電子病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)演講人：日期:CATALOGUE目錄01電子病歷概述02電子病歷書寫基本要求03電子病歷書寫常見問題04電子病歷書寫技巧05電子病歷書寫案例分析06電子病歷書寫規(guī)范考核01電子病歷概述電子病歷（EMR,ElectronicMedicalRecord）是指計算機化的病案系統(tǒng)或稱基于計算機的病人記錄（CPR,Computer-BasedPatientRecord），是用電子設(shè)備（計算機、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的醫(yī)療記錄。廣義定義電子病歷是基于一個特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該系統(tǒng)提供用戶訪問完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。狹義定義電子病歷的定義電子病歷的優(yōu)勢通過電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)生可以迅速調(diào)閱患者既往病歷信息，減少重復(fù)采集和書寫病歷的時間，從而提高醫(yī)療服務(wù)效率。提高醫(yī)療服務(wù)效率電子病歷系統(tǒng)可以提供更為準(zhǔn)確、完整的病歷信息，避免手寫病歷的誤差和遺漏，降低醫(yī)療風(fēng)險。電子病歷系統(tǒng)可以實現(xiàn)病歷信息的共享和遠程訪問，方便患者跨地域、跨醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。降低醫(yī)療風(fēng)險電子病歷系統(tǒng)可以整合患者的臨床數(shù)據(jù)，為醫(yī)生提供臨床決策支持，減少誤診和漏診。促進臨床決策支持01020403方便患者管理電子病歷的法律法規(guī)《電子病歷基本規(guī)范》規(guī)定了電子病歷的基本內(nèi)容和格式，明確了電子病歷的創(chuàng)建、修改、歸檔、保存等要求。《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》對電子病歷的應(yīng)用管理進行了規(guī)范，包括電子病歷的書寫、審核、簽名、修改、復(fù)制、打印等?！峨娮硬v系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價管理辦法（試行）》對電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平進行分級評價，推動電子病歷系統(tǒng)的普及和完善。《病歷書寫基本規(guī)范》同樣適用于電子病歷的書寫和管理，要求電子病歷應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。02電子病歷書寫基本要求書寫內(nèi)容完整性病歷記錄全面包含患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、診斷、治療、藥物使用、手術(shù)、護理、隨訪等全部醫(yī)療過程。信息準(zhǔn)確無誤確保患者姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系方式等基本信息準(zhǔn)確無誤，避免信息錯誤導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。病歷內(nèi)容銜接不同醫(yī)療環(huán)節(jié)之間應(yīng)有明確的交接記錄，確保醫(yī)療過程的連續(xù)性和完整性。病歷格式統(tǒng)一按照規(guī)定的病歷格式進行書寫，包括標(biāo)題、正文、簽名、日期等部分，避免格式混亂。書寫格式標(biāo)準(zhǔn)化字體清晰易讀使用規(guī)定的字體和字號，字跡清晰易讀，避免使用模糊、涂改的字體。段落分明有序病歷內(nèi)容應(yīng)按照邏輯順序分段書寫，每段之間應(yīng)有明顯的分隔，方便閱讀。使用專業(yè)術(shù)語避免使用口語化、不規(guī)范的表達方式，確保病歷內(nèi)容的嚴(yán)謹(jǐn)性和專業(yè)性。避免口語化表達表述簡潔明了用簡潔明了的語言表述病歷內(nèi)容，避免冗長、啰嗦的敘述方式。使用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語和縮寫，確保病歷內(nèi)容的準(zhǔn)確性和可讀性。書寫語言規(guī)范化03電子病歷書寫常見問題內(nèi)容缺失或不完整病歷內(nèi)容缺失關(guān)鍵信息如患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史等缺失。檢查檢驗結(jié)果缺失診斷和治療方案缺失重要檢查、檢驗結(jié)果未記錄或遺漏。未記錄明確的診斷或治療方案，或記錄不詳細。123格式不規(guī)范病歷排版混亂信息排列無序，不易閱讀。030201字體和字號不一致使用不同字體、字號，影響病歷的整體美觀和可讀性。使用了不適當(dāng)?shù)目s寫或無意義的符號造成信息理解困難。使用非標(biāo)準(zhǔn)或已過時的醫(yī)學(xué)術(shù)語。語言表達不準(zhǔn)確醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不規(guī)范描述不準(zhǔn)確，導(dǎo)致信息理解困難。語義模糊或表達不清病歷中出現(xiàn)明顯的語言錯誤或修辭失誤，影響病歷的專業(yè)性。修辭失誤04電子病歷書寫技巧使用模板創(chuàng)建常用病歷模板，可以快速復(fù)制并修改，減少重復(fù)輸入。快捷鍵使用熟悉電子病歷系統(tǒng)的快捷鍵，如復(fù)制、粘貼、新建、保存等。結(jié)構(gòu)化輸入利用電子病歷系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)化輸入功能，通過選擇標(biāo)準(zhǔn)詞匯和短語，減少打字時間。忽略非核心信息在初步記錄時，可以忽略一些非核心信息，待后續(xù)再補充。如何提高書寫效率如何確保書寫質(zhì)量遵循病歷書寫規(guī)范嚴(yán)格遵守電子病歷書寫規(guī)范，包括格式、內(nèi)容、時間等方面的要求。定期自查定期自我檢查病歷書寫質(zhì)量，及時糾正錯誤和不足之處。同事互審與同事互相審查病歷，以便發(fā)現(xiàn)和糾正自己可能忽視的問題。遵循醫(yī)學(xué)術(shù)語使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和縮寫，確保病歷內(nèi)容的準(zhǔn)確性和可讀性。對于復(fù)雜病例，應(yīng)詳細記錄患者的病史、診斷、治療等信息，以便后續(xù)參考。將復(fù)雜病例分成多個部分或段落進行書寫，每個部分或段落集中描述一個方面的內(nèi)容。利用電子病歷系統(tǒng)的圖表功能，直觀地展示患者的病情和治療效果。遇到復(fù)雜病例時，及時請教上級醫(yī)生或?qū)＜?，獲取指導(dǎo)和幫助。如何應(yīng)對復(fù)雜病例書寫詳細記錄病史分段書寫圖表輔助請教上級醫(yī)生05電子病歷書寫案例分析案例一：內(nèi)科病歷書寫病歷首頁患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、個人史、家族史等。體檢記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重等生命體征，以及內(nèi)科系統(tǒng)相關(guān)的?？茩z查。初步診斷基于患者主訴和體檢結(jié)果，初步判斷疾病類型。治療方案藥物治療、飲食調(diào)理、生活習(xí)慣調(diào)整等。案例二：外科病歷書寫病歷首頁患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、個人史、家族史等。02040301術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前診斷、手術(shù)計劃、術(shù)前準(zhǔn)備事項、手術(shù)風(fēng)險評估等。外科檢查外科系統(tǒng)相關(guān)的專科檢查，如皮膚、肌肉、骨骼、腹部等。術(shù)后記錄手術(shù)過程、術(shù)中情況、術(shù)后觀察、治療方案等。病歷首頁患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、個人史、家族史等。案例三：急診病歷書寫01急診檢查生命體征、緊急檢查（如心電圖、血液檢查等）結(jié)果。02急救措施針對患者危險情況采取的緊急處理措施，如心肺復(fù)蘇、止血、通氣等。03初步診斷基于患者主訴和急診檢查結(jié)果，初步判斷疾病類型。0406電子病歷書寫規(guī)范考核考核標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)電子病歷書寫規(guī)范制定考核標(biāo)準(zhǔn)，包括病歷完整性、準(zhǔn)確性、邏輯性等方面?？己肆鞒讨贫己擞媱?，確定考核時間、地點和考核人員，采用閉卷或現(xiàn)場實操等方式進行考核?？己藰?biāo)準(zhǔn)與流程病歷記錄不全、信息不準(zhǔn)確、條理不清晰等，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降。常見問題加強對電子病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對電子病歷的認(rèn)識和重視程度，制定獎懲