)U菌。

5)分枝桿菌屬：如結(jié)核桿菌。

6)動(dòng)物源性細(xì)菌：如布魯菌、鼠疫桿菌、炭疽桿菌

7)其他細(xì)菌：如流感嗜血桿菌，百日咳桿菌，軍團(tuán)菌，銅綠假單胞菌等。

8)厭氧菌感染與疾?。孩僦袠猩窠?jīng)感染：消化鏈球菌、脆弱類桿菌、韋榮球菌、梭桿菌。②呼吸系統(tǒng)感染：產(chǎn)黑素類桿菌、核梭桿菌、消化鏈球菌、消化球菌、脆弱桿菌、韋榮桿菌，雙歧桿菌。③心內(nèi)膜炎：消化鏈球菌、類桿菌、棱桿菌。④泌尿、生殖系統(tǒng)感染：脆弱桿菌、產(chǎn)黑素類桿菌、消化鏈球菌。⑤腹膜炎：脆弱桿菌、消化鏈球菌、梭桿菌。⑥肝膿腫：產(chǎn)黑素類桿菌梭桿菌。⑦膽道感染：產(chǎn)黑素類桿菌、脆弱桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌。⑧敗血癥：脆弱桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌。.(4)真菌：常見的引起深部真菌感染的真菌有：

1)酵母類真菌；如新型隱球菌。

2)酵母樣真菌：如念珠菌。

3)二相性真菌：如組織胞漿菌。

4)霉菌類：如曲霉菌、毛霉菌。

5)細(xì)菌樣真菌：如放線菌、奴卡菌。(5)螺旋體；常見的致病螺旋體有梅毒螺旋體、回歸熱螺旋體、鉤端螺旋體。

(6)寄生蟲：常見的引起發(fā)熱的有瘧原蟲、旋毛蟲、溶組織阿米巴、杜氏利什曼原蟲(黑熱病)、日本血吸蟲等.2．非傳染性發(fā)熱

(1)

結(jié)締組織?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、風(fēng)濕熱、Still病。

(2)腫瘤：如肝癌、腎癌、結(jié)腸癌、肺癌。

(3)血液系統(tǒng)疾?。喝缌馨土觥籽?、急性溶血。

(4)無菌性炎癥：如大面積燒傷、大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性心肌梗死。

(5)內(nèi)分泌、代謝疾?。喝缂谞钕傥Ｏ?、腎上腺皮質(zhì)危象嗜鉻細(xì)胞瘤危象、急性痛風(fēng)。

(6)變態(tài)反應(yīng)：如藥物熱。

(7)中樞神經(jīng)性高熱：如中暑、中風(fēng)。.發(fā)熱的診斷根據(jù)口表體溫的高下可分為正常體溫：正常成人清醒狀態(tài)口腔體溫為36.3~37.2°C，肛溫36.5~37.7°C，腋溫36~37°C。低熱：體溫37.3~38°C中等度發(fā)熱：38.1~39°C高熱：39.1~41°C超高熱：41°C以上高熱原因未明：發(fā)熱超過兩周，體溫超過38.5°C而未明確致病病因者，少于兩周為急性發(fā)熱長(zhǎng)期低燒：低燒超過1個(gè)月以上.低熱37.3～38℃

中等度熱38.1～39℃

超高熱41℃以上

高熱39.1～41℃

.發(fā)病季節(jié)對(duì)于急性傳染病的診斷有一定的意義。冬春季：易發(fā)生麻疹、流行性腦脊髓膜炎，非典

夏秋季：易發(fā)生乙型腦炎、瘧疾、傷寒、痢疾

職業(yè)與生活環(huán)境：畜牧業(yè)地區(qū)的人員易患布氏桿菌病，喂養(yǎng)鳥易得鸚鵡熱、新型隱球菌病高溫車間易中暑.長(zhǎng)期發(fā)熱

指體溫升高持續(xù)2～3周以上，包括病因明確的慢性發(fā)熱與長(zhǎng)期不明原因發(fā)熱（feverofundeterminedorigin,FUO）急性發(fā)熱

病程在2周以內(nèi)?？煞譃榧毙愿腥拘园l(fā)熱、急性非感染性發(fā)熱以及原因不明的急性發(fā)熱等..發(fā)熱的臨床過程及特點(diǎn)（1）體溫上升期

驟升型：體溫幾小時(shí)內(nèi)達(dá)39~40?或以上，如瘧疾。緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，如結(jié)核。.（2）高熱期體溫達(dá)高峰后保持一定期間（3）體溫下降期驟降：體溫幾小時(shí)內(nèi)迅速下降至正常，如瘧疾漸降：體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常，如炎癥.熱型及臨床意義發(fā)熱患者在每天不一樣步間測(cè)得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點(diǎn)連接成體溫曲線。該曲線的不一樣形態(tài)（形狀）稱為熱型。不一樣的發(fā)熱性疾病常各具有對(duì)應(yīng)的熱型。根據(jù)熱型的不一樣有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。.1.稽留熱（continuedfever)體溫恒定地維持在39~40度以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周。24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過1度。常見于大葉性肺炎及傷寒高熱期。.4039383736C稽留熱

1234567891011121314151617天數(shù).2、馳張熱（remittentfever)體溫常在39?以上波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍超過2℃

常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等。.4039383736馳張熱C1234567891011121314151617天數(shù).3、間隙熱(intermittentfever)體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平；無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)，見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。.4039383736間隙熱C1234567891011121314151617天數(shù).4、波狀熱(undulantfever)體溫漸升至39?或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。常見于布魯菌病。.4039383736波狀熱C1234567891011121314151617天數(shù).5、不規(guī)則熱(irregularfever)發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律。常見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱等。.4039383736不規(guī)則熱1234567891011121314151617天數(shù).稽留熱

弛張熱

波狀熱

回歸熱

體溫持續(xù)于39～40℃，達(dá)數(shù)日或數(shù)周之久，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)不超過l℃

體溫在24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)達(dá)2℃或更多，且均在正常水平以上體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸上升至高峰，后逐漸下降至常溫或微熱狀態(tài)，不久又再發(fā)，呈波浪式起伏高熱期與無熱期各持續(xù)數(shù)日，周期性互相交替不規(guī)則熱

發(fā)熱持續(xù)時(shí)間不定，變動(dòng)無規(guī)律，視為不規(guī)則熱熱型總結(jié).發(fā)熱伴隨癥狀寒戰(zhàn)：常見于大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾等急性感染性疾?。凰幬餆?、輸液或輸血反應(yīng)等。淋巴結(jié)腫大：常見于傳單、風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核、白血病、淋巴瘤、絲蟲病等。.肝脾腫大：常見于傳單、病毒性肝炎、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、布氏桿菌病等?；杳裕合劝l(fā)熱后昏迷常見于流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏迷后發(fā)熱者見于腦出血、巴比妥類藥物中毒。.皮疹：常見于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、斑疹傷寒、結(jié)締組織病、藥物熱等。.發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同體現(xiàn)發(fā)熱的目的：增長(zhǎng)炎性反應(yīng)、克制細(xì)菌生長(zhǎng)、發(fā)明一種不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。.發(fā)熱性質(zhì)病因疾病多種病原體（細(xì)菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原體、衣原體、螺旋體、發(fā)熱立克次體和寄生蟲等）血液病淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、白血病等風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病多肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性脂膜炎、成人Still病等實(shí)體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊亂等其他甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)非感染性發(fā)熱感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見.鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個(gè)要點(diǎn)1.雖然是疑難病人，非特性性體現(xiàn)的常見病仍較罕見病常見。注意把握某些常見病的非特性體現(xiàn)例如：心內(nèi)膜炎——心臟雜音；肝膿腫——肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染——黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核——結(jié)素試驗(yàn)等2.注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對(duì)可疑診斷作初步分類無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一定特性性的“定位”體現(xiàn).發(fā)熱的診斷環(huán)節(jié).一、采集病史與體格檢查兩個(gè)原則有的放矢的原則“反復(fù)”原則.采集病史與體格檢查Ⅰ.有的放矢的原則問詢病史和查體時(shí)，也要帶有這樣明確的目的性。“我但愿發(fā)現(xiàn)什么？那里也許有什么線索會(huì)協(xié)助我明確診斷？”.采集病史與體格檢查分析舉例反復(fù)出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱菌血癥局部感染灶問詢、尋找“定位”線索如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音變化及羅音、腹部壓痛等.采集病史與體格檢查病例重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥體現(xiàn)，血像明顯升高有局灶感染腹腔感染也許性大未發(fā)現(xiàn)病灶兩次B超檢查病人頑固呃逆，且隨體位變動(dòng)而加劇膈肌刺激右膈下膿腫復(fù)查B超.Ⅰ.有的放矢的原則Ⅱ.“反復(fù)”原則采集病史與體格檢查采集病史、查體、重要檢查入院初期的問詢病史和檢查有時(shí)不可防止地會(huì)有所遺漏醫(yī)生遺漏或忽視病人遺忘、忽視，甚至隱瞞疾病的發(fā)展有其自身的時(shí)間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐漸顯現(xiàn)出來的.（一）起病姿態(tài)采集病史與體格檢查一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染傷寒、結(jié)核等除外非感染性疾病發(fā)病相對(duì)較慢惡組、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等血液系統(tǒng)疾病，可以體現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險(xiǎn)★不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷根據(jù).★大多數(shù)病例發(fā)熱的高下、熱型和間歇時(shí)間與診斷無關(guān)應(yīng)注意：動(dòng)態(tài)觀測(cè)熱型的變化也許對(duì)診斷更有協(xié)助體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫用退熱藥.提醒：治療得當(dāng)，病情恢復(fù)情況1.情況2提醒：①用藥劑量局限性或出現(xiàn)耐藥菌株；②也許出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應(yīng)用廣譜抗菌藥物時(shí).情況3提醒：①細(xì)菌感染的診斷與否對(duì)的；②感染菌也許對(duì)所用抗菌藥物耐藥；③與否出現(xiàn)藥物熱.許多病人常常在病程中曾經(jīng)使用過不止一種抗菌素，此時(shí)詳細(xì)理解用藥時(shí)間與體溫曲線變化狀況也許會(huì)發(fā)現(xiàn)重要的診斷線索。.熱度與熱程1.急性發(fā)熱：指自然熱程在2周以內(nèi)者絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱病毒是重要病原體非感染者僅占少數(shù).2.原因不明發(fā)熱（FeverofUnknownOrigin，F(xiàn)UO）：定義：指發(fā)熱持續(xù)2～3周以上，體溫幾度超過38.5℃，經(jīng)完整的病史問詢、體格檢查以及常規(guī)的試驗(yàn)實(shí)檢查不能明確診斷者。FUO病因感染腫瘤性疾病結(jié)締組織病最終診斷不明者>80%5～10%.不一樣年齡組FUO的病因具有各自不一樣的規(guī)律：6歲如下患兒——感染性疾病的發(fā)病率最高，尤其是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；6～14歲——結(jié)締組織—血管性疾病和小腸炎癥性疾病為最常見的病因；14歲以上的成人——感染性疾病仍占首位，但腫瘤性疾病的發(fā)病率明顯增高。.長(zhǎng)期低熱（慢性微熱）定義：體溫37.5～38.4℃，持續(xù)4周以上非功能性疾病功能性疾病結(jié)核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、結(jié)締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、原發(fā)性選擇性IgA缺陷病等感染非感染月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、感染后低熱等.長(zhǎng)期低熱者如伴有血沉明顯增快，一般不能用功能性疾病解釋，而應(yīng)考慮結(jié)核、腫瘤或結(jié)締組織病等也許。.伴隨癥狀與體征1.寒戰(zhàn)以某些細(xì)菌感染和瘧疾最為常見結(jié)核病、傷寒、立克次體病與病毒感染者罕見有寒戰(zhàn)，一般也不見于風(fēng)濕熱。.感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應(yīng)相鑒別：輸液反應(yīng)輸液后很快即開始輸液前無反復(fù)發(fā)作的病史顫動(dòng)更劇烈，而無明顯的乏力、納差、萎靡等全身毒血癥體現(xiàn)停止補(bǔ)液并予以糖皮質(zhì)激素等處理后，10～15分鐘內(nèi)寒戰(zhàn)即可終止。.2.面容傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口圍蒼白等口唇皰疹多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行性腦膜炎等一般不見于：小葉性肺炎、干酪性肺炎、惡性瘧和結(jié)核性腦膜炎.3.皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點(diǎn)、恢復(fù)期袖套樣脫皮等認(rèn)識(shí)幾種特性性皮疹：萊姆病———慢性移行性紅斑皮肌炎———淡紫色眼瞼Gotton征結(jié)節(jié)性脂膜炎———皮下結(jié)節(jié).4.淋巴結(jié)全身性淋巴結(jié)腫大可見于：傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等局部淋巴結(jié)腫大可見于：注意檢查引流區(qū)局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移等.惡性淋巴瘤與淋巴結(jié)腫大：16%～30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀約70%有頸部淋巴結(jié)腫大，但少數(shù)病人僅有深部淋巴結(jié)受累有些病例腫大的淋巴結(jié)甚至可以一過性自行縮小，易誤診淺表淋巴結(jié)腫大的程度與發(fā)熱的高下不一定呈正比。.5.其他伴隨癥狀和體征對(duì)疑診結(jié)締組織病者，應(yīng)尤其注意理解皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉等部位的體現(xiàn)。.輔助檢查及化驗(yàn)常規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B超、血沉等血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗(yàn)、嗜異凝集反應(yīng)、肥達(dá)反應(yīng)、外斐試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)等；中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分，C反應(yīng)蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學(xué)檢查感染病灶等結(jié)締組織病自身抗體、類風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡性腫瘤CT、MRI、同位素掃描等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及對(duì)應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、AFP、本—周蛋白等.尤其提醒：血象檢查時(shí)應(yīng)注意嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎及藥熱等明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病缺失：是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù)血沉檢查特異性不強(qiáng)但傷寒初期血沉一般不加緊，有助于和敗血癥鑒別有時(shí)骨髓穿刺應(yīng)多部位、多次復(fù)查血培養(yǎng)標(biāo)本采集規(guī)定①應(yīng)盡量在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血②采血量應(yīng)在8ml以上，兼顧厭氧菌及L-型細(xì)菌③已接受抗菌素治療的病人，必要時(shí)可停藥48～72小時(shí)后采血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng)④對(duì)疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動(dòng)脈血培養(yǎng)可提高檢出率.診斷性治療★不能單純根據(jù)治療成果來肯定或排除所懷疑的疾病，尤其應(yīng)當(dāng)防止無原則地或在未經(jīng)嚴(yán)格觀測(cè)的狀況下對(duì)無明確適應(yīng)癥的發(fā)熱病人使用糖皮質(zhì)激素作所謂診斷性治療?！锞驮\斷價(jià)值而言，對(duì)特效治療的反應(yīng)，一般否認(rèn)的意義較肯定的意義為大.選用抗菌藥物作診斷性治療時(shí)，應(yīng)盡量選用針對(duì)所懷疑的致病菌有特效的藥物，注意兼顧厭氧菌金葡菌、表葡菌等G＋球菌——萬古霉素；綠膿桿菌——阿米卡星、頭孢他定、亞胺配能（泰能）等；支原體、衣原體等——紅霉素、阿齊霉素等；土拉倫斯菌（兔熱?。溍顾?、慶大霉素.常見病因分析舉例.一、感染性疾?。ㄒ唬┘?xì)菌感染●結(jié)核病結(jié)核病是FUO中最常見的全身性感染之一近年來，國內(nèi)外結(jié)核的發(fā)病率有升高的趨勢(shì)，且結(jié)核耐藥性問題也日益鋒利不經(jīng)典結(jié)核常見粟粒性結(jié)核并非少見，且結(jié)素試驗(yàn)常可陰性肺外結(jié)核約50%胸部放射學(xué)檢查正常.近年發(fā)現(xiàn)，局灶性感染如肝內(nèi)及膽道感染、膈下膿腫、齒齦膿腫等占了FUO相稱大的比例。對(duì)于局灶性感染，最常見的線索是菌血癥的體現(xiàn)。而不一樣的感染部位又各有其對(duì)應(yīng)的特點(diǎn).1．膽道感染常有右上腹痛伴惡心、嘔吐等，進(jìn)食（尤其是油膩食物）后易誘發(fā)或加劇，黃疸并非其必備體現(xiàn)影像學(xué)檢查（B超最常用）往往提醒膽道有慢性炎癥或結(jié)石。.2．肝膿腫不經(jīng)典病例：初期肝區(qū)疼痛可缺如或晚至起病3個(gè)月后出現(xiàn)，往往經(jīng)影像學(xué)檢查而證明3．膈下膿腫以右側(cè)居多病人常感患側(cè)上腹有搏動(dòng)性疼痛，胸廓運(yùn)動(dòng)時(shí)加劇，并可向同側(cè)肩部放射有時(shí)可出現(xiàn)膈肌刺激征局部可有不一樣程度的壓痛、叩擊痛與水腫結(jié)合影像學(xué)檢查或穿刺可明確診斷。.4．感染性心內(nèi)膜炎不經(jīng)典病例：可無心臟雜音，如累及右側(cè)，心臟者雜音可一直缺如有近7%～28%的病例血中不能培養(yǎng)出細(xì)菌。心臟彩超探查贅生物及心臟瓣膜損害狀況有助診斷必要時(shí)應(yīng)作厭氧菌及L型細(xì)菌培養(yǎng).（二）病毒感染特點(diǎn)：畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無血白細(xì)胞升高不明顯（乙型腦炎、腎綜合征出血熱及傳染性單核細(xì)胞增多癥等除外）自然病程較短，一般不超過2周臨床確診仍依賴血清學(xué)檢測(cè)或病原體分離.結(jié)締組織病及過敏性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、混合結(jié)締組織病等診斷往往依賴病人特性性的關(guān)節(jié)、皮膚或血管損害體現(xiàn)，并結(jié)合對(duì)應(yīng)的免疫學(xué)檢查。.藥物熱致熱藥物：較常見的有抗生素、磺胺類、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、對(duì)氨水楊酸、苯妥英鈉等實(shí)際上，任何藥物都可以引起發(fā)熱，包括哪些曾長(zhǎng)期使用或此前曾使用過而未出現(xiàn)過問題的藥物。尤其常見的是，在使用β-內(nèi)酰胺類似物引起藥熱后，換用其他β-內(nèi)酰胺類制劑或其類似物，仍可持續(xù)發(fā)熱人體在過敏條件下，對(duì)許多平時(shí)不過敏的物質(zhì)也易產(chǎn)生過敏反應(yīng)如：米飯、林格液.藥熱的臨床特性：一般于用藥后7～10天出現(xiàn)，短者僅48～72小時(shí)起病常為原發(fā)疾病所致發(fā)熱掩蓋熱型無特殊可伴有藥物疹、關(guān)節(jié)肌肉疼痛等體現(xiàn)病程后期外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可輕到中度增多一般停藥后24～72小時(shí)熱退，但退熱時(shí)間與藥物代謝和排泄速度有關(guān)★在嚴(yán)密觀測(cè)下停藥常常是鑒別藥物熱的常用而有效的手段，尤其是對(duì)那些長(zhǎng)期使用多種抗菌素治療無效的病人。.2.變應(yīng)性亞敗血癥（成人Still病）好發(fā)于年輕人，成年后有自愈傾向臨床體現(xiàn)與敗血癥極為相似，癥狀無特異性一般以發(fā)熱伴多形性皮疹為常見體現(xiàn)，可有頑固而劇烈的咽痛糖皮質(zhì)激素治療有特效診斷應(yīng)謹(jǐn)慎，須嚴(yán)格排除感染性疾病的也許.三、腫瘤性發(fā)熱全身中毒癥狀不甚明顯以淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病、白血病、腎上腺瘤、肝臟腫瘤及腸道腫瘤較常見大多實(shí)體性腫瘤出現(xiàn)發(fā)熱病程較晚，熱度也較低。.惡性組織細(xì)胞病病情較惡性淋巴瘤更兇險(xiǎn)，平均病程2～4個(gè)月以高熱、外周血三系進(jìn)行性減少、出血傾向、肝脾腫大（脾大尤為明顯）及明顯的惡液質(zhì)為特點(diǎn)確診依賴多部位反復(fù)骨髓穿刺活檢，查到惡性組織細(xì)胞本病與噬血細(xì)胞綜合征極為相似，鑒別往往依賴骨髓的病理檢查。后者雖也有組織細(xì)胞吞噬現(xiàn)象，但其細(xì)胞核較成熟，無異形性.表1發(fā)熱待查的病史線索藥物或毒物接觸史藥物熱、煙霧熱蜱接觸史間歇熱、落基山斑點(diǎn)熱、萊姆病動(dòng)物接觸史鸚鵡熱、鉤體病、布氏桿菌病、弓形蟲比病、貓抓熱、Q熱、兔咬熱肌痛旋毛蟲病、亞急性心內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、類風(fēng)關(guān)、家族性地中海熱、多發(fā)性肌炎頭痛間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎/腦炎、瘧疾、布氏桿菌病、CNS腫瘤、落基山斑點(diǎn)熱神志異常類肉瘤性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、腫瘤性腦膜炎、CNS腫瘤、布氏桿菌病、傷寒、HIV心血管異常亞急性心內(nèi)膜炎、Takayasu動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、落基山斑點(diǎn)熱干咳結(jié)核、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點(diǎn)熱、急性風(fēng)濕熱眼痛或視力異常一過性動(dòng)脈炎（栓塞）、亞急性心內(nèi)膜炎、間歇熱、腦膿腫、Takayasu動(dòng)脈炎消耗腫瘤、淋巴瘤、巨細(xì)胞病毒、單核細(xì)胞增多癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)關(guān)、弓形蟲病腹痛結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、膿腫、家族地中海熱、卟林病、間歇熱、膽囊炎背痛布氏桿菌病、亞急性心內(nèi)膜炎頸痛亞急性甲狀腺炎、一過性動(dòng)脈炎、化膿性頸靜脈炎.體格檢查常是診斷的關(guān)鍵應(yīng)全面而細(xì)致－甲床、各淋巴結(jié)區(qū)、外陰、肛門等均不要遺漏要重視新出現(xiàn)的尤其是一過性的癥狀和體征.試驗(yàn)室檢查的作用試驗(yàn)室檢查在診斷中具有重要意義必要時(shí)應(yīng)反復(fù)送檢以提高陽性率新技術(shù)、新設(shè)備的出現(xiàn)和應(yīng)用重視創(chuàng)傷性檢查的價(jià)值既要重視又不盲從，應(yīng)結(jié)合臨床分析判斷.三、結(jié)締組織疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡90％以上的病例可出現(xiàn)發(fā)熱部分病例缺乏經(jīng)典皮疹，較易誤診為感染性疾病。80％～95％以上的SLE病例抗核抗體試驗(yàn)陽性抗雙鏈DNA抗體、Sm抗體為SLE標(biāo)志性抗體.表

發(fā)熱待查的最常見的原因類型典型顆粒細(xì)胞缺乏老年患者HIV住院病人兒童定義發(fā)熱超過3周ANC<500老年患者HIV陽性患者非感染性疾病入院的