2025淋巴瘤護理與放療課件演講人01淋巴瘤護理與放療課件02前言前言站在2025年的臨床護理一線，我常想起剛?cè)胄袝r老師說的那句話：“淋巴瘤患者的治療，是一場與時間、與疾病、更與人心的‘三角戰(zhàn)役’?！比缃瘢S著精準放療技術(shù)（如TOMO、質(zhì)子治療）的普及、靶向藥物的迭代，以及多學科診療（MDT）模式的深化，淋巴瘤患者的5年生存率已從十年前的58%提升至72%（中國抗癌協(xié)會2024年數(shù)據(jù)）。但在這些數(shù)字背后，我更常看到的是：一位母親握著兒子放療定位膜時顫抖的手，一位年輕患者因頸部照射野色素沉著而不敢照鏡子的沉默，或是一位老年患者因骨髓抑制后反復(fù)感染時，家屬紅著眼眶問“我們還能做些什么”的期待。護理與放療的深度融合，正是這場戰(zhàn)役中最溫暖的“緩沖帶”——它不僅要處理放療引起的皮膚損傷、骨髓抑制等生理問題，更要接住患者“治療后能否回歸正常生活”的忐忑，回應(yīng)家屬“如何正確支持”的迷茫。今天，我想用一個真實的病例串起整個護理放療流程，和大家聊聊這些年我們在臨床中摸爬滾打的經(jīng)驗與心得。03病例介紹病例介紹我至今記得那個春寒料峭的下午，32歲的李女士被丈夫攙扶著走進血液科病房。她穿著高領(lǐng)毛衣，領(lǐng)口卻還是露出了右側(cè)鎖骨上腫大的淋巴結(jié)——那是她自己洗澡時摸到的“硬疙瘩”，半個月內(nèi)從黃豆大長到了核桃大。外院活檢提示“彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL），AnnArbor分期ⅡB期”，轉(zhuǎn)入我院后完善PET-CT，提示右側(cè)頸部、縱隔多發(fā)淋巴結(jié)受累，最大徑4.2cm，SUVmax18.6；骨髓穿刺未見累及。她是小學老師，平時連感冒都少見，拿到病理報告那天在教室對著學生哭了十分鐘，“我還沒帶完這屆畢業(yè)生，孩子剛上幼兒園……”。根據(jù)NCCN指南，她的治療方案定為R-CHOP（利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松）6周期，聯(lián)合受累野放療（23.4Gy/13f）。放療科會診后，定位CT顯示照射野包括右側(cè)頸部至縱隔，避開脊髓、甲狀腺及雙肺。病例介紹治療前評估時，她的ECOG評分1分（能自由活動，但不能工作），KPS評分70分（生活大部分自理）；焦慮自評量表（SAS）得分58分（中度焦慮），主要顧慮是“放療會不會留疤”“掉頭發(fā)能不能恢復(fù)”“還能抱孩子嗎”。這些具體的擔憂，成了我們后續(xù)護理的重要切入點。04護理評估護理評估從李女士入院開始，我們的護理評估就像“剝洋蔥”一樣層層展開——不僅要關(guān)注腫瘤本身，更要看到腫瘤如何影響她的身體、心理和社會功能。身體評估1.癥狀與體征：主訴“頸部發(fā)緊、夜間盜汗”，查體右側(cè)頸部淋巴結(jié)2.5×3cm，質(zhì)硬、固定，無壓痛；縱隔受累區(qū)域未觸及包塊，但患者主訴“深呼吸時胸口發(fā)悶”；體溫37.8℃（午后低熱），體重近1月下降5kg（基礎(chǔ)體重55kg）。2.實驗室檢查：血常規(guī)示白細胞6.2×10?/L（正常），血紅蛋白112g/L（輕度貧血），血小板185×10?/L；肝腎功能正常，LDH380U/L（高于正常上限245U/L，提示腫瘤負荷高）；C反應(yīng)蛋白22mg/L（炎癥狀態(tài)）。3.放療相關(guān)評估：定位CT確認照射野后，我們用記號筆在她皮膚上標記了“紅色邊界線”，并測量皮膚褶皺處（如鎖骨上窩）的潮濕程度——這些區(qū)域是放射性皮炎的高發(fā)部位；同時評估她的體位固定能力：平臥位時頭枕固定膜是否貼合（她因頸部淋巴結(jié)腫大，初時覺得“勒得慌”），雙手上舉至額前的耐力（放療每次約15分鐘，她需保持該姿勢）。心理社會評估李女士的焦慮并非“空穴來風”：她的母親十年前因乳腺癌放療后頸部皮膚纖維化，至今轉(zhuǎn)頭困難；丈夫是程序員，工作忙但盡力陪伴；4歲的女兒每晚視頻時都會問“媽媽什么時候回家”。她反復(fù)說：“我不怕治療疼，就怕治完了不像自己了。”這種對“身體形象改變”的恐懼，比疼痛更折磨人。認知與依從性評估她對放療的認知停留在“射線會致癌”的誤區(qū)，認為“放療次數(shù)越少越好”；對化療藥物的副作用（如脫發(fā)）已有一定了解，但不清楚“放療引起的脫發(fā)是局部的，僅照射野內(nèi)頭發(fā)會脫落”。這些認知偏差需要在護理中重點糾正。05護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了5個優(yōu)先級的護理診斷：1.急性疼痛（頸部、縱隔）：與腫大淋巴結(jié)壓迫、放療初期組織水腫有關(guān)（NANDA-Ⅰ2023）。2.焦慮：與疾病診斷、治療副作用及預(yù)后不確定性有關(guān)。3.皮膚完整性受損（潛在）：與放療導(dǎo)致的皮膚反應(yīng)（紅斑、脫屑、濕性皮炎）有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與腫瘤消耗、治療相關(guān)食欲下降有關(guān)。5.知識缺乏（放療相關(guān)）：缺乏放療流程、皮膚護理、副作用管理的相關(guān)知識。06護理目標與措施急性疼痛管理目標：1周內(nèi)疼痛評分（NRS）從4分降至≤2分，夜間不因疼痛影響睡眠。措施：藥物干預(yù)：與醫(yī)生協(xié)作，予非甾體抗炎藥（塞來昔布200mgbid）緩解炎癥性疼痛；夜間若疼痛影響睡眠，短期使用弱阿片類藥物（曲馬多50mgprn）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者用溫毛巾（40℃）濕敷頸部（避開放療標記線），每次15分鐘，促進局部血液循環(huán)；教她做“縮唇呼吸”——用鼻深吸氣4秒，縮唇緩慢呼氣6秒，每天3組，每組10次，緩解縱隔區(qū)域的悶脹感。焦慮緩解目標：2周內(nèi)SAS評分降至≤50分（輕度焦慮），能主動表達對治療的擔憂并尋求幫助。措施：認知行為干預(yù)：用“放療定位膜”模型向她演示射線的精準性——“就像給淋巴結(jié)‘精準打靶’，周圍正常組織受到的照射劑量很低”；播放科室錄制的“放療患者日記”視頻（包括治療后皮膚恢復(fù)良好的案例），打破“放療留疤”的誤區(qū)。家庭支持：邀請丈夫參與護理查房，教他“有效傾聽”技巧（如“我知道你擔心留疤，我們一起看看護士的辦法”），而不是簡單說“別想太多”；安排女兒畫的“媽媽加油”卡片貼在床頭，建立情感聯(lián)結(jié)。皮膚完整性維護目標：放療期間皮膚反應(yīng)≤2級（RTOG標準），無感染發(fā)生。措施：預(yù)防性護理：放療前3天開始，用溫水（37℃）輕柔清潔照射野皮膚，禁用肥皂、酒精；指導(dǎo)她穿低領(lǐng)、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免摩擦；在皮膚褶皺處（如鎖骨上窩）涂抹賽膚潤（含維生素E、油酸），形成保護膜。動態(tài)觀察：放療第5次后，她的頸部皮膚出現(xiàn)淡紅色斑（1級反應(yīng)），我們立即調(diào)整護理：暫停賽膚潤，改用比亞芬乳膏（三乙醇胺）薄涂，每日3次；告知她“這是射線的正常反應(yīng)，就像輕微曬傷，做好保濕就能恢復(fù)”。營養(yǎng)支持目標：2周內(nèi)體重穩(wěn)定（±0.5kg），血紅蛋白升至120g/L以上。措施：飲食指導(dǎo)：根據(jù)她的口味（愛吃清淡食物），制定“高蛋白+高鐵”食譜：早餐豬肝粥（50g豬肝+100g粳米），午餐清蒸魚（200g鱸魚）+菠菜豆腐湯（100g菠菜），加餐紅棗銀耳羹（5顆紅棗+20g銀耳）；避免過熱、過辣食物刺激口腔（預(yù)防放療后期口腔黏膜炎）。營養(yǎng)補充：因她食欲仍有下降（每日進食量約平時2/3），予口服營養(yǎng)補充劑（瑞能，500kcal/瓶），每日1瓶，在兩餐之間服用。知識強化目標：放療前掌握“三不原則”（不抓撓標記線、不暴曬、不涂刺激性藥膏），治療中能正確描述“皮膚反應(yīng)加重的預(yù)警信號”（如水皰、滲液）。措施：分層教育：用“一圖讀懂”手冊簡化放療流程（定位→CT模擬→計劃驗證→正式放療），重點標注“每次放療約15分鐘，機器不會接觸身體”；制作“皮膚護理口訣”：“溫水輕擦不用皂，軟衣輕穿不摩擦，紅了就涂比亞芬，出水快找護士看”。情景模擬：讓她用模型練習“放療體位”（平臥位、頭固定、雙手上舉），我們在旁糾正“肩膀下沉”“下頜微收”等細節(jié)，減少因體位偏差導(dǎo)致的照射野偏移。07并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理放療第7次時，李女士的頸部皮膚出現(xiàn)散在小水皰（2級反應(yīng)），縱隔區(qū)域皮膚輕微脫屑；第10次時，血常規(guī)顯示白細胞3.1×10?/L（Ⅰ度骨髓抑制），她主訴“有點乏力”。這些并發(fā)癥的出現(xiàn)，正是考驗護理“預(yù)判-應(yīng)對-跟蹤”能力的關(guān)鍵。放射性皮炎（2級）觀察要點：水皰是否融合、滲液量（用無菌紗布輕壓測量）、局部是否有異味（提示感染）。護理措施：1無菌操作下用空針抽吸水皰（保留皰皮），涂覆銀離子敷料（抗菌）+泡沫敷料（吸收滲液），每2天換藥1次；2暫停所有外用藥膏，改用生理鹽水清洗創(chuàng)面；3告知她“水皰是皮膚修復(fù)的正常過程，不要撕掉皰皮，它能保護下面的新生組織”。4骨髓抑制（Ⅰ度）觀察要點：除白細胞外，重點監(jiān)測中性粒細胞（1.8×10?/L）、血小板（160×10?/L）；詢問有無牙齦出血、鼻出血；測量體溫（每日4次）。護理措施：01指導(dǎo)“衛(wèi)生四步”：用軟毛牙刷刷牙、便后溫水清洗肛周、水果去皮食用、避免去人群密集處；02予升白藥物（重組人粒細胞刺激因子75μg皮下注射，qd），3天后復(fù)查白細胞升至4.2×10?/L；03調(diào)整活動計劃：減少長時間站立（防頭暈），晨練改為室內(nèi)八段錦（每次10分鐘）。04潛在口腔黏膜炎（預(yù)防）指導(dǎo)“含漱三部曲”：放療前后用生理鹽水含漱（每次30秒），餐后用碳酸氫鈉溶液（1%）含漱（中和酸性環(huán)境），睡前用康復(fù)新液含漱（促進黏膜修復(fù)）；雖然李女士的照射野未直接覆蓋口腔，但縱隔放療可能通過淋巴循環(huán)影響唾液腺分泌。我們提前干預(yù)：避免進食硬、脆食物（如堅果），用破壁機將水果打成泥狀（如蘋果泥、香蕉泥）。01020308健康教育健康教育放療結(jié)束時，李女士的頸部皮膚已恢復(fù)至淡褐色色素沉著（3個月后可消退），白細胞、血紅蛋白均正常，SAS評分42分（正常范圍）。但健康教育不能隨治療結(jié)束而終止——我們要幫她“帶著疾病生活”。治療后1-3個月（恢復(fù)期）

復(fù)查提醒：每2周查血常規(guī)（前3個月），每3個月復(fù)查PET-CT（評估療效）；心理調(diào)適：推薦加入“淋巴瘤患者互助群”，分享她的“放療皮膚護理”經(jīng)驗，在幫助他人中重建自信。皮膚護理：繼續(xù)使用無刺激性保濕霜（如維生素E乳），避免陽光直射（外出戴遮陽帽，照射野皮膚涂抹SPF30+防曬霜）；生活指導(dǎo)：逐步恢復(fù)工作（先上半天課，1個月后過渡到全天），避免長時間低頭（防頸部皮膚牽拉）；01020304長期管理（3個月后）運動處方：每周3次有氧運動（快走30分鐘/次），1次抗阻訓練（彈力帶練習上肢，預(yù)防放療后肩頸僵硬）；01飲食調(diào)整：減少紅肉（豬肉、牛肉）攝入（每周≤3次），增加深海魚（三文魚、鱈魚）、菌菇類（香菇、木耳）；02生育咨詢：因她有再生育計劃，提前聯(lián)系生殖科評估卵巢功能（利妥昔單抗可能影響卵巢儲備），建議必要時凍存卵子。0309總結(jié)總結(jié)從李女士的案例中，我深刻體會到：淋巴瘤的護理與放療，從來不是“按流程操作”的機械工作，而是“用專業(yè)接住恐懼，用細節(jié)傳遞希望”的溫暖實踐。我們既要熟悉RTOG皮膚反應(yīng)分級、NCCN支持治療指南這些“硬知識”，更要讀懂患者說“脖子發(fā)緊”時隱含的“我怕治不好”，看到家屬問“能吃羊肉嗎”背后的“我想好