2025靜脈營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管護(hù)理課件演講人01靜脈營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管護(hù)理課件02前言03病例介紹04護(hù)理評(píng)估——從"管子"到"人"的全面審視05護(hù)理診斷——基于評(píng)估的精準(zhǔn)定位06健康教育——讓患者成為"第二護(hù)理者"07總結(jié)目錄01靜脈營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管護(hù)理課件02前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊盡頭那盞始終亮著的監(jiān)護(hù)燈，我總想起去年冬天那個(gè)因胃癌術(shù)后無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食的老周。他床頭掛著的那袋深黃色脂肪乳，管子貼著鎖骨下皮膚蜿蜒進(jìn)血管的模樣，讓我又一次深刻意識(shí)到：靜脈營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管，不是簡(jiǎn)單的"輸液管"，而是很多重癥、術(shù)后患者的"生命通道"。隨著臨床營(yíng)養(yǎng)支持理念的更新，2023版《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》明確指出，當(dāng)患者無(wú)法通過胃腸道獲取足夠營(yíng)養(yǎng)時(shí)，經(jīng)中心靜脈或周圍靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）支持是關(guān)鍵治療手段。而導(dǎo)管作為營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸入的"橋梁"，其護(hù)理質(zhì)量直接關(guān)系到治療效果、并發(fā)癥發(fā)生率，甚至患者預(yù)后。今天，我想以這幾年臨床積累的經(jīng)驗(yàn)為線索，結(jié)合最新指南，和大家聊聊這根"生命導(dǎo)管"的護(hù)理要點(diǎn)。03病例介紹病例介紹先和大家分享一個(gè)讓我印象深刻的病例。去年9月，我們科收治了58歲的張女士，她因"賁門癌術(shù)后吻合口瘺"轉(zhuǎn)入，體重3個(gè)月內(nèi)下降15kg，BMI僅17.2，血清前白蛋白98mg/L（正常值180-400），屬于重度營(yíng)養(yǎng)不良。醫(yī)生評(píng)估后決定給予中心靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，經(jīng)超聲引導(dǎo)下置入PICC導(dǎo)管（上臂貴要靜脈，尖端位于上腔靜脈下1/3）。記得置管當(dāng)天，張女士拉著我的手說："閨女，這管子能撐到我能吃飯那天嗎？"她眼神里的期待和不安，讓我更清楚：護(hù)理這根導(dǎo)管，不僅要保證技術(shù)操作規(guī)范，更要讓患者感受到被重視、被保護(hù)。04護(hù)理評(píng)估——從"管子"到"人"的全面審視護(hù)理評(píng)估——從"管子"到"人"的全面審視拿到張女士的病例后，我們的護(hù)理評(píng)估從"人"和"導(dǎo)管"兩個(gè)維度展開?；颊哒w狀態(tài)評(píng)估首先是營(yíng)養(yǎng)狀況：除了BMI、前白蛋白，我們還關(guān)注了她的飲食史（近1月僅能進(jìn)流質(zhì)，每日攝入不足500kcal）、肌肉量（握力測(cè)試22kg，低于同齡女性正常范圍）、皮膚彈性（手背皮膚松弛，捏起后恢復(fù)時(shí)間＞3秒）。這些數(shù)據(jù)提示她處于高代謝、低儲(chǔ)備狀態(tài)，導(dǎo)管一旦出現(xiàn)問題，營(yíng)養(yǎng)支持中斷可能加速衰竭。其次是基礎(chǔ)疾病與治療影響：張女士有糖尿病史（空腹血糖8.2mmol/L），血糖控制不佳會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)；吻合口瘺導(dǎo)致腹腔感染（C反應(yīng)蛋白120mg/L），全身炎癥反應(yīng)也會(huì)影響導(dǎo)管周圍組織修復(fù)。導(dǎo)管相關(guān)評(píng)估置管后24小時(shí)內(nèi)，我們進(jìn)行了首次重點(diǎn)評(píng)估：導(dǎo)管位置：通過X線確認(rèn)尖端位于T8-T9水平（上腔靜脈下1/3），這是最理想的位置，能減少靜脈炎和堵管風(fēng)險(xiǎn)；穿刺點(diǎn)情況：局部無(wú)紅腫、滲液，觸診無(wú)壓痛，周圍皮膚溫度正常（36.8℃）；導(dǎo)管固定：使用透明敷料+高舉平臺(tái)法固定，導(dǎo)管體外部分呈"U"型，避免折疊；功能狀態(tài)：回抽可見暗紅色回血（提示導(dǎo)管通暢），推注生理鹽水無(wú)阻力（阻力評(píng)分0分）；維護(hù)記錄：置管護(hù)士已標(biāo)注置管日期、時(shí)間、導(dǎo)管型號(hào)（4Fr，長(zhǎng)度55cm）、置入深度（42cm），這些信息是后續(xù)護(hù)理的重要參考。動(dòng)態(tài)評(píng)估的重要性護(hù)理評(píng)估不是一次性的。張女士置管第3天，家屬反映她"總覺得胳膊發(fā)沉"，我們立即觸診發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)上方2cm處?kù)o脈走行區(qū)有索狀硬結(jié)（靜脈炎Ⅰ級(jí)），結(jié)合她當(dāng)天輸注的脂肪乳濃度（20%）和速度（100ml/h），考慮與高滲溶液刺激有關(guān)。及時(shí)調(diào)整輸注速度（80ml/h）并予50%硫酸鎂濕敷后，第5天癥狀緩解。這讓我更堅(jiān)信：動(dòng)態(tài)評(píng)估是早期發(fā)現(xiàn)問題的"眼睛"。05護(hù)理診斷——基于評(píng)估的精準(zhǔn)定位護(hù)理診斷——基于評(píng)估的精準(zhǔn)定位通過系統(tǒng)評(píng)估，我們?yōu)閺埮看_定了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：（一）有導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）的風(fēng)險(xiǎn)與置管部位感染、高糖高滲營(yíng)養(yǎng)液刺激、患者免疫力低下有關(guān)依據(jù)：患者糖尿病史、低蛋白血癥（白蛋白28g/L）、腹腔感染未完全控制，都是CRBSI的高危因素；營(yíng)養(yǎng)液中葡萄糖濃度15%、脂肪乳20%，為細(xì)菌繁殖提供了良好環(huán)境。有導(dǎo)管堵塞的風(fēng)險(xiǎn)與高滲營(yíng)養(yǎng)液沉積、沖封管不規(guī)范有關(guān)依據(jù)：張女士每日輸注時(shí)間長(zhǎng)達(dá)16小時(shí)（18:00-10:00），中間僅用生理鹽水沖管1次（晨間護(hù)理時(shí)）；營(yíng)養(yǎng)液中含多種電解質(zhì)（鈣、磷），混合后可能形成微小沉淀。焦慮與擔(dān)心導(dǎo)管脫落、治療效果有關(guān)依據(jù)：置管后多次詢問"管子會(huì)不會(huì)掉？""輸這個(gè)能好嗎？"，夜間睡眠質(zhì)量差（家屬反映每2小時(shí)醒1次）。（四）知識(shí)缺乏（特定的）缺乏導(dǎo)管日常維護(hù)、異常癥狀識(shí)別的知識(shí)依據(jù)：患者及家屬首次接觸PICC導(dǎo)管，對(duì)"為什么不能提重物""敷料有滲液怎么辦"等問題不清楚。五、護(hù)理目標(biāo)與措施——從"風(fēng)險(xiǎn)"到"安全"的精準(zhǔn)干預(yù)（一）目標(biāo)1：住院期間不發(fā)生CRBSI（目標(biāo)值：體溫≤37.5℃，血培養(yǎng)陰性）措施：焦慮與擔(dān)心導(dǎo)管脫落、治療效果有關(guān)1.置管后24小時(shí)內(nèi)換藥：使用洗必泰（葡萄糖酸氯己定）消毒，直徑≥10cm，待干30秒；選擇透明、透氣的聚氨酯敷料（如3MTegaderm），避免紗布覆蓋（透氣性差易滋生細(xì)菌）。2.規(guī)范沖封管：每次輸注營(yíng)養(yǎng)液前后用10ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管（推注-停頓-推注），輸注脂肪乳后增加1次沖管（因脂肪顆粒易附著管壁）；封管時(shí)使用10U/ml肝素鹽水5ml正壓封管（張女士無(wú)出血傾向）。3.輸注管理：營(yíng)養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用（配制后≤24小時(shí)），輸注過程中每4小時(shí)檢查滴速（維持80-100ml/h），避免管路打折；每日更換輸液接頭（無(wú)針接頭），連接前用75%酒精消毒15秒。（二）目標(biāo)2：導(dǎo)管保持通暢（目標(biāo)值：回抽見回血，推注無(wú)阻力）措施：焦慮與擔(dān)心導(dǎo)管脫落、治療效果有關(guān)1.避免高滲液沉積：輸注前后用生理鹽水徹底沖管，特別是輸注含脂肪乳、氨基酸的混合液后，沖管量需達(dá)到導(dǎo)管容積的2倍（PICC導(dǎo)管容積約0.3ml，故沖管液至少0.6ml，實(shí)際操作中我們用5ml）。2.預(yù)防血栓形成：張女士活動(dòng)減少（術(shù)后臥床），予氣壓治療每日2次（每次30分鐘），指導(dǎo)做握拳-松拳運(yùn)動(dòng)（每小時(shí)5分鐘）；監(jiān)測(cè)D-二聚體（置管后第3天1.2μg/ml，第7天0.8μg/ml，提示無(wú)明顯血栓）。（三）目標(biāo)3：患者焦慮程度減輕（目標(biāo)值：SAS評(píng)分≤50分）措施：焦慮與擔(dān)心導(dǎo)管脫落、治療效果有關(guān)1.認(rèn)知干預(yù)：用圖示講解導(dǎo)管結(jié)構(gòu)（"這根管子像小隧道，營(yíng)養(yǎng)從這里進(jìn)到血管里"），示范正確的手臂活動(dòng)范圍（"可以梳頭、吃飯，但不能提超過5斤的東西"）；2.情感支持：每天晨間護(hù)理時(shí)花5分鐘聽她聊聊老家的孫子，周末把自己手機(jī)里孫女的照片給她看——"您看，我孫女和您孫子差不多大，咱們都得好好吃飯，才能早點(diǎn)回家看他們"；3.環(huán)境調(diào)整：將她的床位調(diào)到靠窗位置，允許家屬陪床，夜間調(diào)暗病房燈光，減少聲光刺激。（四）目標(biāo)4：患者及家屬掌握導(dǎo)管維護(hù)要點(diǎn)（目標(biāo)值：考核評(píng)分≥90分）措施：焦慮與擔(dān)心導(dǎo)管脫落、治療效果有關(guān)1.分步教學(xué)：第一天教"觀察敷料"（"如果敷料有滲液、卷邊，或者周圍皮膚發(fā)紅，要馬上找護(hù)士"）；第二天教"正確活動(dòng)"（"洗澡時(shí)用保鮮膜包兩層，不要讓水浸到敷料"）；第三天教"異常識(shí)別"（"如果胳膊突然腫了、疼了，或者發(fā)燒，一定要告訴醫(yī)生"）；2.情景模擬：讓家屬用模型練習(xí)"如何檢查導(dǎo)管是否打折"，我在旁邊糾正："對(duì)，要順著管子摸，從胳膊到胸口，看看有沒有折成死彎"；3.發(fā)放手冊(cè)：自己畫了張"導(dǎo)管護(hù)理流程圖"，配上照片（正常敷料、異常滲液、正確固定方式），家屬說"比手機(jī)里的文字好懂多了"。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——從"被動(dòng)處理"到"主動(dòng)預(yù)防"的轉(zhuǎn)變?cè)趶埮康淖o(hù)理中，我們重點(diǎn)關(guān)注了三類并發(fā)癥，其中兩類曾"差點(diǎn)發(fā)生"，但通過及時(shí)干預(yù)避免了嚴(yán)重后果。導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）觀察要點(diǎn)：體溫＞38℃（排除其他感染灶）、寒戰(zhàn)、穿刺點(diǎn)紅腫熱痛、血培養(yǎng)陽(yáng)性（導(dǎo)管血與外周血菌落數(shù)比＞3:1）。護(hù)理：去年有位患者因忽視體溫變化，直到出現(xiàn)感染性休克才發(fā)現(xiàn)CRBSI，教訓(xùn)深刻。所以我們對(duì)張女士每4小時(shí)測(cè)體溫，發(fā)現(xiàn)第5天體溫37.8℃時(shí)，立即做了雙份血培養(yǎng)（導(dǎo)管血+外周血），同時(shí)更換輸液接頭、消毒穿刺點(diǎn)，結(jié)果培養(yǎng)陰性（考慮與腹腔感染有關(guān)），虛驚一場(chǎng)。導(dǎo)管堵塞觀察要點(diǎn)：回抽無(wú)回血、推注阻力大（推注時(shí)感覺"發(fā)緊"）、輸液速度減慢（從100ml/h降到50ml/h以下）。護(hù)理：張女士置管第10天，晨間沖管時(shí)發(fā)現(xiàn)推注有阻力，回抽無(wú)回血。我們立即停止輸注，用5ml空針輕柔回抽（避免暴力沖管導(dǎo)致血栓脫落），抽出0.5ml暗紅色血凝塊，隨后用尿激酶（5000U/ml）封管30分鐘，再回抽見回血，成功通管。導(dǎo)管移位/脫出觀察要點(diǎn)：體外導(dǎo)管長(zhǎng)度增加（張女士置管時(shí)體外長(zhǎng)度13cm，第3天變成15cm）、輸液時(shí)局部腫脹（液體外滲）、X線提示尖端位置改變（從T8到T6）。護(hù)理：發(fā)現(xiàn)張女士體外導(dǎo)管變長(zhǎng)后，我們檢查發(fā)現(xiàn)是她夜間翻身時(shí)胳膊過度外展導(dǎo)致。立即用膠布重新固定（"高舉平臺(tái)法"：導(dǎo)管先向上彎，再向下貼，像搭帳篷一樣），并指導(dǎo)她"睡覺的時(shí)候胳膊別壓在身子底下"，之后未再出現(xiàn)移位。06健康教育——讓患者成為"第二護(hù)理者"健康教育——讓患者成為"第二護(hù)理者"出院前一天，張女士拉著我的手說："閨女，我現(xiàn)在自己都能檢查管子了。"這是對(duì)我們健康教育最好的肯定。日常維護(hù)指導(dǎo)敷料管理："每周換1次敷料，如果出汗多、敷料卷邊，2-3天換1次；揭敷料時(shí)要順著毛發(fā)生長(zhǎng)方向，別硬扯。"沖封管要求："出院后每7天到社區(qū)醫(yī)院沖封管1次，記得帶維護(hù)手冊(cè)；如果自己在家，千萬(wàn)別用針筒亂推，容易堵管。"活動(dòng)限制："可以洗碗、掃地，但別提重物（超過5斤）、別做引體向上；睡覺別壓著置管側(cè)胳膊。"異常情況識(shí)別我們做了張"紅色預(yù)警清單"：穿刺點(diǎn)：紅腫、滲液、出血、疼痛；手臂：腫脹（雙側(cè)周徑差＞2cm）、麻木、疼痛；全身：發(fā)燒（＞38℃）、寒戰(zhàn)、乏力；導(dǎo)管：體外長(zhǎng)度變化（＞2cm）、打折、破損。"如果出現(xiàn)這些情況，馬上給我打電話，或者直接來醫(yī)院。"我把自己的手機(jī)號(hào)寫在手冊(cè)封面上——雖然醫(yī)院規(guī)定不讓留私人電話，但面對(duì)信任我們的患者，這點(diǎn)"違規(guī)"我愿意。心理支持延續(xù)"回家后多和孫子視頻，心情好了，營(yíng)養(yǎng)吸收也會(huì)好。"我給張女士留了科室的公眾號(hào)，里面有術(shù)后營(yíng)養(yǎng)食譜、導(dǎo)管護(hù)理視頻。她走的時(shí)候，包里裝著我送的小禮物——一個(gè)繡著"平安"的紅布包，里面塞著壓舌板（用來固定導(dǎo)管，避免打折）。07總結(jié)總結(jié)站在2025年的春天回望，靜脈營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管護(hù)理早已從"操作規(guī)范"升級(jí)為"全周期照護(hù)"。它不僅需要我們掌