北京處方點評管理辦法一、總則（一）目的為規(guī)范本市醫(yī)療機構(gòu)處方點評工作，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》《處方管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于北京市行政區(qū)域內(nèi)各級各類醫(yī)療機構(gòu)。（三）定義1.處方點評：是指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程。2.規(guī)范性：指處方格式、內(nèi)容、書寫規(guī)則等符合《處方管理辦法》及相關(guān)規(guī)定。3.適宜性：指處方用藥符合疾病診斷、治療原則，藥物選擇合理，劑量、用法、療程恰當(dāng)，藥物相互作用及配伍禁忌等無不良影響。（四）工作原則1.科學(xué)公正原則：依據(jù)科學(xué)的評價標(biāo)準(zhǔn)和方法，對處方進(jìn)行客觀、公正的點評。2.全面覆蓋原則：涵蓋各類醫(yī)療機構(gòu)、各級醫(yī)師開具的處方，確保點評工作全面性。3.持續(xù)改進(jìn)原則：根據(jù)點評結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)問題，采取有效措施，持續(xù)提高處方質(zhì)量和合理用藥水平。二、組織管理（一）管理部門及職責(zé)1.衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)制定本市處方點評工作相關(guān)政策、規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)。對醫(yī)療機構(gòu)處方點評工作進(jìn)行監(jiān)督管理，定期組織檢查和評估。協(xié)調(diào)解決處方點評工作中存在的重大問題。2.醫(yī)療機構(gòu)成立處方點評工作小組，負(fù)責(zé)本機構(gòu)處方點評工作的組織實施。工作小組由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組成，成員應(yīng)具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，且藥師占成員總數(shù)的比例不得低于1/3。明確藥學(xué)部門在處方點評工作中的具體職責(zé)，負(fù)責(zé)處方點評的技術(shù)指導(dǎo)和數(shù)據(jù)收集、匯總、分析等工作。醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)處方點評工作，對點評結(jié)果進(jìn)行審核，并督促相關(guān)科室落實改進(jìn)措施。（二）工作小組職責(zé)1.制定本機構(gòu)處方點評工作制度、方案和評價標(biāo)準(zhǔn)。2.定期抽取處方進(jìn)行點評，分析處方質(zhì)量和用藥合理性，撰寫點評報告。3.對點評中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行調(diào)查、分析，提出改進(jìn)建議，并跟蹤改進(jìn)效果。4.組織開展處方點評相關(guān)培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流活動，提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥水平。三、處方點評的實施（一）點評樣本的抽取1.門急診處方每月抽取的門急診處方數(shù)量，按照本機構(gòu)不同科室及不同專業(yè)隨機抽取，且每月點評處方絕對數(shù)不少于100張；如果醫(yī)療機構(gòu)門診量在500人次以下的，每月點評處方絕對數(shù)不少于50張。對于重點科室（如心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、腫瘤科、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理重點科室等）和高風(fēng)險藥物（如抗菌藥物、麻醉藥品、精神藥品、高危藥品等）使用較多的科室，應(yīng)適當(dāng)增加抽取比例。2.病房醫(yī)囑單以患者住院病歷為單位，每月隨機抽取一定比例的病歷進(jìn)行點評，抽取比例不得低于出院病歷總數(shù)的1%。重點關(guān)注新開展的臨床科室、使用特殊藥物較多的科室以及出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)較多的科室。（二）點評內(nèi)容1.規(guī)范性點評處方前記：包括醫(yī)療機構(gòu)名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等內(nèi)容是否填寫完整、準(zhǔn)確。處方正文：藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、用藥起止時間等是否清晰、規(guī)范。處方后記：醫(yī)師簽名、藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥藥師簽名等是否齊全。2.適宜性點評用藥適應(yīng)證：是否符合疾病診斷和治療指南要求，藥物選擇是否針對患者病情。藥物選擇：藥物品種、劑型、規(guī)格的選擇是否合理，有無同類藥物重復(fù)使用或藥物相互作用禁忌等情況。給藥途徑：給藥途徑是否適宜，是否符合藥品說明書規(guī)定。用法用量：用法用量是否準(zhǔn)確，是否符合患者年齡、病情及藥品說明書要求。藥物相互作用：聯(lián)合用藥時，藥物之間是否存在相互作用，有無增加不良反應(yīng)或降低療效的可能。配伍禁忌：藥物配伍是否合理，有無配伍禁忌情況。重復(fù)用藥：是否存在同一通用名藥物不同劑型、規(guī)格或不同廠家產(chǎn)品的重復(fù)使用情況。其他：是否存在超說明書用藥、無適應(yīng)證用藥、過度用藥等不合理用藥情況。（三）點評方法1.人工點評：由處方點評工作小組成員按照點評標(biāo)準(zhǔn)，對抽取的處方逐一進(jìn)行分析、評價，填寫處方點評工作表。2.信息化點評：利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)（PASS）等信息化技術(shù)，對處方進(jìn)行自動篩查和分析，為人工點評提供參考和補充。信息化點評結(jié)果應(yīng)與人工點評結(jié)果進(jìn)行比對和驗證，確保點評結(jié)果的準(zhǔn)確性。（四）點評周期1.門急診處方每月點評一次。2.病房醫(yī)囑單每月點評一次，對于新開展的臨床科室或使用特殊藥物較多的科室，應(yīng)適當(dāng)增加點評頻次。（五）點評結(jié)果的判定1.合理處方：處方書寫規(guī)范，用藥適宜，無藥物不良反應(yīng)等問題。2.不合理處方：包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方和超常處方。不規(guī)范處方：指處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；單張門急診處方超過五種藥品的；無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的；中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。用藥不適宜處方：指適應(yīng)證不適宜的；遴選的藥品不適宜的；藥品劑型或給藥途徑不適宜的；無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的；用法、用量不適宜的；聯(lián)合用藥不適宜的；重復(fù)給藥的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；其他用藥不適宜情況的。超常處方：指無適應(yīng)證用藥；無正當(dāng)理由開具高價藥的；無正當(dāng)理由超說明書用藥的；無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。四、結(jié)果公示與反饋（一）結(jié)果公示1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期在本機構(gòu)內(nèi)部公示處方點評結(jié)果，公示內(nèi)容包括處方點評總體情況、不合理處方類型及占比、典型不合理處方案例等。公示方式可采用院內(nèi)公告欄、醫(yī)院網(wǎng)站、電子顯示屏等多種形式，方便醫(yī)務(wù)人員查閱。2.公示時間不少于7個工作日，接受醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督和咨詢。（二）結(jié)果反饋1.處方點評工作小組應(yīng)及時將點評結(jié)果反饋給開具處方的醫(yī)師和相關(guān)科室。反饋方式可采用書面反饋、面對面溝通等形式，確保反饋信息準(zhǔn)確、詳細(xì)。2.對于不合理處方，應(yīng)明確指出存在的問題及原因，并提出改進(jìn)建議。醫(yī)師對點評結(jié)果有異議的，可在規(guī)定時間內(nèi)提出申訴，處方點評工作小組應(yīng)進(jìn)行復(fù)核，并將復(fù)核結(jié)果及時反饋給醫(yī)師。五、整改措施與持續(xù)改進(jìn)（一）整改措施1.對于點評中發(fā)現(xiàn)的不合理處方，醫(yī)師應(yīng)及時調(diào)整用藥方案，并在病歷中注明調(diào)整原因。2.相關(guān)科室應(yīng)針對點評結(jié)果進(jìn)行分析討論，查找原因，制定具體的整改措施，明確責(zé)任人和整改期限。3.藥學(xué)部門應(yīng)加強對醫(yī)務(wù)人員的藥學(xué)服務(wù)和培訓(xùn)，提高其合理用藥水平，定期開展合理用藥知識講座、培訓(xùn)和考核等活動。（二）持續(xù)改進(jìn)1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立處方點評工作質(zhì)量控制機制，定期對處方點評工作進(jìn)行總結(jié)分析，評估點評工作的質(zhì)量和效果。2.根據(jù)點評結(jié)果和整改情況，不斷完善處方點評工作制度、標(biāo)準(zhǔn)和流程，持續(xù)提高處方質(zhì)量和合理用藥水平。3.將處方點評工作與醫(yī)療機構(gòu)績效考核、醫(yī)師定期考核等掛鉤，對合理用藥水平高的科室和醫(yī)師給予獎勵，對不合理用藥問題突出的科室和醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話、警告等處理，并限制其處方權(quán)。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定年度處方點評培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)目標(biāo)、內(nèi)容、方式、時間和參加人員等。2.培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括相關(guān)法律法規(guī)、處方管理規(guī)定、合理用藥知識、處方點評標(biāo)準(zhǔn)和方法等。（二）培訓(xùn)方式1.集中授課：定期組織醫(yī)務(wù)人員參加集中培訓(xùn)，邀請專家進(jìn)行授課，講解處方點評相關(guān)知識和技能。2.案例分析：選取典型不合理處方案例進(jìn)行分析討論，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員從中吸取教訓(xùn)，提高合理用藥意識。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺，提供在線學(xué)習(xí)資源，方便醫(yī)務(wù)人員隨時學(xué)習(xí)和交流。4.學(xué)術(shù)交流：鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加國內(nèi)外合理用藥學(xué)術(shù)會議，及時了解最新的合理用藥理念和技術(shù)。（三）教育效果評估1.采用考試、撰寫心得體會、現(xiàn)場操作考核等方式，對培訓(xùn)教育效果進(jìn)行評估。2.根據(jù)評估結(jié)果，及時調(diào)整培訓(xùn)教育內(nèi)容和方式，確保培訓(xùn)教育質(zhì)量。七、監(jiān)督管理（一）衛(wèi)生行政部門監(jiān)督1.衛(wèi)生行政部門定期對醫(yī)療機構(gòu)處方點評工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括組織管理、點評實施、結(jié)果公示與反饋、整改措施落實等情況。2.對處方點評工作開展不力、存在嚴(yán)重問題的醫(yī)療機構(gòu)，