蜜蜂蟄傷病歷模板一般情況患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]民族：[民族]婚姻狀況：[婚姻狀況]出生地：[出生地]現(xiàn)住址：[詳細住址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人（若不是需說明關(guān)系）可靠程度：可靠主訴右上肢被蜜蜂蟄傷后疼痛、腫脹伴瘙癢[X]小時?，F(xiàn)病史患者于[具體時間]在戶外勞作時，右上肢不慎被蜜蜂蟄傷，蟄傷后即刻感蟄傷部位劇烈疼痛，呈針刺樣，隨后傷處迅速出現(xiàn)腫脹，范圍逐漸擴大，同時伴有明顯瘙癢感。無頭暈、頭痛，無胸悶、氣促，無腹痛、腹瀉等不適?；颊咦孕袛D壓蟄傷處，試圖擠出毒液，但癥狀未見緩解。隨時間推移，腫脹蔓延至整個右上肢，疼痛及瘙癢加劇，遂于[具體時間]來我院就診。自受傷以來，患者精神稍緊張，食欲欠佳，睡眠可，大小便正常。既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史。否認(rèn)輸血史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M行。個人史生于本地，久居當(dāng)?shù)?，無疫區(qū)、疫水接觸史。無煙酒等不良嗜好。無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。生活規(guī)律，飲食均衡?；橛愤m齡結(jié)婚，配偶體健。育有[X]子/女，均體健。家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史。體格檢查體溫：37.2℃脈搏：88次/分呼吸：20次/分血壓：120/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神稍緊張，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染，無皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運動一致，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如。右上肢明顯腫脹，以蟄傷處為中心，皮膚發(fā)紅，可見一蟄傷痕跡，周圍有散在的瘀點，皮溫稍高，觸痛明顯。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.5×10?/L，中性粒細胞百分比78%，淋巴細胞百分比18%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)200×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，血肌酐70μmol/L，尿素氮4.5mmol/L。電解質(zhì)：鉀4.2mmol/L，鈉138mmol/L，氯100mmol/L，鈣2.2mmol/L。心電圖：竇性心律，正常心電圖。初步診斷1.右上肢蜜蜂蟄傷2.局部過敏反應(yīng)診斷依據(jù)1.有明確的蜜蜂蟄傷史。2.右上肢蟄傷處疼痛、腫脹、瘙癢，伴有局部皮膚發(fā)紅、瘀點等表現(xiàn)。3.血常規(guī)提示白細胞及中性粒細胞比例輕度升高，考慮與局部炎癥反應(yīng)有關(guān)。鑒別診斷1.蛇咬傷：蛇咬傷后局部傷口可見牙痕，疼痛劇烈，腫脹發(fā)展迅速，可伴有全身中毒癥狀，如頭暈、眼花、胸悶、氣促等。該患者無蛇咬傷史，傷口表現(xiàn)不符合蛇咬傷特點，故可排除。2.黃蜂蟄傷：黃蜂毒液呈堿性，蟄傷后疼痛更為劇烈，腫脹程度較重，可出現(xiàn)全身癥狀。而蜜蜂毒液呈酸性，該患者癥狀更符合蜜蜂蟄傷表現(xiàn)，故可排除黃蜂蟄傷。3.局部軟組織感染：多有局部皮膚破損、細菌感染史，表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛，可伴有發(fā)熱等全身癥狀。該患者有明確的蜜蜂蟄傷史，故可排除單純的局部軟組織感染。診療計劃1.局部處理（1）用肥皂水反復(fù)沖洗右上肢蟄傷處，以中和蜜蜂酸性毒液。（2）局部用5%碳酸氫鈉溶液濕敷，每次20分鐘，每日3次，以減輕腫脹和疼痛。（3）局部涂抹糖皮質(zhì)激素類藥膏，如地塞米松軟膏，以減輕局部炎癥反應(yīng)和過敏癥狀。2.藥物治療（1）抗過敏治療：給予氯雷他定片10mg，每日1次口服，以緩解瘙癢癥狀；靜脈滴注葡萄糖酸鈣注射液10ml加入5%葡萄糖注射液250ml中，每日1次，以減輕過敏反應(yīng)。（2）止痛治療：疼痛劇烈時，可給予布洛芬緩釋膠囊0.3g，每日2次口服，以緩解疼痛。（3）預(yù)防感染：給予阿莫西林膠囊0.5g，每日3次口服，以預(yù)防局部感染。3.觀察病情變化密切觀察患者生命體征、右上肢腫脹程度、疼痛及瘙癢癥狀變化，以及有無全身過敏反應(yīng)或中毒癥狀出現(xiàn)，如頭暈、胸悶、氣促、腹痛、腹瀉等。若出現(xiàn)異常情況，及時處理。4.健康教育向患者及家屬講解蜜蜂蟄傷的相關(guān)知識，包括蟄傷后的處理方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防措施等。告知患者避免搔抓蟄傷處，以免加重局部損傷和感染。注意休息，飲食清淡，避免食用辛辣、刺激性食物。病程記錄[具體日期1]首次病程記錄患者因右上肢被蜜蜂蟄傷后疼痛、腫脹伴瘙癢[X]小時入院。入院后完善相關(guān)檢查，目前診斷為右上肢蜜蜂蟄傷、局部過敏反應(yīng)。已給予局部沖洗、濕敷、涂抹藥膏等處理，同時給予抗過敏、止痛、預(yù)防感染等藥物治療。密切觀察患者病情變化，及時調(diào)整治療方案。[具體日期2]患者訴右上肢疼痛及瘙癢癥狀較前減輕，腫脹稍有消退。查體：右上肢腫脹較前緩解，皮溫稍高，觸痛減輕。生命體征平穩(wěn)，無頭暈、胸悶等不適。繼續(xù)目前治療方案，加強局部護理，觀察病情變化。[具體日期3]患者右上肢腫脹明顯消退，疼痛及瘙癢癥狀進一步緩解。復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細胞百分比70%。繼續(xù)給予抗過敏、預(yù)防感染等治療，囑患者注意休息，保持局部清潔。[具體日期4]患者右上肢基本恢復(fù)正常，僅遺留輕度色素沉著，無疼痛及瘙癢癥狀。查體：右上肢無腫脹，皮膚顏色基本正常，觸診無壓痛?；颊咭蟪鲈海?jīng)評估患者病情穩(wěn)定，同意出院。出院后繼續(xù)口服氯雷他定片3天，以鞏固療效。囑患者注意觀察蟄傷處情況，如有不適及時復(fù)診。出院小結(jié)患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因右上肢被蜜蜂蟄傷后疼痛、腫脹伴瘙癢[X]小時入院。入院診斷為右上肢蜜蜂蟄傷、局部過敏反應(yīng)。入院后給予局部處理及抗過敏、止痛、預(yù)防感染等藥物治療。經(jīng)治療后，患者右上肢癥狀明顯改善，腫脹消退，疼痛及瘙癢癥狀消失。復(fù)查血常規(guī)基本正常?；颊哂赱出院日期]出院，出院診斷同入院診斷。出院醫(yī)囑：1.繼續(xù)口服氯雷他定片3天，以鞏固療效。2.注意休息，避免劇烈運動。3.保持蟄傷處清潔，避免搔抓，以免引起感染。4.飲食清淡，避免