中國老年糖尿病診療指南(2024版)要點一、老年糖尿病定義與流行病學老年糖尿病指年齡≥60歲的糖尿病患者，包括60歲前診斷和60歲后診斷的患者。隨著人口老齡化加劇，老年糖尿病患病率顯著上升。其流行病學特點受多種因素影響，如生活方式、遺傳背景、地域差異等。在我國，經(jīng)濟發(fā)展較快地區(qū)老年糖尿病患病率相對較高，城市高于農(nóng)村。老年糖尿病患者中，2型糖尿病占比超90%，1型糖尿病及其他特殊類型糖尿病相對較少。同時，老年人群中存在大量未診斷的糖尿病患者，其知曉率、治療率和控制率均有待提高。二、老年糖尿病綜合評估1.健康狀況評估全面了解老年患者的健康狀況至關(guān)重要。應評估患者是否存在心血管疾病、腎臟疾病、神經(jīng)病變等并發(fā)癥，以及認知功能、精神狀態(tài)等。通過詳細的病史采集、體格檢查和實驗室檢查，綜合判斷患者的健康等級，分為良好、中等、較差。對于健康狀況良好的患者，血糖控制目標可相對嚴格；而健康狀況較差的患者，應更注重避免低血糖等不良事件的發(fā)生。2.功能狀態(tài)評估包括日常生活活動能力（ADL）和工具性日常生活活動能力（IADL）評估。ADL評估涵蓋吃飯、穿衣、洗澡等基本生活能力，IADL評估涉及購物、理財、使用交通工具等復雜活動能力。功能狀態(tài)差的患者可能在自我血糖監(jiān)測、藥物治療依從性等方面存在困難，需要給予更多的關(guān)注和支持。3.社會支持評估了解患者的家庭環(huán)境、經(jīng)濟狀況和社會支持系統(tǒng)。良好的社會支持有助于提高患者的治療依從性和生活質(zhì)量。對于獨居、經(jīng)濟困難或缺乏照顧的患者，應制定更具針對性的治療方案，并協(xié)調(diào)社會資源提供必要的幫助。三、老年糖尿病血糖控制目標1.個體化目標老年糖尿病患者的血糖控制目標應個體化，根據(jù)患者的健康狀況、預期壽命、并發(fā)癥情況等綜合確定。對于健康狀況良好、無嚴重并發(fā)癥、預期壽命較長的患者，糖化血紅蛋白（HbA1c）控制目標可設定在7.0%以下；健康狀況中等的患者，HbA1c控制目標可放寬至7.5%左右；健康狀況較差、有嚴重并發(fā)癥、預期壽命較短的患者，HbA1c控制目標可進一步放寬至8.0%-8.5%。2.血糖波動管理除了關(guān)注HbA1c，還應重視血糖波動的管理。血糖波動過大增加糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風險。應避免血糖的劇烈波動，特別是避免低血糖事件。對于使用胰島素或促胰島素分泌劑的患者，更要密切監(jiān)測血糖，調(diào)整治療方案，減少血糖波動。四、老年糖尿病治療策略1.生活方式干預-飲食治療飲食治療是老年糖尿病治療的基礎(chǔ)。應根據(jù)患者的體重、活動量等計算每日所需的總熱量，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例。碳水化合物應占總熱量的50%-60%，優(yōu)先選擇富含膳食纖維的全谷物、蔬菜等；蛋白質(zhì)應占總熱量的15%-20%，選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如瘦肉、魚類、豆類等；脂肪應占總熱量的20%-30%，以不飽和脂肪酸為主。同時，要注意控制餐量，少食多餐，避免暴飲暴食。-運動治療運動有助于改善老年糖尿病患者的血糖控制、提高身體機能和生活質(zhì)量。根據(jù)患者的身體狀況選擇合適的運動方式，如散步、太極拳、慢跑等。每周至少進行150分鐘的中等強度有氧運動，也可適當進行抗阻運動，如舉重、俯臥撐等。運動應循序漸進，避免過度勞累和運動損傷。2.藥物治療-口服降糖藥二甲雙胍是老年糖尿病患者的一線用藥，只要患者無禁忌證，應優(yōu)先選用。它可改善胰島素抵抗，降低血糖，且具有一定的心血管保護作用。磺脲類藥物能刺激胰島素分泌，降低血糖，但可能導致低血糖，老年患者使用時應注意劑量調(diào)整。格列奈類藥物作用時間短，低血糖風險相對較低，可用于餐后血糖控制不佳的患者。α-糖苷酶抑制劑通過抑制碳水化合物的消化吸收，降低餐后血糖，適用于以碳水化合物為主要食物來源的患者。噻唑烷二酮類藥物可改善胰島素敏感性，但可能導致水鈉潴留、體重增加等不良反應，老年患者使用時需謹慎。-胰島素及胰島素類似物對于口服降糖藥效果不佳或存在口服降糖藥禁忌證的患者，可使用胰島素治療。胰島素分為短效、中效、長效和預混胰島素等類型。老年患者使用胰島素時，應從小劑量開始，逐漸調(diào)整劑量，密切監(jiān)測血糖，避免低血糖的發(fā)生。胰島素類似物在藥代動力學方面具有一些優(yōu)勢，如起效快、作用時間更符合生理需求等，可根據(jù)患者情況選擇使用。-新型降糖藥物近年來，新型降糖藥物不斷涌現(xiàn)，如胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑和鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT-2）抑制劑。GLP-1受體激動劑可促進胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌、延緩胃排空，降低血糖的同時還可減輕體重、改善心血管結(jié)局。SGLT-2抑制劑通過抑制腎臟對葡萄糖的重吸收，促進尿糖排泄，降低血糖，還具有降低心血管疾病和腎臟疾病風險的作用。但這些藥物也有各自的不良反應，如GLP-1受體激動劑可能引起胃腸道不適，SGLT-2抑制劑可能增加泌尿系統(tǒng)感染的風險，使用時需密切觀察。五、老年糖尿病并發(fā)癥管理1.心血管并發(fā)癥心血管疾病是老年糖尿病患者的主要死亡原因之一。應積極控制血糖、血壓、血脂等危險因素，降低心血管事件的發(fā)生風險。對于合并心血管疾病的患者，應使用阿司匹林等抗血小板藥物進行一級或二級預防。根據(jù)患者的具體情況，合理使用他汀類藥物調(diào)脂治療，將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制在目標范圍內(nèi)。同時，要注意改善患者的心臟功能，治療心力衰竭等并發(fā)癥。2.腎臟并發(fā)癥老年糖尿病患者易發(fā)生腎臟并發(fā)癥，早期表現(xiàn)為微量白蛋白尿，逐漸發(fā)展為大量蛋白尿、腎功能減退。應定期監(jiān)測尿微量白蛋白和腎功能，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應積極治療。嚴格控制血糖、血壓，使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）可減少尿蛋白排泄，延緩腎臟病變的進展。對于終末期腎病患者，可考慮透析或腎移植治療。3.神經(jīng)并發(fā)癥糖尿病神經(jīng)病變是老年糖尿病常見的并發(fā)癥之一，包括周圍神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變。周圍神經(jīng)病變可導致患者出現(xiàn)肢體麻木、疼痛、感覺異常等癥狀，影響患者的生活質(zhì)量。應給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，如甲鈷胺等，同時控制血糖，緩解癥狀。自主神經(jīng)病變可影響心血管、胃腸道、泌尿系統(tǒng)等多個系統(tǒng)的功能，應針對不同的癥狀進行相應的治療，如調(diào)節(jié)胃腸道功能、改善排尿障礙等。4.眼部并發(fā)癥老年糖尿病患者常并發(fā)糖尿病視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障等眼部疾病。定期進行眼科檢查，早期發(fā)現(xiàn)和治療眼部并發(fā)癥至關(guān)重要。對于糖尿病視網(wǎng)膜病變，根據(jù)病變的嚴重程度，可采用激光治療、藥物治療或手術(shù)治療。白內(nèi)障患者可在合適的時機進行手術(shù)治療，改善視力。六、老年糖尿病低血糖管理1.低血糖的定義與危害低血糖是指血糖低于3.9mmol/L，老年糖尿病患者發(fā)生低血糖的危害更大，可導致認知障礙、跌倒、心血管事件等不良后果，甚至危及生命。2.低血糖的預防合理調(diào)整降糖藥物劑量，避免過度降糖。對于使用胰島素或促胰島素分泌劑的患者，應按時進餐，避免空腹運動。加強血糖監(jiān)測，特別是在調(diào)整治療方案、增加運動量或飲食改變時。教育患者及其家屬識別低血糖的癥狀，如心慌、手抖、出汗、饑餓感等，以便及時處理。3.低血糖的治療一旦發(fā)生低血糖，應立即給予含糖食物或飲料，如糖果、餅干、果汁等，以快速升高血糖。嚴重低血糖患者需靜脈注射葡萄糖治療。低血糖糾正后，應分析低血糖發(fā)生的原因，調(diào)整治療方案，避免再次發(fā)生低血糖。七、老年糖尿病的綜合管理模式1.多學科團隊協(xié)作老年糖尿病的管理需要多學科團隊協(xié)作，包括內(nèi)分泌科醫(yī)生、營養(yǎng)師、護士、康復治療師、心理醫(yī)生等。各學科專業(yè)人員應密切配合，為患者提供全面、個性化的治療方案。內(nèi)分泌科醫(yī)生負責制定降糖方案和調(diào)整藥物治療；營養(yǎng)師指導患者合理飲食；護士負責血糖監(jiān)測、健康教育和患者隨訪；康復治療師幫助患者進行運動康復訓練；心理醫(yī)生關(guān)注患者的心理狀態(tài)，進行心理疏導。2.患者教育與自我管理加強患者教育，提高患者的自我管理能力。通過舉辦糖尿病知識講座、發(fā)放宣傳資料等方式，向患者普及糖尿病的防治知識，包括飲食、運動、藥物治療、血糖監(jiān)測等方面。指導患者正確使用血糖儀進行血糖監(jiān)測，記錄血糖變化情況。鼓勵患者積極參與自我管理，提高治療依從性，改善血糖控制和生活質(zhì)量。八、特殊情況處理1.圍手術(shù)期管理老年糖尿病患者在手術(shù)前應評估血糖控制情況，調(diào)整降糖方案。對于小型手術(shù)，可繼續(xù)使用口服降糖藥或胰島素治療，但要密切監(jiān)測血糖。對于大型手術(shù)，一般在手術(shù)前停用口服降糖藥，改為胰島素治療，以更好地控制血糖。手術(shù)期間和手術(shù)后要加強血糖監(jiān)測，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素劑量，維持血糖在合適的范圍，避免低血糖和高血糖的發(fā)生，促進手術(shù)切口愈合和患者康復。2.感染管理老年糖尿病患者免疫力低下，容易發(fā)生感染，如呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染等。一旦發(fā)生感染，應積極治療，根據(jù)感染的病原體選擇合適的抗生素。同時，要加強血糖監(jiān)測和控制，因為感染可導致血糖升高，而高血糖