衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范2024年版作者：病歷書寫的目的和意義醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證病歷記錄患者的病情演變、診斷治療過程，是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的直接體現(xiàn)，也是醫(yī)療糾紛發(fā)生時重要的證據(jù)。醫(yī)療安全保障完整的病歷記錄可以有效地防止醫(yī)療事故的發(fā)生，并為醫(yī)護(hù)人員提供可靠的參考信息。醫(yī)療研究和教學(xué)病歷資料是醫(yī)學(xué)研究和教學(xué)的重要素材，有助于醫(yī)護(hù)人員提高專業(yè)水平和醫(yī)學(xué)知識?；颊邫?quán)利維護(hù)患者有權(quán)了解自己的病歷記錄，并可以對病歷內(nèi)容提出質(zhì)疑。病歷書寫的基本原則真實(shí)性所有記錄的內(nèi)容必須真實(shí)準(zhǔn)確,客觀反映患者病情和診療過程。完整性病歷應(yīng)完整記錄所有重要信息,包括患者基本情況、癥狀、體征、檢查結(jié)果、診斷、治療等。規(guī)范性病歷書寫應(yīng)嚴(yán)格遵循衛(wèi)生部制定的相關(guān)規(guī)范,使用統(tǒng)一的術(shù)語和格式。及時性及時記錄患者的病情變化和診療活動,保證病歷的及時性和準(zhǔn)確性。病歷內(nèi)容的基本組成部分1患者基本信息姓名、性別、年齡、出生日期、民族、職業(yè)、住址等。2主訴患者就診的主要原因，用患者自己的語言描述。3現(xiàn)病史詳細(xì)描述患者當(dāng)前疾病的發(fā)生發(fā)展過程、癥狀、體征、診斷和治療情況。4既往史記錄患者以往患過的疾病、手術(shù)、外傷、藥物過敏等情況。病歷的基本格式要求字體和字號使用規(guī)范的字體和字號，確保清晰易讀。書寫規(guī)范字跡工整，避免涂改，保持書寫整潔。日期和時間準(zhǔn)確記錄日期和時間，方便追溯?；颊呋拘畔⒌挠涗浶彰麥?zhǔn)確記錄患者的姓名，避免誤診或用藥。性別記錄患者的性別，有助于理解某些疾病的發(fā)生率和特征。出生日期記錄患者的出生日期，以便計(jì)算年齡，判斷疾病的可能性和治療方案。身份證號碼記錄患者的身份證號碼，確?；颊咝畔⒌奈ㄒ恍院蜏?zhǔn)確性。主訴信息的描述簡明扼要用患者自己的語言描述其主要的癥狀和不適，簡潔明了，避免過多細(xì)節(jié)。突出重點(diǎn)準(zhǔn)確記錄患者最主要的癥狀和感受，以便醫(yī)師快速了解患者的核心問題。時間和程度記錄癥狀出現(xiàn)的時間、持續(xù)時間和嚴(yán)重程度，幫助醫(yī)師判斷疾病的性質(zhì)和發(fā)展趨勢?，F(xiàn)病史的記錄詳細(xì)描述詳細(xì)記錄患者從出現(xiàn)不適到就診的整個過程，包括癥狀、體征、發(fā)生時間、持續(xù)時間、誘因、緩解因素等。時間順序按照時間順序記錄，使病史清晰易懂，方便醫(yī)師掌握患者病情發(fā)展過程?？陀^描述避免主觀臆斷，盡量使用客觀描述，例如“患者主訴頭痛”，而不是“患者頭痛欲裂”。既往史的記載1個人史包括出生情況、生長發(fā)育、生活習(xí)慣等信息。例如：吸煙、飲酒、藥物過敏、疫苗接種等。2家族史記載患者直系親屬的健康狀況和疾病史。例如：家族中有無遺傳性疾病、慢性病等。3既往病史詳細(xì)記錄患者以往患過的疾病，包括疾病名稱、診斷時間、治療情況、預(yù)后等。4手術(shù)史記錄患者以前接受過的手術(shù)情況，包括手術(shù)名稱、時間、手術(shù)部位、術(shù)后恢復(fù)情況等。體格檢查結(jié)果的記錄全面細(xì)致體格檢查需要全面細(xì)致，覆蓋各個系統(tǒng)，并記錄異常體征，如：血壓、呼吸、脈搏、體溫等?？陀^描述描述要客觀準(zhǔn)確，避免主觀臆斷，例如使用“明顯”或“輕微”等模糊詞語，應(yīng)使用具體的描述語言。規(guī)范格式應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)化的檢查方法和記錄格式，確保信息完整、易于理解和交流。輔助檢查結(jié)果的書寫準(zhǔn)確記錄檢查結(jié)果，包括指標(biāo)名稱、數(shù)值、單位、參考值、時間等。對檢查結(jié)果進(jìn)行簡要分析，說明結(jié)果的臨床意義，避免簡單羅列。附上影像學(xué)檢查圖片或其他相關(guān)資料，并進(jìn)行簡要描述。初步診斷的記錄對患者病情進(jìn)行初步判斷，并根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查等結(jié)果，提出可能的診斷。初步診斷應(yīng)列出所有可能的診斷，并按可能性排序，包括主要診斷、鑒別診斷和可能的合并癥。對初步診斷應(yīng)進(jìn)行必要的解釋，說明診斷依據(jù)和理由，并提出需要進(jìn)一步觀察或檢查的內(nèi)容。治療措施的詳細(xì)說明1藥物治療詳細(xì)記錄所使用的藥物名稱、劑量、頻率、途徑、療程等信息，并說明藥物選擇的依據(jù)和預(yù)期療效。2手術(shù)治療詳細(xì)記錄手術(shù)的名稱、時間、手術(shù)方式、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中情況、術(shù)后處理等信息，并說明手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥。3其他治療詳細(xì)記錄其他治療方法，如物理治療、中醫(yī)治療、康復(fù)治療等，并說明治療目的和預(yù)期療效。病程記錄的規(guī)范化1客觀性真實(shí)記錄患者病情變化2及時性及時記錄，避免遺漏3完整性記錄所有重要信息4連續(xù)性記錄前后銜接各科?？撇v的特點(diǎn)內(nèi)科注重病史采集、體格檢查和輔助檢查結(jié)果的詳細(xì)記錄，以分析病情和制定治療方案。外科強(qiáng)調(diào)手術(shù)記錄、術(shù)后恢復(fù)情況和并發(fā)癥的詳細(xì)描述，以及對患者的預(yù)后評估。婦產(chǎn)科重點(diǎn)記錄婦科檢查、妊娠期變化、分娩過程和產(chǎn)后恢復(fù)情況。兒科關(guān)注新生兒狀況、生長發(fā)育情況、免疫接種記錄以及兒童疾病的特點(diǎn)。臨床路徑病歷的填寫1標(biāo)準(zhǔn)化流程遵循預(yù)先設(shè)定好的治療步驟，確保患者得到規(guī)范化診療。2提高效率簡化病歷填寫，節(jié)約時間，提升醫(yī)護(hù)人員工作效率。3優(yōu)化結(jié)果提高治療效果，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提升患者滿意度。電子病歷的規(guī)范化操作數(shù)據(jù)錄入確保信息準(zhǔn)確、完整和及時，遵循相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和指南。例如，使用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語和編碼系統(tǒng)，輸入完整的信息，并及時更新病歷。信息安全保護(hù)患者隱私和數(shù)據(jù)安全，遵守相關(guān)的法律法規(guī)和醫(yī)院的規(guī)定。例如，使用密碼保護(hù)數(shù)據(jù)，限制訪問權(quán)限，定期進(jìn)行備份。系統(tǒng)維護(hù)定期更新系統(tǒng)，修復(fù)漏洞，并進(jìn)行必要的維護(hù)，以確保系統(tǒng)的正常運(yùn)行和數(shù)據(jù)的完整性。病歷縮寫的標(biāo)準(zhǔn)化使用一致性使用統(tǒng)一的縮寫和符號，避免不同醫(yī)生使用不同的縮寫，造成誤解。規(guī)范化遵循相關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，確?？s寫和符號的準(zhǔn)確性，避免錯誤使用?？勺x性保持病歷的可讀性，避免使用過多的縮寫，影響病歷的理解和閱讀。病歷書寫的常見問題信息缺失病歷記錄不完整，缺乏關(guān)鍵信息，無法有效反映患者病情。格式不規(guī)范未按照規(guī)范要求填寫病歷，書寫潦草、錯別字、縮寫不規(guī)范等。邏輯混亂病歷記錄缺乏邏輯性，時間順序錯亂，前后矛盾，難以理解。病歷管理與保護(hù)的要求完整性病歷內(nèi)容完整，無遺漏，反映患者的真實(shí)情況。真實(shí)性病歷記錄客觀真實(shí)，準(zhǔn)確反映患者的病情和診療過程。規(guī)范性病歷書寫符合相關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范的要求。安全性病歷信息嚴(yán)格保密，防止泄露，保障患者的隱私安全。病歷質(zhì)量評估的標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確性信息準(zhǔn)確無誤，真實(shí)可靠，反映真實(shí)情況。完整性內(nèi)容完整，涵蓋所有必要的信息，無遺漏。及時性記錄及時，內(nèi)容更新及時，避免延誤。規(guī)范性書寫規(guī)范，符合國家標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院要求。病歷書寫培訓(xùn)的重要性1提升書寫質(zhì)量規(guī)范化培訓(xùn)提高醫(yī)務(wù)人員的書寫技能，減少錯誤和遺漏。2增強(qiáng)法律意識培訓(xùn)強(qiáng)調(diào)病歷的法律效力，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任感。3促進(jìn)溝通協(xié)作統(tǒng)一的書寫標(biāo)準(zhǔn)有利于不同科室之間信息共享和溝通。4保障患者權(quán)益完整準(zhǔn)確的病歷記錄是維護(hù)患者權(quán)益的重要依據(jù)。病歷書寫規(guī)范的未來發(fā)展電子病歷系統(tǒng)將進(jìn)一步完善，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享與互聯(lián)互通。人工智能技術(shù)將應(yīng)用于病歷分析，輔助醫(yī)生進(jìn)行診斷和治療。病歷信息安全將得到更強(qiáng)的保障，防止數(shù)據(jù)泄露和非法訪問。病歷書寫的法律責(zé)任醫(yī)療過失病歷記錄不完整或不準(zhǔn)確可能會導(dǎo)致醫(yī)療過失的認(rèn)定。醫(yī)生應(yīng)確保記錄的準(zhǔn)確性和完整性，以維護(hù)患者利益并避免法律風(fēng)險(xiǎn)。法律糾紛病歷是醫(yī)療糾紛的重要證據(jù)，完整的病歷記錄可以為醫(yī)患雙方提供法律保護(hù)，避免不必要的爭議。提高病歷書寫質(zhì)量的建議規(guī)范化培訓(xùn)定期組織病歷書寫培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對規(guī)范的理解和應(yīng)用能力。信息化