子宮內(nèi)膜異位癥診療規(guī)范

一、診斷

1、癥狀巴

(1)痛經(jīng)，影響日?；顒雍蜕?需進行疼痛評分)附表1

(2)慢性盆腔痛

(3)性交痛或性交后疼痛

(4)與月經(jīng)周期相關(guān)的胃腸道癥狀，尤其是排便痛；以及與月經(jīng)

周期相關(guān)的泌尿系統(tǒng)癥狀，尤其是血尿或尿痛

(5)合并以上至少1種癥狀的不孕

2.其他癥狀①：侵犯特殊器官的內(nèi)異癥常伴有其他癥狀：

①腸道內(nèi)異癥常有消化道癥狀，如便頻、便秘、便血、排便痛或

腸痙攣，嚴重時可出現(xiàn)腸梗阻。

②膀胱內(nèi)異癥可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛甚至血尿。輸尿管內(nèi)異癥

常發(fā)病隱匿，多以輸尿管擴張或腎積水就診，甚至?xí)霈F(xiàn)腎萎縮、

腎功能喪失。如果雙側(cè)輸尿管及腎受累，可有高血壓癥狀。

③肺及胸膜內(nèi)異癥可出現(xiàn)經(jīng)期咯血、氣胸。

④剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口、會陰切口內(nèi)異癥表現(xiàn)為瘢痕部位結(jié)節(jié)伴

有與經(jīng)期密切相關(guān)的疼痛。

3.體征①：內(nèi)異癥的典型體征為子宮后傾固定、附件可捫及活動度

欠佳的囊性腫塊，陰道后穹隆、直腸子宮陷凹、宮舐韌帶痛性結(jié)

節(jié)、陰道后穹隆紫藍色結(jié)節(jié)。深部浸潤性子宮內(nèi)膜異位癥(DIE)

病灶多位于后盆腔，因此要做三合診，陰道后穹隆、陰道直腸隔

痛觸痛性結(jié)節(jié)可考慮DIE。

4.輔助檢查％

(1)超聲檢查：首選經(jīng)陰道超聲檢查，無性生活者行盆腔彩超檢

查。

(2)MRI檢查：不作為首選的檢查。為評估累及腸、膀胱或輸尿

管的深部內(nèi)異癥的病灶范圍，可考慮使月盆腔MRI檢查。

(3)生物標志物：CA⑵水平升高更多見于重度內(nèi)異癥、盆腔有明

顯炎癥反應(yīng)、合并子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂或子宮腺肌病者。HE4在

內(nèi)異癥多在正常水平，可用于與卵巢癌的鑒別診斷。

(4)其他特殊檢查：可疑膀胱內(nèi)異癥或腸道內(nèi)異癥，術(shù)前應(yīng)行膀

胱鏡或腸鏡檢查并行活檢，以除外器官本身的病變特別是惡性腫

瘤。

二、鑒別診斷③

1.卵巢惡性腫瘤：早期無癥狀，有癥狀時多呈持續(xù)性腹痛、腹脹，

病情發(fā)展快，一般情況差。超聲圖像顯示包塊為混合性或?qū)嵭裕?/p>

血清CA125和HE4的表達水平多顯著升高，術(shù)中需預(yù)約冰凍檢查。

2.盆腔炎性包塊：多有急性或反復(fù)發(fā)作的盆腔感染史，疼痛無周

期性，平時亦有下腹部隱痛，可伴發(fā)熱和白細胞增高等，抗生素

治療有效。

3.子宮腺肌?。和唇?jīng)癥狀與內(nèi)異癥相似，但多位于下腹正中且更

劇烈，子宮多呈均勻性增大，質(zhì)硬。經(jīng)期檢查時，子宮觸痛明顯。

此病常與內(nèi)異癥并存。

三、輔助檢查

常規(guī)檢查：1.血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血型鑒定、凝血七項、肝

腎功能、血糖、離子3、HCG、術(shù)前四項，CA125、CA199、CEA、

HE4、AFP、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、性激素六項及AMH,心

電圖、肺CT或胸片、下肢深靜脈超聲、腎、輸尿管、膀胱超聲、心

臟超聲（年齡大于45歲）、宮頸TCT及HPV、陰道分泌物、生殖道

病原體檢查（經(jīng)陰道手術(shù)）。

特殊檢查：合并糖尿?。罕O(jiān)測血糖譜、糖化血紅蛋白；合并心臟

疾?。盒呐K超聲、冠脈CTA、24小時動態(tài)心電圖、心得安實驗、平

板運動實驗（選擇）；慢性支氣管炎：肺功能、血氣分析；依此類推，

有合并癥進一步完善相關(guān)檢查。

四、診療方案

內(nèi)異癥治療原則①：1.應(yīng)長期管理，堅持以臨床問題為導(dǎo)向，

以患者為中心，分年齡階段處理，綜合治療；2.基于臨床診斷盡

早開始經(jīng)驗性藥物治療；3.規(guī)范手術(shù)時機，注意保護卵巢功能和

生育力，使患者的手術(shù)獲益最大化；4.保守性手術(shù)后進行藥物長

期管理，綜合治療，預(yù)防復(fù)發(fā)；5.內(nèi)異癥患者應(yīng)定期復(fù)查，對有

惡變高危因素的患者應(yīng)警惕惡變。

（―）藥物治療：

1、用藥原則②

①應(yīng)用于基本確診的病例，不主張長期試驗性治療。

復(fù)正常的重度肝病;

當前或既往肝腫瘤（良性或惡性）；

已知或疑似性激素依賴性惡性腫瘤；

原因不明的陰道出血；

對于腎功能損害的患者，尢數(shù)據(jù)提示需要進行劑量

調(diào)整。

孕婦及哺乳期不建議使用

②左烘諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）（超說明書用藥）

③地屈孕酮：10mg,bid口服，第5?25d,每月21d。

3.COC:（超說明書用藥）連續(xù)或周期用藥，4（）歲以上或有高危因

素（如糖尿病、高血壓、血栓史及吸煙）的患者，要警惕血栓的

風(fēng)險①。

4.GnRHa：依不同的制劑有皮下注射或肌內(nèi)注射，每28天1次，

共用3~6個月或更長時間①，V16歲患者不建議使用。

5.中藥：目前最常使用的是散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊，4粒日三次口服，月經(jīng)

來潮第一天開始服藥，連服三個月經(jīng)周期為一療程。（孕婦禁用）

（二）手術(shù)治療：

1.手術(shù)指征巴

①卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫直徑24cm；

②卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫合并不孕；

③卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫疼痛藥物治療無效；深部內(nèi)異癥

（DIE）疼痛治療無效。

④深部內(nèi)異癥（DIE）侵犯腸、輸尿管等器官，導(dǎo)致器官梗阻

或功能障礙的。

⑤不能除外卵巢其它性質(zhì)腫瘤時應(yīng)行手術(shù)。

⑥有癥狀的腹壁子宮內(nèi)膜異位癥。

2、手術(shù)禁忌癥：急性盆腔炎；嚴重的心、月十、肺、腎病和糖

尿病不能耐受手術(shù)的；盆腔結(jié)核考慮盆腔粘連重等不能耐受手術(shù)。

3、術(shù)前準備：

①充分的術(shù)前準備及評估，術(shù)前充分腸道準備，若切除子宮，

則行陰道準備三天。

②若有深部內(nèi)異癥，則術(shù)前請普外科或泌尿外科會診，多學(xué)

科團隊（MDT）協(xié)作診治。

4.手術(shù)種類及選擇原則①：（1）病灶切除術(shù)：即保守性手術(shù)，

保留患者的生育功能，手術(shù)盡量切除肉眼可見的異位病灶、剔除

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，分離粘連，恢復(fù)解剖，解除壓迫甚至梗

阻，適合于年齡較輕或需要保留生育功能者，保守性手術(shù)以腹腔

鏡為首選。（2）子宮切除術(shù)：切除子宮，保留卵巢，適合無生育

要求，癥狀重或復(fù)發(fā)經(jīng)保守性手術(shù)或藥物治療無效，但年齡較輕

希望保留卵巢內(nèi)分泌功能者。（3）子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)：切除

全子宮、雙側(cè)附件及所有肉眼可見的病灶，適合年齡較大，無生

育要求，癥狀重或者復(fù)發(fā)經(jīng)保守性手術(shù)或藥物治療無效者（需慎

重考慮，必須經(jīng)過全科病例討論）。

5.手術(shù)方式①：手術(shù)以腹腔鏡手術(shù)為首選，手術(shù)前需要評估內(nèi)

異癥的類型、分期及EFI評分。有生育要求的推薦囊腫剔除術(shù)。

對于無生育要求的年長患者（如年齡245歲），可以考慮行患側(cè)

附件切除術(shù)。對于合并不孕的患者，如杲直腸子宮陷凹封閉應(yīng)分

離粘連，在安全的前提下盡可能切除病灶，開放直腸子宮陷凹。

五、圍手術(shù)期并發(fā)癥及處理

1.術(shù)中及術(shù)后出血：

術(shù)中出血一吸凈出血一看清解剖一止血，腹腔鏡下困難則果

斷中轉(zhuǎn)開腹；術(shù)后出血一癥狀：發(fā)力、頭暈、精神差，引流管引

流液顏色深，且量較多；完善檢查化驗：動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、凝血

功能，必要時完善盆腔彩超、盆腔CT檢查；處理：對癥止血治療，

若引流液逐漸增多且顏色加深，血紅蛋白進行性下降，止血對癥

治療無效，手術(shù)止血治療。

2.臟器損傷：因內(nèi)異癥多粘連加重，會涉及腸管損傷及輸尿

管損傷。處理：術(shù)前充分腸道準備，明確腎、輸尿管是否有積水，

必要時多學(xué)科團隊協(xié)助診治①；術(shù)中仔細操作，看清解剖，可游離

輸尿管使之遠離術(shù)野，危險部位盡可能避免電凝止血，應(yīng)用縫合

止血，手術(shù)困難及時請相關(guān)科室臺上會診。術(shù)后出現(xiàn)尿?qū)摇⒓S屢

等相關(guān)癥狀，則完善血常規(guī)、尿常規(guī)、腹水常規(guī)、腹腔引流液肌

酎、尿素氮、盆腔彩超、全腹CT檢查等輔助檢查，明確損傷位置

后制定具體診治方案。

3,雙下肢靜脈血栓：預(yù)防見VTE預(yù)防措施。

4.感染：切口感染：預(yù)防術(shù)前充分臍部消毒準備，術(shù)中避免

大面積電凝切口止血。盆腔感染：術(shù)后注意監(jiān)測體溫變化，有無發(fā)

熱、腹痛，術(shù)后第一、三天常規(guī)檢查血常規(guī)及C-反應(yīng)蛋白，若體溫

異常升高或血象異常升高，及時進行降鈣素原、血培養(yǎng)及藥敏試驗。

圍手術(shù)期規(guī)范預(yù)防使用抗生素。

六、術(shù)后病情評估及相關(guān)輔助檢查

術(shù)后時間評估內(nèi)容需完善的相關(guān)檢查

術(shù)后2小時內(nèi)生命體征、VTE、引血常規(guī)+CRP、凝血七項（出

流顏色及量血多）、術(shù)后即給與雙下肢

氣壓。若評估VTE高風(fēng)險，

引流清亮，給與抗凝預(yù)防

VTEo

術(shù)后第1-2天體溫、VTE、引流顏血常規(guī)+CRP、離子1、D-

色及量二聚體、腫瘤標記物（術(shù)前

升高者）盆腔超聲、泌尿系

超聲及雙下肢靜脈超聲。拔

除尿管。

術(shù)后第2-3天體溫、引流顏色及量血常規(guī)+CRP、D-二聚體、

拔除引流管

術(shù)后3-4天出院

七、術(shù)后管理

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫保守性手術(shù)后復(fù)發(fā)率高，應(yīng)藥物治療

并長期管理。

1、預(yù)防復(fù)發(fā)有效的藥物有COC、孕激素、GnRHa和LNGTUS,

具體用藥方案沒有共識。

2、具體的方案沒有生育計劃的可選擇：①GnRHa6個月聯(lián)合

LNG-IUSo②地諾孕素（5年內(nèi)是安全的）。③青春期患者小于16

歲，使用C0C直至有生育要求時停藥（小于14歲使用達英35、大

于14歲使用優(yōu)思悅）。④青春期患者大于16歲，可使用GnRHa6

個月后，口服C0C直至有生育要求時停藥。

3、有生育計劃的患者：①若術(shù)中病灶切除徹底，內(nèi)異癥生育

指數(shù)評分EFT評分②25分的年輕患者，盆腔粘連不嚴重，建議患

者積極試孕，術(shù)后1-2個月后可積極試孕6個月，最長可延長至

12個月，如患者要求，可以直接進行輔助生殖；②若術(shù)中盆腔粘

連嚴重，術(shù)后應(yīng)用GnRHa治療3個月，停藥后積極試孕6個月，

最長可延長至12個月。③若半年后未妊娠或發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，積極性

TVF-ETo?EFI評分W4分直接行IVF-ETo

八、治療后隨訪

1.無生育計劃者：

（1）青春期患者：無論是否接受過手術(shù)治療，建議青少年內(nèi)

異癥患者每6個月隨訪一次，內(nèi)容包括：疼痛控制情況，藥物副

作用，婦科超聲，有卵巢囊腫者復(fù)查腫瘤標記物①'④'⑤。如果行手

術(shù)患者，術(shù)后1個月隨訪一次，此后每6個月隨訪一次。

(2)育齡期及圍絕經(jīng)患者：建議術(shù)后1個月復(fù)查，此后術(shù)后

半年內(nèi)每3個月隨訪一次，后每6個月隨訪一次。隨訪內(nèi)容包括：

癥狀、藥物治療藥物副作用管理，婦科檢查、盆腔彩超、激素六

項、AM1K腫瘤標記物等④，已行根治性手術(shù)者，可免除婦科檢查

與隨訪④。

2.有生育計劃者：指導(dǎo)妊娠。

3.生育后的管理⑤：①產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)后，哺乳者應(yīng)盡早放置

LNG-IUSo②未哺乳者規(guī)律口服避孕藥或孕激素。

表1:VAS視覺評分：

在紙上面劃一條10cm的橫線，橫線的一端為0,表示無痛；另一端為10,表示劇痛；中間

部分表不小同程度的疼痛。讓病人根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。

012345678910

0~2：表示舒適;3~4：表示輕度不舒適;5~6：表示中度不舒適;7~

8：表示重度不舒適;9~10：表示極度不舒適

表2：表RM評分表

?1內(nèi)兄賽ASHM分期評分收（分）

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fittf*筋河月⑷的稗度

類別大?。╟m）

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