1護(hù)理核心質(zhì)量考核評價標(biāo)準(zhǔn)2021年度

2檢查評價目的通過醫(yī)院核心質(zhì)量檢查評價----促進(jìn)醫(yī)院建設(shè)和管理----提高醫(yī)療質(zhì)量----保障醫(yī)療平安----改善醫(yī)療效勞----提高患者滿意度實行科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理認(rèn)真領(lǐng)悟考評方法及標(biāo)準(zhǔn)第一、學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)是準(zhǔn)繩；第二、建立全面質(zhì)量管理體系，全員、全過程、全方位按照標(biāo)準(zhǔn)實施；第三、關(guān)鍵是常態(tài)化、一致性和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，而不為檢查所做的臨時性的準(zhǔn)備；第四、關(guān)鍵抓執(zhí)行和落實既看制度和職責(zé)，還看做到了沒有。有制度沒落實，比沒有制度問題更加嚴(yán)重。檢查中重點(diǎn)要求的文檔資料補(bǔ)充清理對應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)要求資料歸檔清單正確認(rèn)識護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)后的護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理效勞護(hù)理管理護(hù)理平安效勞意識整體效勞病人滿意病區(qū)管理急救物品消毒隔離護(hù)理文件護(hù)理缺陷不良事件根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源6標(biāo)準(zhǔn)1：考評要點(diǎn)解讀：檢查方法：查護(hù)理部及人事科、臨床科室相關(guān)資料?？荚u要點(diǎn)解讀：考評要點(diǎn)解讀8建立護(hù)理人力資源調(diào)配制度-----機(jī)動資源護(hù)士-----緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的方案-----緊急護(hù)理人力資源調(diào)配流程、演練合理機(jī)動的配置人力資源

每位責(zé)任護(hù)士，負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8培養(yǎng)資源護(hù)士，機(jī)動編制配置?？崎_展水平，設(shè)置專業(yè)護(hù)士科學(xué)彈性排班，合理配置資源適當(dāng)配置護(hù)工，緩解人力缺乏臨床高級護(hù)士--

N4臨床?？谱o(hù)士、臨床護(hù)理專家(正、副主任護(hù)師)專業(yè)護(hù)士--N3主管護(hù)師級、N2級護(hù)師級、N1級護(hù)士級輔助護(hù)士--

N0級人員人力資源能力績效對應(yīng)分層管理

分級≠分等

考評要點(diǎn)根據(jù)分級護(hù)理的原那么和要求，實施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)1．依據(jù)?綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原那么?，制定符合醫(yī)院實際的分級護(hù)理制度?！榭词欠裰贫ㄓ羞m合本醫(yī)院的具體的分級護(hù)理制度2．護(hù)理人員掌握分級護(hù)理的內(nèi)容?！閱栕o(hù)士答復(fù)分級護(hù)理的內(nèi)容3．有護(hù)理級別標(biāo)識，患者的護(hù)理級別與病情相符?！榭词欠窀鶕?jù)醫(yī)院分級護(hù)理制度的要求在病人床頭卡、一覽表上有級別標(biāo)識4．科室對分級護(hù)理落實情況進(jìn)行定期檢查，對存在問題有改進(jìn)措施。——檢查科室檢查記錄、看有無改進(jìn)措施檢查方法：現(xiàn)場查護(hù)理部、臨床科室10標(biāo)準(zhǔn)2：考評要點(diǎn)解讀：優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞與整體護(hù)理有學(xué)習(xí)、有培訓(xùn)，知曉率高1、醫(yī)院成立由“一把手〞院長任組長的優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責(zé)或措施。——查看有關(guān)文件；分工職責(zé)明確。成員包括醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院辦公室、人事科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤科、藥劑科、財務(wù)科、設(shè)備科2.醫(yī)院有試行工作方案：包括工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、保障措施?！榭聪嚓P(guān)資料3.醫(yī)院有各級關(guān)于護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干〔重點(diǎn)是新護(hù)士和專科崗位護(hù)士〕培訓(xùn)的工作方案或方案。——查看護(hù)理部、科室培訓(xùn)方案、培訓(xùn)記錄〔簽到、講稿、圖片〕4.有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞試行的保障制度和措施及考評鼓勵機(jī)制?！獧z查保障制度，鼓勵措施及實施記錄11標(biāo)準(zhǔn)3：考評要點(diǎn)解讀：5.對優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)士知曉率100%。——抽查管理人員、護(hù)士答復(fù)6.在病房內(nèi)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞——現(xiàn)場查看病房是否按照開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理的實施方案在開展相應(yīng)工作記錄7.實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施，表達(dá)有持續(xù)改進(jìn)過程。——制定有考核標(biāo)準(zhǔn)，并開展考評活動，有考評記錄8.患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度明顯提高——查看滿意度調(diào)查表及統(tǒng)計資料，有數(shù)據(jù)圖表檢查方法：查護(hù)理部、臨床科室，走訪病人考評要點(diǎn)解讀：以病人為中心，強(qiáng)化根底護(hù)理，全面落實護(hù)理責(zé)任制，深化護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵，整體提升護(hù)理效勞水平。主要包括：滿足病人根本生活的需要，保證病人的平安，保持病人軀體的舒適，協(xié)助平衡病人的心理，取得病人家庭和社會的協(xié)調(diào)和支持，用優(yōu)質(zhì)護(hù)理的質(zhì)量來提升病人與社會的滿意度。優(yōu)質(zhì)護(hù)理活動內(nèi)涵優(yōu)質(zhì)護(hù)理的措施14有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程15標(biāo)準(zhǔn)4：考評要點(diǎn)解讀：標(biāo)準(zhǔn)5：考評要點(diǎn)解讀：17考評要點(diǎn)解讀：18考評要點(diǎn)解讀：對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進(jìn)行培訓(xùn)，有測記錄；有傳染病患者隔離護(hù)措施1.有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)。——培訓(xùn)有簽到、有講稿，有洗手“七步法〞的宣教、圖示2.有傳染病患者消毒隔離制度?！兄贫?.護(hù)士知曉手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、隔離措施與履職要求?！椴樽o(hù)士相關(guān)問題4.洗手和干手設(shè)施完好，護(hù)士洗手符合標(biāo)準(zhǔn)要求。——現(xiàn)場查看，衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施配置便捷、有效。抽查護(hù)士洗手，按六步法，洗手依從性，洗手正確率≥95％5.對手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)等制度的執(zhí)行有監(jiān)管，執(zhí)行率≥95%，評價改進(jìn)成效有記錄。——查看考核記錄及統(tǒng)計數(shù)據(jù)檢查方法：檢查資料，現(xiàn)場隨機(jī)查看19標(biāo)準(zhǔn)6：考評要點(diǎn)解讀：20建立主動報告護(hù)理不良事件制度---主動報告護(hù)理平安〔不良〕事件與隱患，有主動報告護(hù)理不良事件的鼓勵措施---有不良事件預(yù)防與處理預(yù)案和程序---對易發(fā)生不良事件和缺陷的環(huán)節(jié)有防范措施并落實---有護(hù)理人員主動報告護(hù)理平安〔不良〕事件的教育和培訓(xùn)---有護(hù)理不良事件成因分析及改進(jìn)機(jī)制有護(hù)理平安〔不良〕事件與醫(yī)療平安〔不良〕事件統(tǒng)一報告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理?？荚u要點(diǎn)解讀：護(hù)理不良事件報告處理流程標(biāo)準(zhǔn)解讀：患者平安管理〔一〕防患者跌倒、墜床 1、對患者有跌倒、墜床風(fēng)險評估2、有防止跌倒、墜床的管理制度3、有跌倒、墜床報告制度，處理預(yù)案4、有跌倒、墜床風(fēng)險評估記錄5、對高風(fēng)險跌倒、墜床患者有防范措施并落實6、跌倒、墜床報告、處理及時，有持續(xù)改進(jìn)記錄〔二〕防范患者壓瘡 1、對患者有壓瘡風(fēng)險評估2、有防止壓瘡的管理制度3、有壓瘡報告制度，處理預(yù)案4、有壓瘡風(fēng)險評估記錄5、對高風(fēng)險壓瘡患者有防范措施并落實6、壓瘡報告、處理及時，有持續(xù)改進(jìn)記錄〔三〕防范管路滑脫 1、有管路滑脫風(fēng)險評估2、有預(yù)防管路滑脫的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)3、有管路滑脫報告制度、工作流程4、有管路滑脫風(fēng)險評估記錄5、對管路滑脫高風(fēng)險患者有防范措施并落實6、管路滑脫報告、處理及時，有持續(xù)改進(jìn)記錄護(hù)理不良事件分級0級：事件在執(zhí)行前被制止Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理。Ⅲ級：中度傷害，局部生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡單處理。Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級別及緊急處理。Ⅴ級：永久性功能喪失。Ⅵ級：死亡。常見護(hù)理不良事件的分類管路滑脫壓瘡跌倒輸液相關(guān)事件給藥錯誤墜床分娩意外識別錯誤患者自殺燙傷其他護(hù)理不良事件發(fā)生的主要原因評估缺乏溝通不良疾病因素管理不當(dāng)培訓(xùn)不到位違規(guī)操作能力缺乏個人自律效勞不一致環(huán)境因素設(shè)施設(shè)備缺陷醫(yī)囑錯誤其他因素摔跌心理上/生理上暈眩抽搐環(huán)境因素地面濕滑被衣服/鞋物絆倒監(jiān)督病人從椅上跌下

離開馬桶座時跌傷越過床檔拒絕平安背心觸碰物件關(guān)心/治療搬病人回床未設(shè)床檔改變病人的健康狀況限制病人的身體活動要清楚指示病人藥物鎮(zhèn)定藥/抗抑郁類藥麻醉劑庝痛精神衰退其它在椅上睡覺時跌倒下肢乏力安眠藥/鎮(zhèn)靜劑血管擴(kuò)張劑預(yù)防病人跌摔傷(根本原因分析)Plan方案收集資料確定行動方案Do實施實施行動方案Check檢查收集績效資料，與以前的資料比照Action行動繼續(xù)執(zhí)行當(dāng)前的行動方案或調(diào)整/增加行動方案從這里開始持續(xù)改善是護(hù)理質(zhì)量保證的根底PDCA循環(huán)不斷循環(huán)，不斷提高

PDCA循環(huán)螺旋式上升不斷改進(jìn)再改進(jìn)改進(jìn)再新目標(biāo)新目標(biāo)原有水平PDCA環(huán)PDCA環(huán)PDCA環(huán)29防止病人跌倒建立患者摔倒風(fēng)險評估表，尋找導(dǎo)致患者摔倒的危險因素。針對患者摔倒的潛在危險，制定相應(yīng)的護(hù)理方案并明確預(yù)防措施。在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度〞，至少使用姓名、年齡兩個工程，同時核對患者身份證，確保對患者實施正確的操作。30標(biāo)準(zhǔn)1：考評要點(diǎn)解讀：31考評要點(diǎn)解讀：9.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管?！幢O(jiān)管記錄10.正確使用“腕帶〞識別患者身份標(biāo)識，持續(xù)改進(jìn)有成效?！闯掷m(xù)改進(jìn)記錄檢查方法：查現(xiàn)場、查相關(guān)資料考評要點(diǎn)解讀：1．有臨床危急值報告制度與工作流程?！粗贫?．醫(yī)技部門〔含臨床實驗室、醫(yī)學(xué)影像部門〕有“危急值〞工程表?！垂こ藤Y料3．相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程?！S機(jī)抽查提問4、醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值〞工程及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值〞?！S機(jī)抽查提問5、接獲危急值報告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄?！场榭从涗?，建立登記本，工程內(nèi)容完整根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值〞工程，建立“危急值〞管理制度與工作流程標(biāo)準(zhǔn)2考評要點(diǎn)解讀：6．醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄?！榭床〕逃涗?.根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及工程表。