兒科高級生命支持概述多種病因

呼吸衰竭休克

心肺功能衰竭心跳呼吸驟停

Hypovolemia

低血容量Hypoxia缺氧Hydrogenion

酸中毒Hyper-Hypokalemia

高/低血鉀Hypothermia低溫查找心停博和血流動(dòng)力學(xué)改變的潛在可逆因素--5H,5T

Tablets藥物過量Tamponadecardiac心包填塞Tensionpneumothorax

張力氣胸Thrombosispulmonary肺栓塞Thrombosiscoronary急性冠脈綜合征兒童呼吸與心跳呼吸驟停的比較呼吸衰竭的主要異常氣道

通氣呼吸

氧合循環(huán)灌注

認(rèn)識呼吸衰竭和休克呼吸衰竭的分級潛在呼吸衰竭治療〔如體位和氧療〕改善惡化潛在呼吸衰竭很可能為呼吸衰竭快速呼吸功能評價(jià)呼吸頻率呼吸費(fèi)力程度/呼吸力學(xué)潮氣量〔VT〕每分通氣量〔MV〕MV=VT×RR氣體進(jìn)入情況皮膚顏色和溫度判斷潛在性呼吸衰竭呼吸道不閉合(上氣道或下氣道阻塞)進(jìn)氣狀況:胸廓抬高,呼吸音變化,喘鳴音,哮鳴音呼吸頻率:過快或過慢呼吸作功:輔助呼吸肌的使用,胸部凹陷,呻吟,點(diǎn)頭樣呼吸,鼻翼扇動(dòng)心率,脈搏,皮膚灌注意識水平休克的主要異常氣道通氣呼吸氧運(yùn)輸

循環(huán)

灌注

心輸出量=心率×搏出量不充足代償增加心率增加外周血管阻力可能增加搏出量認(rèn)識呼吸衰竭和休克快速循環(huán)功能評價(jià)心率全身灌注血管搏動(dòng)皮膚灌注意識水平尿量血壓快速循環(huán)功能評價(jià)皮膚灌注情況四肢溫度毛細(xì)血管再充盈時(shí)間〔考慮環(huán)境溫度〕皮膚顏色紅潤發(fā)花蒼白紫紺兒童休克的各個(gè)階段早期晚期存活立刻死亡死亡臟器功多器官能完整功能衰竭心肺功能衰竭以下幾方面的功能缺陷通氣氧合灌注導(dǎo)致瀕死前的呼吸心率減慢心跳呼吸驟停維持生命ABCS維持生命主要功能途徑

目的氣道(airway)通氣呼吸(breathing)氧合循環(huán)(circulation)灌注兒科高級生命支持〔PALS〕是為醫(yī)護(hù)專業(yè)人員提供的一個(gè)評估和處理危重病兒的標(biāo)準(zhǔn)方法。PALS目的是使兒科專業(yè)人員懂得識別小兒心肺驟停的發(fā)生并掌握其預(yù)防、復(fù)蘇措施并穩(wěn)定病情的方法。PALS心臟停搏一般規(guī)律15秒意識喪失30秒呼吸停止30-60秒瞳孔散大、固定4分糖無氧代謝停止5分腦內(nèi)ATP枯竭，能量代謝停止4-6分腦神經(jīng)元可發(fā)生不可逆病理改變復(fù)蘇方法

A:AirWay開放氣道BasicLifeB:Breathing人工呼吸SupportC:Circulation人工循環(huán)即心臟按壓D:Drugs藥物E:EKG心電圖監(jiān)測糾正心律紊亂按壓F:Defibrillation除顫藥物電除顫(BLS)AdvancedLifeSupport(ALS)胸外〔閉式〕開胸ProlongedLifeSupport(PLS)兒科高級生命支持的根底----根本生命支持〔BLS〕小兒BLS以支持或恢復(fù)心跳呼吸驟停病人的有效通氣和循環(huán)。小兒BLS包括確定反響性，氣道評價(jià)和翻開氣道，呼吸評價(jià)和人工呼吸，循環(huán)評價(jià)和胸外按壓。生存鏈EearlyAccess1’內(nèi)出車4’內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場EearlyCPRAHA認(rèn)為>20%成人會(huì)CPR才有望提高急救成功率EearlyDefibrilation每延誤1’，病人生存率減少7.1%EearlyALS氣管插管支持心臟藥物盡早呼救盡早CPR盡早除顫盡早高級生命支持生存鏈刪除檢查脈搏判斷頸動(dòng)脈搏動(dòng)有困難，至少35%判斷錯(cuò)誤,檢查脈搏需一定的時(shí)間誤認(rèn)為有脈搏，不胸外按壓和AED〔假陰性或Ⅱ類錯(cuò)誤〕，失去CPR的珍貴時(shí)機(jī)刪除后用更簡便的方法替代，即在10秒內(nèi)只評價(jià)呼吸、咳嗽反射或?qū)θ斯ず粑姆错懶赝獍磯号c通氣比率胸部按壓中斷可影響復(fù)蘇效果。胸部不間斷地按壓可增加生存率在CPR最初數(shù)分鐘僅胸外按壓有效。胸外按壓中斷常與人工通氣〔吹氣〕有關(guān)實(shí)驗(yàn)證明，當(dāng)呼吸系統(tǒng)無問題時(shí)目前采用的15：2〔即胸部按壓15次吹氣2次〕的方法可造成過度通氣，而過度通氣會(huì)引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷，胸部也未完全松弛，對復(fù)蘇不利胸外按壓與通氣比率由15：2改為15：1或30：2，在小兒特別是嬰幼兒由于有呼吸系統(tǒng)的問題那么可以15：2為宜除顫強(qiáng)調(diào)只需除顫一次，立即行CPR。原因是除顫浪費(fèi)時(shí)間，中斷了胸外有效按壓。在院前急救AED中，一分鐘內(nèi)使用第一次成功率可達(dá)94%，推薦在院內(nèi)使用AED。雙向波除顫是平安有效的，研究說明較單向波更有效，所用能量低，<200J。AED識別小兒心律紊亂有困難，不可使用。年長兒在無其他除顫儀時(shí)可以使用。兒科高級生命支持的程序緊急氣管插管的主要優(yōu)點(diǎn)1.能迅速建立通暢的氣道2.通過氣管導(dǎo)管直接給氧3.CO2能有效在排出緊急氣管插管的主要優(yōu)點(diǎn)4.經(jīng)過氣管途徑給予復(fù)蘇藥物利于心臟盡早復(fù)跳5.進(jìn)行控制性機(jī)械通氣6.過度換氣使PaCO2控制在一定水平減少腦血流到達(dá)降顱壓的效果給藥途徑的選擇1.首選靜脈通道2.提倡氣管給藥3.防止心內(nèi)注射給藥4.試用骨內(nèi)插管氣管給藥氣管給藥氣管給藥的劑量應(yīng)比靜脈大2-2.5倍，用10ml生理鹽水或蒸餾水稀釋。將導(dǎo)管放至氣管內(nèi)插管的尖端，停止胸部按壓，藥物溶液迅速沿氣管導(dǎo)管噴入，并快速向肺吹氣幾次使藥液霧化而加快吸收。心內(nèi)注射只用于開胸心臟按摩和無其他給藥途徑時(shí)可有冠脈撕裂、心臟填塞、氣胸的危險(xiǎn)需中斷體外胸部按壓和通氣骨內(nèi)通道腎上腺素大劑量小劑量β2興奮β1興奮α受體興奮心率增快心肌收縮力增強(qiáng)擴(kuò)張周圍血管BV阻力增加血壓上升增加心腦供血腎上腺素為復(fù)蘇首選藥腎上腺素〔HDE〕血管加壓素〔Vasopressin,加壓素,ADH〕血管加壓素〔Vasopressin,加壓素,ADH〕心肺復(fù)蘇時(shí)其血漿半衰期為5～10分鐘，作用持續(xù)半小時(shí)左右，比腎上腺素作用更為持久，兩者聯(lián)用起效快和作用持久，肝內(nèi)代謝，由腎排泄。適應(yīng)于心搏停止、無脈性電活動(dòng)和電除顫無效的頑固性室顫。心搏驟停時(shí)0.8μg/kg靜注，假設(shè)自主循環(huán)未恢復(fù)，5分鐘重復(fù)一次，亦可用靜脈量的2倍通過氣管內(nèi)滴入。其他藥物阿托品異丙腎利多卡因鈣劑堿性藥物納洛酮血?dú)夥治鲈趶?fù)蘇時(shí)的作用心臟停搏復(fù)蘇過程中，單獨(dú)做動(dòng)脈血?dú)夥治霾⒉荒芊从辰M織的酸堿狀態(tài)。呼氣末CO2〔ETCO2〕和動(dòng)脈血CO2〔PaCO2〕無相關(guān)性。動(dòng)脈血?dú)獠⒉荒苷f明全身酸堿狀態(tài)。因此常規(guī)測定動(dòng)脈血?dú)夂突旌响o脈血?dú)獠⒉荒苤笇?dǎo)心臟驟停復(fù)蘇的救治。亞低溫療法的復(fù)蘇作用心臟驟停復(fù)蘇后使用亞低溫治療。溫度控制在32—34。C〔直腸〕，12—24小時(shí)對患者是有益的，但易導(dǎo)致心律失常發(fā)生。方法：靜點(diǎn)30。C生理鹽水，外用降溫毯。心肺復(fù)蘇與高血糖心臟驟停復(fù)蘇后血糖升高，可能與腎上腺素應(yīng)激反響有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道危重病人包括心臟停搏后血糖升高與死亡有關(guān)。亞低溫治療可能導(dǎo)致高血糖應(yīng)嚴(yán)密觀察。心臟停搏復(fù)蘇后應(yīng)注意監(jiān)測血糖。小兒心臟停搏復(fù)蘇后應(yīng)防止使用含糖液體，應(yīng)將血糖維持在正常上限，以防止急性低血糖發(fā)生。復(fù)蘇后并發(fā)癥液體療法目的：恢復(fù)有效循環(huán)和攜氧能力、糾正代謝和酸堿紊亂，治療早期代償性休克，保證心腦灌注，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，有效應(yīng)用脫水降顱壓藥物和保護(hù)腦功能，采取綜合措施進(jìn)行腦復(fù)蘇。方法：液體復(fù)蘇兒科高級生命支持的保障——兒童緊急醫(yī)療救護(hù)〔EMS-C〕

救護(hù)包括及早發(fā)現(xiàn)問題、院前院內(nèi)搶救、重癥監(jiān)護(hù)和康復(fù)等一系列醫(yī)療過程。及時(shí)恰當(dāng)?shù)腅MS-C關(guān)系到兒童的生命和功能恢復(fù)。農(nóng)村和市區(qū)大約10%的EMS效勞對象是14歲以下的兒童，5-14歲以創(chuàng)傷為主，5歲以下為內(nèi)科疾病多見，2歲以下以危重病為主急診室內(nèi)兒科病人多達(dá)30%估計(jì)10萬兒童中有240人需要進(jìn)行ICU效勞重癥監(jiān)護(hù)(ICU)ALS提高初期穩(wěn)定性加強(qiáng)患兒的監(jiān)護(hù)能明顯改善預(yù)后防止并發(fā)癥腦復(fù)蘇急診室急救生存鏈中另一個(gè)需要加強(qiáng)的環(huán)節(jié)是急診室救護(hù)，配備必要設(shè)備，培訓(xùn)現(xiàn)場搶救方法的人員。院前氣管插管的成功率僅為64%，且插管并發(fā)癥之高令人憂慮。急診室需要配備和提供24小時(shí)緊急呼叫，保證急診綠色通道暢通?，F(xiàn)場急救和院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)“生存鏈〞第一個(gè)環(huán)節(jié)是發(fā)現(xiàn)問題和早期預(yù)防，進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)會(huì)識別，提供初步援助。包括小兒BLS，熟悉本地急救單位分布情況，并能通知EMS-C。院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)〔〕CPR院前搶救成功率低(10-20%)香港廣華醫(yī)院1990.6–1992.113%(7/263)從接到現(xiàn)場急救病人平均時(shí)間13’德國波恩地區(qū)無目擊7.3%路人目擊16.7%急救醫(yī)療人員目擊22.9%加拿大安大概省總成功率16.5%美國加利福尼亞19%西雅圖KingCountry26%Wenzel：澳德瑞33地區(qū)44個(gè)專業(yè)急救中心入院成活率

有目擊時(shí)352/920〔38.3%〕無目擊時(shí)41/255〔16.1%〕開始復(fù)蘇時(shí)間：<10’CPR入院成活率291/6