抗菌用藥臨床管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，提高抗菌藥物臨床應(yīng)用水平，促進(jìn)臨床合理用藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于公司/組織內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。（三）基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，實(shí)行分級(jí)管理，嚴(yán)格掌握使用指征，避免濫用。二、組織管理（一）管理機(jī)構(gòu)公司/組織成立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)療管理部門、藥學(xué)部門、感染管理部門等相關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。（二）職責(zé)分工1.醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)制定抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)制度、規(guī)范和流程，組織開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)和考核，監(jiān)督檢查抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，對(duì)不合理用藥行為進(jìn)行干預(yù)和糾正。2.藥學(xué)部門負(fù)責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用的技術(shù)支持，定期對(duì)臨床抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析評(píng)估，提供抗菌藥物信息咨詢服務(wù)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的監(jiān)督檢查。3.感染管理部門負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染情況，對(duì)抗菌藥物使用與醫(yī)院感染的相關(guān)性進(jìn)行分析，提出預(yù)防和控制醫(yī)院感染的措施和建議，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。4.臨床科室負(fù)責(zé)本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，嚴(yán)格按照規(guī)定使用抗菌藥物，對(duì)本科室抗菌藥物使用情況進(jìn)行自查自糾，配合醫(yī)院做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。三、抗菌藥物分級(jí)管理（一）分級(jí)原則根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)三級(jí)。1.非限制使用級(jí)抗菌藥物經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。2.限制使用級(jí)抗菌藥物與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用。3.特殊使用級(jí)抗菌藥物具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；抗菌作用較強(qiáng)、抗菌譜廣，經(jīng)?；蜻^(guò)度使用會(huì)使病原菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的、價(jià)格昂貴的抗菌藥物。（二）分級(jí)管理辦法1.處方權(quán)授予具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。具有初級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事一般執(zhí)業(yè)活動(dòng)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生，可授予非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。2.使用規(guī)定臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、病原菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素綜合考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”，一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用級(jí)抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用級(jí)抗菌藥物治療；特殊使用級(jí)抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。臨床醫(yī)師在使用特殊使用級(jí)抗菌藥物時(shí)，應(yīng)經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具處方。門診醫(yī)師不得開(kāi)具特殊使用級(jí)抗菌藥物處方。住院患者使用特殊使用級(jí)抗菌藥物，應(yīng)經(jīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具處方。緊急情況下，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，但僅限于1天用量，并應(yīng)詳細(xì)記錄用藥指征。四、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估（一）監(jiān)測(cè)指標(biāo)1.抗菌藥物使用率：使用抗菌藥物的住院患者人數(shù)與同期住院患者總?cè)藬?shù)之比。2.抗菌藥物使用強(qiáng)度（AUD）：是指每100人天中消耗抗菌藥物的DDD數(shù)。3.微生物送檢率：接受抗菌藥物治療的住院患者中，微生物檢驗(yàn)樣本送檢人數(shù)與接受抗菌藥物治療的住院患者總?cè)藬?shù)之比。4.Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用率：Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物例數(shù)與Ⅰ類切口手術(shù)患者總例數(shù)之比。5.Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用時(shí)機(jī)：Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物在術(shù)前0.52小時(shí)內(nèi)給藥的例數(shù)與Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物總例數(shù)之比。6.限制使用級(jí)抗菌藥物使用率：使用限制使用級(jí)抗菌藥物的住院患者人數(shù)與同期住院患者總?cè)藬?shù)之比。7.特殊使用級(jí)抗菌藥物使用率：使用特殊使用級(jí)抗菌藥物的住院患者人數(shù)與同期住院患者總?cè)藬?shù)之比。（二）監(jiān)測(cè)方法1.醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）數(shù)據(jù)提取：利用HIS系統(tǒng)提取抗菌藥物使用相關(guān)數(shù)據(jù)，包括患者基本信息、診斷、用藥記錄等。2.病歷查閱：定期抽查住院病歷，核實(shí)抗菌藥物使用情況，包括用藥指征、用藥劑量、用藥療程、聯(lián)合用藥等。3.微生物檢驗(yàn)報(bào)告收集：收集微生物檢驗(yàn)報(bào)告，統(tǒng)計(jì)微生物送檢率及病原菌分布情況。（三）評(píng)估與反饋1.定期對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析評(píng)估，了解抗菌藥物臨床應(yīng)用情況及存在的問(wèn)題。2.將評(píng)估結(jié)果反饋給各臨床科室，針對(duì)存在的問(wèn)題提出改進(jìn)措施和建議。3.對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，不斷提高抗菌藥物合理應(yīng)用水平。五、抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃制定年度抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)方式和培訓(xùn)時(shí)間等。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.抗菌藥物相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范。2.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。3.各類抗菌藥物的藥理作用、適應(yīng)證、禁忌證、用法用量、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。4.細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與抗菌藥物合理應(yīng)用的關(guān)系。5.抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估方法。（三）培訓(xùn)方式1.集中授課：定期組織全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行專題講座。2.科室培訓(xùn)：各臨床科室根據(jù)本科室實(shí)際情況，組織開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)學(xué)習(xí)資料，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)。4.病例討論：定期組織抗菌藥物臨床應(yīng)用病例討論，分析典型病例，提高醫(yī)務(wù)人員臨床思維能力和合理用藥水平。（四）培訓(xùn)考核1.對(duì)參加培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核，考核方式包括理論考試、技能操作考核等。2.考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的職稱晉升、績(jī)效考核等掛鉤。六、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督管理（一）日常監(jiān)督檢查1.醫(yī)療管理部門、藥學(xué)部門、感染管理部門定期對(duì)臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括抗菌藥物使用情況、處方書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、微生物送檢情況等。2.對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)下達(dá)整改通知書(shū)，要求臨床科室限期整改。（二）專項(xiàng)整治活動(dòng)根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委等部門的要求，適時(shí)組織開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，對(duì)公司/組織內(nèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行全面檢查和整治。（三）違規(guī)處理1.對(duì)違反抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員，