一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025擠壓傷護(hù)理與腎功能課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，看著樓下急救車閃著藍(lán)光呼嘯而入，我總想起去年那個(gè)暴雨夜——120送來了一位被坍塌圍墻擠壓雙腿3小時(shí)的建筑工人。他渾身泥污，左腿腫脹得像發(fā)面饅頭，指甲蓋泛著青灰，而更讓我揪心的是他反復(fù)說“大夫，我尿不出來”。那天之后，我跟著帶教老師全程參與了他的救治，也真正意識(shí)到：擠壓傷從不是“砸一下”那么簡(jiǎn)單，它像一顆“沉默的炸彈”，在解除壓迫的瞬間，肌肉細(xì)胞崩解產(chǎn)生的肌紅蛋白、鉀離子、酸性代謝產(chǎn)物會(huì)隨血液循環(huán)“奔涌”向全身，首當(dāng)其沖的就是腎臟。2023年《中國創(chuàng)傷救治藍(lán)皮書》顯示，我國每年因意外事故導(dǎo)致的擠壓傷病例超20萬，其中約30%會(huì)發(fā)展為急性腎損傷（AKI），而擠壓傷相關(guān)AKI的死亡率高達(dá)25%-35%。2025年最新版《創(chuàng)傷后急性腎損傷護(hù)理專家共識(shí)》更強(qiáng)調(diào)：“早期識(shí)別、精準(zhǔn)干預(yù)是阻斷擠壓傷向腎損傷進(jìn)展的關(guān)鍵?！苯裉欤蚁胍宰约河H歷的病例為線索，和大家聊聊擠壓傷護(hù)理中那些“不能等”的細(xì)節(jié)——因?yàn)槊恳环昼姡伎赡苁悄I臟的“生死線”。02病例介紹病例介紹讓我們先回到那個(gè)暴雨夜?；颊咄跄?，45歲，男性，建筑工人，主因“雙下肢被重物擠壓3小時(shí)，解除壓迫后1小時(shí)”入院。據(jù)工友描述，他當(dāng)時(shí)在搬運(yùn)水泥板時(shí)，臨時(shí)搭建的圍墻突然坍塌，兩根約200斤的水泥柱砸在他大腿至膝關(guān)節(jié)處。工友用千斤頂頂開重物時(shí)，他已經(jīng)疼得說不出話，左腿皮膚可見紫黑色瘀斑，右小腿有10cm×8cm的開放性傷口，滲血不多但有黃色組織液滲出。急診接診時(shí)，他意識(shí)清楚但煩躁，主訴“雙腿像被火燒”“小肚子脹得難受”。測(cè)生命體征：T37.8℃，P112次/分，R22次/分，BP105/68mmHg（休克早期表現(xiàn)）；尿量：自受傷至入院4小時(shí)僅解尿30ml（平均7.5ml/h，提示少尿）。急查血常規(guī)：WBC14.2×10?/L（感染或應(yīng)激），病例介紹HGB125g/L（未嚴(yán)重失血）；血生化：血肌酐（Scr）186μmol/L（正常53-106），血鉀（K?）5.8mmol/L（正常3.5-5.5），肌酸激酶（CK）12000U/L（正常24-195）；尿常規(guī)：隱血（+++），蛋白（++），鏡檢可見大量紅細(xì)胞管型（腎損傷標(biāo)志）。骨科會(huì)診后診斷：雙下肢擠壓綜合征（左大腿Ⅲ度擠壓傷，右小腿開放性擠壓傷）；急診予補(bǔ)液、堿化尿液、切開減壓等處理后，收入我科繼續(xù)監(jiān)護(hù)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而細(xì)”。我記得帶教老師一邊給患者扎留置針，一邊說：“擠壓傷的評(píng)估不是查完體就結(jié)束，它是個(gè)動(dòng)態(tài)過程——從入院到恢復(fù)期，每個(gè)小時(shí)都可能有新變化。”結(jié)合2025年最新指南，我們從四個(gè)維度展開：病史與致傷因素首先追問“壓迫時(shí)間”——王某被壓3小時(shí)，這是關(guān)鍵數(shù)據(jù)。研究顯示，擠壓超過2小時(shí)，肌細(xì)胞開始不可逆損傷；超過4小時(shí)，AKI風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。其次是“壓迫部位”：下肢肌肉豐富，是擠壓傷高發(fā)區(qū)，且下肢靜脈回流差，毒素堆積更嚴(yán)重；王某雙下肢受壓，意味著釋放的肌紅蛋白量更大。最后是“解除壓迫后的時(shí)間”：他解除壓迫1小時(shí)入院，處于“二次損傷”早期（肌紅蛋白開始入血），此時(shí)干預(yù)效果最佳。身體評(píng)估（重點(diǎn)關(guān)注腎臟“預(yù)警信號(hào)”）局部體征：左大腿周徑較健側(cè)增粗8cm（腫脹程度提示肌肉損傷范圍），皮膚張力高，觸之硬如板狀（筋膜室高壓），皮溫略低（血運(yùn)障礙）；右小腿傷口邊緣發(fā)紺，輕壓無回血（組織缺血）。全身反應(yīng)：患者煩躁、口干（脫水或低血容量），呼吸深快（代償代謝性酸中毒），腹部膨隆、叩診濁音（膀胱充盈但無尿，提示腎性少尿或尿路梗阻）。腎臟相關(guān)體征：腎區(qū)叩擊痛（+）（提示腎實(shí)質(zhì)損傷），雙下肢凹陷性水腫（水鈉潴留）。輔助檢查動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)我們每2小時(shí)測(cè)尿量（留置導(dǎo)尿），每4小時(shí)復(fù)查血Scr、K?、CK，每6小時(shí)查動(dòng)脈血?dú)猓P(guān)注pH、BE）。王某入院8小時(shí)時(shí)，尿量降至15ml/h（少尿期），Scr升至289μmol/L，K?6.2mmol/L，CK持續(xù)升高至18000U/L——這些數(shù)據(jù)像“警報(bào)燈”，提示我們：腎損傷在進(jìn)展，必須加強(qiáng)干預(yù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們列出了5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：1.潛在并發(fā)癥：急性腎損傷（與肌紅蛋白阻塞腎小管、腎缺血有關(guān)）——最危急，直接關(guān)系患者生死。2.體液失衡：與擠壓部位滲出、腎排水障礙有關(guān)——表現(xiàn)為低血容量（早期）與高容量（少尿期）并存。3.急性疼痛：與肌肉損傷、筋膜室高壓有關(guān)——疼痛會(huì)加重應(yīng)激，進(jìn)一步損傷腎臟。4.有感染的危險(xiǎn)：與開放性傷口、免疫力下降有關(guān)——感染會(huì)釋放炎癥因子，加劇腎損傷。5.焦慮：與病情危重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)——心理狀態(tài)影響依從性，間接影響治療效果。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的核心目標(biāo)是：72小時(shí)內(nèi)控制CK、K?、Scr上升趨勢(shì)，維持尿量＞0.5ml/kg/h（王某體重65kg，即＞32.5ml/h），避免發(fā)展為需透析的嚴(yán)重AKI。圍繞目標(biāo)，措施需“精準(zhǔn)到小時(shí)”。1.阻斷腎損傷“源頭”：促進(jìn)肌紅蛋白排出肌紅蛋白在酸性環(huán)境中易沉淀阻塞腎小管，所以“堿化尿液”是關(guān)鍵。我們遵醫(yī)囑予5%碳酸氫鈉125ml靜滴，每12小時(shí)1次，維持尿pH＞6.5（用pH試紙每2小時(shí)測(cè)尿）。同時(shí)，補(bǔ)液要“先快后慢”：入院前4小時(shí)予乳酸林格液2000ml（快速擴(kuò)容，增加腎灌注），之后根據(jù)尿量調(diào)整（尿量＜0.5ml/kg/h時(shí)，追加補(bǔ)液；尿量＞1ml/kg/h時(shí)，控制速度防肺水腫）。王某入院12小時(shí)后，尿色由“濃茶色”轉(zhuǎn)為“深黃色”，pH6.8，提示肌紅蛋白排出有效。護(hù)理目標(biāo)與措施2.控制高鉀血癥：“三管齊下”高鉀會(huì)引發(fā)室顫，是擠壓傷早期致死主因。王某血鉀6.2mmol/L時(shí)，我們立即：①靜推10%葡萄糖酸鈣10ml（對(duì)抗鉀對(duì)心肌的毒性，10分鐘內(nèi)完成）；②靜滴50%葡萄糖50ml+胰島素10U（促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，30分鐘起效）；③口服聚磺苯乙烯鈉散15g（腸道排鉀，2小時(shí)起效）。同時(shí)每2小時(shí)復(fù)查血鉀，4小時(shí)后降至5.2mmol/L，未出現(xiàn)心律失常。3.緩解筋膜室高壓：“早切開，早解脫”骨科醫(yī)生在入院6小時(shí)內(nèi)行左大腿筋膜切開減壓術(shù)。作為巡回護(hù)士，我記得切開瞬間，暗褐色液體“噗”地涌出——那是壞死肌肉釋放的毒性物質(zhì)。術(shù)后我們用無菌凡士林紗布覆蓋傷口（避免組織粘連），每4小時(shí)觀察切口滲液（記錄量、色、性狀），并抬高患肢30（促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹）。疼痛管理：“滴定式”用藥王某術(shù)后疼痛評(píng)分7分（NRS），我們予地佐辛5mg靜注（起效快，對(duì)腎功能影響?。?0分鐘后評(píng)分降至3分；之后每6小時(shí)評(píng)估，按需追加，避免過量鎮(zhèn)痛劑抑制呼吸（影響氧供，加重腎損傷）。同時(shí)配合冷敷（傷后48小時(shí)內(nèi)）、分散注意力（聽他喜歡的豫劇），他說：“疼得輕了，心里也不那么慌了。”5.心理支持：“說出來，比憋著強(qiáng)”王某總問：“我會(huì)不會(huì)殘廢？以后還能干活嗎？”我們每天留10分鐘聽他傾訴，告訴他：“你的腿保住了，現(xiàn)在重點(diǎn)是讓腎臟‘休息’；等肌酐降下來，咱們就開始康復(fù)訓(xùn)練?！边€讓他妻子用手機(jī)拍女兒視頻——他女兒說：“爸爸加油，我等你回家包餃子?！蹦翘欤劢菨窳?，但握著妻子的手說：“我得好好配合?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理擠壓傷的并發(fā)癥像“連環(huán)雷”，一個(gè)處理不好，就可能引爆下一個(gè)。我們重點(diǎn)盯緊了三個(gè)“致命點(diǎn)”：急性腎損傷（AKI）AKI分三期：起始期（入院0-24小時(shí)）：關(guān)鍵看尿量（＜0.5ml/kg/h）、Scr上升速度（每小時(shí)＞5μmol/L）。王某入院8小時(shí)Scr從186升至289，符合“AKI2期”（KDIGO標(biāo)準(zhǔn)），我們立即聯(lián)系腎內(nèi)科會(huì)診，做好血液濾過準(zhǔn)備（但未到透析指征，暫保守治療）。維持期（24-72小時(shí)）：重點(diǎn)防高容量（肺水腫）。王某入院36小時(shí)時(shí)，出現(xiàn)呼吸28次/分、雙肺底濕啰音，測(cè)中心靜脈壓（CVP）15cmH?O（正常5-12），提示容量超負(fù)荷。我們減慢補(bǔ)液速度，予呋塞米20mg靜推（但AKI時(shí)利尿劑效果可能差，需警惕），3小時(shí)后尿量增至45ml/h，CVP降至12cmH?O。急性腎損傷（AKI）恢復(fù)期（72小時(shí)后）：王某入院第5天，尿量突然增至4000ml/日（多尿期），我們及時(shí)補(bǔ)鉀（口服氯化鉀緩釋片1gtid），監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)，避免低鉀血癥。感染右小腿開放性傷口是“感染源”。我們每天用3%過氧化氫+生理鹽水沖洗（清除壞死組織），碘伏消毒后覆蓋銀離子敷料（抗菌），更換敷料時(shí)嚴(yán)格無菌操作。入院第3天，傷口滲液培養(yǎng)提示“金黃色葡萄球菌”，遵醫(yī)囑予萬古霉素1g靜滴q12h（腎毒性?。瑫r(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度（谷濃度＞10μg/ml），避免藥物性腎損傷。深靜脈血栓（DVT）下肢腫脹、活動(dòng)減少是DVT高危因素。我們每天給王某做下肢氣壓治療（3次/日，每次30分鐘），指導(dǎo)他做踝泵運(yùn)動(dòng)（每小時(shí)10次），入院第2天開始低分子肝素4000U皮下注射qd（抗凝，不影響腎功能）。住院期間雙下肢血管超聲未提示血栓。07健康教育健康教育王某出院那天，抱著女兒不肯松手，他妻子說：“護(hù)士，我們回家該注意啥？”健康教育不能等出院時(shí)才做，得貫穿全程。我們分階段做了指導(dǎo)：1.住院期（重點(diǎn)：配合治療）飲食：少尿期限鉀（不吃香蕉、橙子）、限水（前一日尿量+500ml）；多尿期補(bǔ)鉀（蘑菇、土豆）、補(bǔ)蛋白（雞蛋、魚肉）。王某總記不住，我們就把“高鉀食物圖”貼在床頭，他妻子說：“我手機(jī)里存著，買菜時(shí)對(duì)照著買?！庇盟帲簭?qiáng)調(diào)“不能自己調(diào)藥”（比如利尿劑、降壓藥），出院帶藥（腎衰寧膠囊）要按時(shí)吃，定期查Scr。活動(dòng)：傷口愈合前避免下肢負(fù)重，可坐輪椅活動(dòng)；愈合后從床上抬腿開始，逐漸過渡到扶拐行走（骨科醫(yī)生制定康復(fù)計(jì)劃）。健康教育3個(gè)月內(nèi)：每2周查Scr、K?，每月查尿常規(guī)；避免勞累、感染（感冒及時(shí)就醫(yī)，不用腎毒性藥物如慶大霉素）。ACB3-6個(gè)月：逐步恢復(fù)輕體力勞動(dòng)（如買菜、做飯），避免重體力活（如搬水泥）；出現(xiàn)“尿少、水腫、乏力”立即就診。心理支持：鼓勵(lì)加入“創(chuàng)傷康復(fù)群”，和病友交流；王某說：“我現(xiàn)在最盼著女兒開學(xué)，能送她上學(xué)?！?.出院后（重點(diǎn)：預(yù)防復(fù)發(fā)、監(jiān)測(cè)腎功）08總結(jié)總結(jié)從王某的案例里，我最深的體會(huì)是：擠壓傷護(hù)理不是“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”，而是一場(chǎng)“護(hù)腎保衛(wèi)戰(zhàn)”——從解除壓迫的第一分鐘，就要盯著腎臟的