抗菌藥物限時管理辦法一、總則（一）目的為加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，提高抗菌藥物臨床應(yīng)用水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)，包括醫(yī)院、診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等，以及所有從事醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員。（三）基本原則1.安全有效原則：確保抗菌藥物使用的安全性和有效性，避免不良反應(yīng)和耐藥菌的產(chǎn)生。2.分級管理原則：根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，將抗菌藥物分為不同級別，實行分級管理。3.合理使用原則：嚴格掌握抗菌藥物的適應(yīng)證，根據(jù)患者病情、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用合適的抗菌藥物，避免盲目用藥和過度用藥。4.動態(tài)監(jiān)測原則：建立抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測制度，定期對本公司/組織內(nèi)抗菌藥物的使用情況進行監(jiān)測和分析，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取相應(yīng)措施。二、組織管理（一）抗菌藥物管理工作小組成立抗菌藥物管理工作小組，由公司/組織負責(zé)人擔(dān)任組長，成員包括醫(yī)務(wù)部門、藥學(xué)部門、感染管理部門、臨床科室負責(zé)人等。工作小組負責(zé)制定和修訂抗菌藥物管理相關(guān)制度、規(guī)范和流程，組織開展抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)和考核，定期對本公司/組織內(nèi)抗菌藥物的使用情況進行監(jiān)督檢查和評估，提出改進措施和建議。（二）職責(zé)分工1.醫(yī)務(wù)部門：負責(zé)制定抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和相關(guān)管理制度，組織開展抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)和考核，對臨床科室抗菌藥物使用情況進行監(jiān)督檢查和評估，協(xié)調(diào)解決抗菌藥物臨床應(yīng)用中出現(xiàn)的問題。2.藥學(xué)部門：負責(zé)抗菌藥物的采購、供應(yīng)、調(diào)配和管理，定期對本公司/組織內(nèi)抗菌藥物的使用情況進行統(tǒng)計和分析，為臨床合理用藥提供技術(shù)支持和指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)和考核。3.感染管理部門：負責(zé)制定和實施醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，對醫(yī)院感染病例進行監(jiān)測、分析和報告，指導(dǎo)臨床科室做好醫(yī)院感染防控工作，對抗菌藥物使用與醫(yī)院感染的關(guān)系進行調(diào)查和分析，提出改進措施和建議。4.臨床科室負責(zé)人：負責(zé)本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)抗菌藥物管理相關(guān)制度和規(guī)范，監(jiān)督本科室醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物，對本科室抗菌藥物使用情況進行定期總結(jié)和分析，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。5.臨床醫(yī)師：負責(zé)根據(jù)患者病情、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等，合理選用抗菌藥物，嚴格掌握抗菌藥物的適應(yīng)證、禁忌證和用法用量，規(guī)范書寫抗菌藥物使用醫(yī)囑，及時觀察患者用藥后的反應(yīng)，做好用藥記錄和總結(jié)。6.臨床藥師：負責(zé)參與臨床藥物治療方案的制定和調(diào)整，對患者的用藥情況進行監(jiān)測和分析，為臨床醫(yī)師提供抗菌藥物合理使用的建議和指導(dǎo)，開展抗菌藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告工作，協(xié)助臨床科室做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。三、抗菌藥物分級管理（一）分級原則根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級三級。1.非限制使用級抗菌藥物：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。2.限制使用級抗菌藥物：與非限制使用級抗菌藥物相比，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制使用級藥物使用的抗菌藥物。3.特殊使用級抗菌藥物：具有明顯或者嚴重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。（二）分級管理辦法1.非限制使用級抗菌藥物：臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和病情開具非限制使用級抗菌藥物處方。2.限制使用級抗菌藥物：臨床醫(yī)師認為患者病情需要使用限制使用級抗菌藥物時，應(yīng)經(jīng)本機構(gòu)中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并在病歷中記錄。3.特殊使用級抗菌藥物：患者病情需要使用特殊使用級抗菌藥物時，應(yīng)具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)本機構(gòu)抗菌藥物管理工作小組認定的會診人員會診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師開具處方。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。（三）越級使用規(guī)定因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細記錄用藥指征，并應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)補辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。四、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理（一）抗菌藥物遴選與采購1.抗菌藥物遴選原則：嚴格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)規(guī)定，從藥品采購目錄中遴選抗菌藥物。優(yōu)先選用國家基本藥物目錄中的抗菌藥物，選用同類產(chǎn)品中療效好、安全性高、價格合理的品種。2.抗菌藥物采購管理：藥學(xué)部門應(yīng)根據(jù)臨床需求，制定抗菌藥物采購計劃，嚴格按照相關(guān)法律法規(guī)和采購流程進行采購。采購抗菌藥物時，應(yīng)優(yōu)先采購列入國家基本藥物目錄的品種，采購目錄以外的抗菌藥物應(yīng)嚴格控制，不得采購國家禁止使用的抗菌藥物。（二）抗菌藥物處方與醫(yī)囑管理1.處方權(quán)限管理：醫(yī)師應(yīng)按照《處方管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，取得相應(yīng)的處方權(quán)后，方可開具抗菌藥物處方。具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有初級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機構(gòu)獨立從事一般執(zhí)業(yè)活動的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生，可授予非限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。藥師應(yīng)按照《處方管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，取得相應(yīng)的調(diào)劑資格后，方可調(diào)劑抗菌藥物處方。2.處方開具要求：醫(yī)師開具抗菌藥物處方時，應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證，根據(jù)患者病情、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用合適的抗菌藥物。處方開具應(yīng)符合《處方管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。醫(yī)師開具抗菌藥物處方時，應(yīng)注明臨床診斷，并按照藥品說明書規(guī)定的用法用量開具處方。3.醫(yī)囑開具要求：醫(yī)師開具抗菌藥物醫(yī)囑時，應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證，根據(jù)患者病情、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用合適的抗菌藥物。醫(yī)囑開具應(yīng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定，字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。醫(yī)師開具抗菌藥物醫(yī)囑時，應(yīng)注明臨床診斷，并按照藥品說明書規(guī)定的用法用量開具醫(yī)囑。4.處方點評與醫(yī)囑審核：藥學(xué)部門應(yīng)定期對本公司/組織內(nèi)抗菌藥物處方和醫(yī)囑進行點評和審核，對不合理用藥情況進行及時干預(yù)和糾正。處方點評應(yīng)按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)規(guī)定進行，重點點評抗菌藥物使用的合理性，包括適應(yīng)證、用法用量、聯(lián)合用藥、預(yù)防用藥等方面。醫(yī)囑審核應(yīng)重點審核抗菌藥物的使用是否符合適應(yīng)證、用法用量是否正確、聯(lián)合用藥是否合理等。（三）抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測1.監(jiān)測指標：建立抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測指標體系，包括抗菌藥物使用強度、使用率、使用金額、品種構(gòu)成、病原學(xué)送檢率、細菌耐藥率等。2.監(jiān)測方法：采用信息化技術(shù)手段，定期收集本公司/組織內(nèi)抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，包括門診處方、住院醫(yī)囑、藥品采購記錄等，進行統(tǒng)計分析。同時，開展病原學(xué)送檢工作，對感染患者進行病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗，及時掌握病原菌分布及耐藥情況。3.監(jiān)測頻率：每月對本公司/組織內(nèi)抗菌藥物使用情況進行統(tǒng)計分析，每季度對監(jiān)測指標進行總結(jié)和評估，每年對監(jiān)測結(jié)果進行全面分析和報告。（四）抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)與考核1.培訓(xùn)內(nèi)容：定期組織開展抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括抗菌藥物管理相關(guān)法律法規(guī)、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、抗菌藥物分級管理辦法、細菌耐藥監(jiān)測與防控等。2.培訓(xùn)對象：全體醫(yī)務(wù)人員，重點是臨床醫(yī)師、臨床藥師和醫(yī)院感染管理人員。3.培訓(xùn)方式：采用集中培訓(xùn)、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)、學(xué)術(shù)講座、病例討論等多種方式進行培訓(xùn)，確保培訓(xùn)效果。4.考核要求：定期對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和技能考核，考核內(nèi)容包括抗菌藥物管理相關(guān)法律法規(guī)、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、抗菌藥物分級管理辦法、細菌耐藥監(jiān)測與防控等?？己朔绞娇刹捎美碚摽荚嚒嵺`技能考核、病例分析等多種形式。對考核不合格的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)進行補考或再次培訓(xùn)，直至考核合格。五、抗菌藥物使用監(jiān)督與管理（一）監(jiān)督檢查1.定期檢查：抗菌藥物管理工作小組應(yīng)定期對本公司/組織內(nèi)抗菌藥物的使用情況進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括抗菌藥物的采購、儲存、調(diào)配、使用、監(jiān)測等環(huán)節(jié)。2.專項檢查：針對抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問題，如過度使用、不合理使用等，開展專項檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取相應(yīng)措施。3.檢查結(jié)果通報：對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時進行通報，并責(zé)令相關(guān)科室和人員限期整改。對整改不力的科室和人員，應(yīng)進行嚴肅處理。（二）違規(guī)處理1.警告：對違反抗菌藥物管理規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員，給予警告處分。2.暫停執(zhí)業(yè)活動：對情節(jié)嚴