外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高級(jí)職稱(chēng)病案分析專(zhuān)題報(bào)告少見(jiàn)的癥狀性甲病病例分析正常甲單元包括甲板、甲床、甲母質(zhì)、甲皺襞等，其中甲母質(zhì)作為甲的生發(fā)結(jié)構(gòu)，在維持甲板的正常性狀、生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中起著非常重要的作用。甲單元的畸形最終會(huì)影響指（趾）的外觀與功能，部分可導(dǎo)致癥狀性甲病。癥狀性甲病是一類(lèi)以臨床特征為主要診斷標(biāo)準(zhǔn)的疾病，治療多以緩解臨床癥狀、提高生活質(zhì)量為主要目標(biāo)。1甲排列不齊（nailmalaligment）甲排列不齊是指一種以甲板生長(zhǎng)方向與末節(jié)指（趾）骨長(zhǎng)軸偏離為特點(diǎn)的甲畸形，通常在出生或最初幾年內(nèi)出現(xiàn)，?？砂榘l(fā)其他甲板異常，如指甲變形、甲板變色、甲板增厚、甲分離、嵌甲、甲營(yíng)養(yǎng)不良等。甲排列不齊主要分為三種類(lèi)型，即先天性甲排列不齊，醫(yī)源性甲排列不齊和創(chuàng)傷后甲排列不齊。先天性甲排列不齊主要表現(xiàn)為甲局部發(fā)育異常，尤其好發(fā)于大拇趾，具體發(fā)病機(jī)制尚不清楚。有人認(rèn)為其與甲母質(zhì)側(cè)向旋轉(zhuǎn)、連接末節(jié)指骨與基質(zhì)的韌帶異常、拇趾伸肌腱張力增強(qiáng)以及環(huán)境因素（胎兒生長(zhǎng)期宮內(nèi)或血管損傷等）有關(guān)，亦有報(bào)道表明該畸形是因甲板和拇趾末端趾骨之間的生長(zhǎng)不同步，甲板相對(duì)較大，橫向生長(zhǎng)從而插入側(cè)甲皺襞與趾骨之間的間隙［1］。先天性甲排列不齊多雙側(cè)發(fā)病，**主要臨床表現(xiàn)為甲板側(cè)向偏離，病甲可短小，伴有角化過(guò)度、橫溝或隆起。甲床與甲板分離，解剖結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，使甲板有彎曲斷裂的傾向，導(dǎo)致舊的分離甲與新生的甲板相鄰或重疊，甲板兩側(cè)緣外觀呈梯狀［2］，最終形成典型“牡蠣甲”（圖1）。排列不齊的指甲嵌入外側(cè)甲皺襞，容易并發(fā)甲溝炎，加重嵌甲癥狀。外傷性及醫(yī)源性甲排列不齊均為獲得性，其臨床表現(xiàn)與先天性類(lèi)似。創(chuàng)傷是導(dǎo)致獲得性甲排列不齊的誘因之一，極可能與破壞甲母質(zhì)有關(guān)［3］。獲得性甲排列不齊幾乎難以自然恢復(fù)，膠帶法、磨甲術(shù)、拔甲術(shù)不是特別有效，目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方案［4］。至于先天性甲排列不齊，根據(jù)病情的嚴(yán)重程度及并發(fā)癥的不同，治療方案的選擇也不同。約50%的病例會(huì)自行緩解，故病情初期建議以保守治療、預(yù)防并發(fā)癥為主［5］。反復(fù)的微創(chuàng)傷可加重甲板脊?fàn)钔黄?，提倡穿寬松舒適的鞋襪，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，以減少反復(fù)受傷的風(fēng)險(xiǎn)。2歲以?xún)?nèi)的小兒可暫時(shí)觀察，不予特殊處理。并發(fā)感染但不嚴(yán)重時(shí)，可考慮使用抗菌藥外涂或內(nèi)服以緩解局部癥狀。當(dāng)上述處理均無(wú)效，癥狀無(wú)法自行緩解或畸形明顯，伴有嚴(yán)重并發(fā)癥影響日常生活時(shí)，應(yīng)及時(shí)考慮手術(shù)。曾有用全甲撕脫術(shù)治療該畸形的方法，但新生指甲的結(jié)構(gòu)并沒(méi)有恢復(fù)正常，可見(jiàn)僅僅處理甲板難以修復(fù)甲排列不齊。常用的外科手術(shù)主要包括全甲單元旋轉(zhuǎn)法、楔形切除法、指甲基質(zhì)切除術(shù)等。通過(guò)旋轉(zhuǎn)甲母質(zhì)，使其縱軸再次與拇趾末節(jié)指骨長(zhǎng)軸平行，從而改善甲排列不齊。2逆生性甲（retronychia）逆生性甲是指甲板嵌入近端甲皺襞時(shí)發(fā)生的甲板近端長(zhǎng)入，好發(fā)于大腳趾，它通常與反復(fù)創(chuàng)傷、產(chǎn)后、血栓性靜脈炎、室間隔綜合征等缺血性病因及足部畸形有關(guān)，其中創(chuàng)傷是最常見(jiàn)的誘因［6］。甲分離在逆生性甲的形成過(guò)程中具有關(guān)鍵作用［7］，甲板與甲床分離使得甲板易受外力作用反復(fù)向后移動(dòng)，沿水平方向破壞甲母質(zhì)，導(dǎo)致甲板縱向生長(zhǎng)中斷，之后新生甲板在舊甲板近端下方長(zhǎng)出，并將其向上、向后推，最終使近端甲皺襞處形成多層甲板堆疊的現(xiàn)象。最初長(zhǎng)出即最上層的甲板被推至甲皺襞腹側(cè)，其近端邊緣可損傷表皮，引起組織炎癥及疼痛，臨床上可見(jiàn)近端甲皺襞紅腫圓潤(rùn)，甲板隆起高于近端甲皺襞，嚴(yán)重者甚至可見(jiàn)近端甲板邊緣穿破表皮裸露在外。長(zhǎng)期的慢性炎癥刺激最終可形成肉芽腫，致其易被誤認(rèn)為甲腫瘤。逆生性甲可通過(guò)臨床表現(xiàn)進(jìn)行初步診斷，主要臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①甲板縱向生長(zhǎng)中斷，可伴有甲橫溝、甲分離；②近端甲襞發(fā)炎，可表現(xiàn)為亞急性甲溝炎；③甲板近端增厚隆起，甲襞下出現(xiàn)肉芽組織；④甲板變黃。由于其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常與其他合并慢性甲溝炎的甲病類(lèi)似，因此臨床診斷具有一定的挑戰(zhàn)性。超聲成像作為一種無(wú)創(chuàng)技術(shù)，能夠?qū)崟r(shí)清晰地顯示指甲成分，并提供一些鑒別診斷依據(jù)，有效排除腫瘤實(shí)體和隱藏的并發(fā)癥，是價(jià)值頗高的輔助診斷工具［8］。治療方面，輕微病例可采用保守治療，局部使用糖皮質(zhì)激素和抗生素，但復(fù)發(fā)率高，后續(xù)隨訪(fǎng)時(shí)間長(zhǎng)。發(fā)生早期可嘗試用膠帶將甲板固定于甲床防止其逆向運(yùn)動(dòng)，促使甲板朝遠(yuǎn)端生長(zhǎng)。對(duì)于大多數(shù)病例來(lái)說(shuō)，指甲撕脫仍是經(jīng)典的治療手段。若最底層甲板顏色正常，發(fā)育良好，應(yīng)考慮予以保留［9］。為防止甲營(yíng)養(yǎng)不良，有時(shí)可僅剝離近端的陳舊甲板而保留部分遠(yuǎn)端甲板（前提是其與近端最底層甲板處于同一水平軸）。化學(xué)性指甲撕脫術(shù)相較于傳統(tǒng)的指甲撕脫具有療效佳，易耐受的特點(diǎn)。曾有人報(bào)道［10］，以含50%尿素、10%水楊酸的凡士林白油為外用藥膏，作化學(xué)撕脫處理，后用封閉敷料覆蓋患甲并保持1周，但其通用性尚待考證。此外，某些逆生性甲繼發(fā)于先天性甲排列不齊（圖2），此種甲病的治療需結(jié)合兩種疾病特點(diǎn)，聯(lián)合處理。3甲反向胬肉（pterygiuminversumunguis，PIU）甲反向胬肉是以一種以甲下組織角化過(guò)度但不累及甲板為主要特點(diǎn)的罕見(jiàn)甲發(fā)育異常，其異常角化物質(zhì)極有可能來(lái)源于甲板與甲下皮之間的甲峽部，PIU有可能與甲峽部角質(zhì)層生成的異常調(diào)節(jié)有關(guān)［11］。該病病因暫不明確，先天性患者可能與胎兒肢端發(fā)育缺陷有關(guān)，常伴有家族史。獲得性者多有系統(tǒng)性結(jié)締組織病史，特別是進(jìn)行性系統(tǒng)性硬皮病及系統(tǒng)性紅斑狼瘡，亦有繼發(fā)于偏癱、過(guò)敏性皮炎、美甲、咬甲癖、麻風(fēng)等的報(bào)道。獲得性者的主要發(fā)病機(jī)制極大可能是指趾遠(yuǎn)端血液循環(huán)異常、微血管病變，導(dǎo)致一系列缺血性改變并最終形成甲下翼狀胬肉，但尚待確證［12］。自發(fā)性者則一般不伴有其他疾病。甲反向胬肉主要通過(guò)臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷，典型表現(xiàn)為甲床緊密附著于甲板腹側(cè)面，并向遠(yuǎn)端延伸形成一扁平角化性新生物填塞遠(yuǎn)端甲溝，致局部甲板和甲床之間甲溝消失，甲板及甲周組織正常（圖3）。皮膚鏡可輔助診斷，鏡下見(jiàn)新生物緊密附著于甲板腹側(cè)面，角質(zhì)層表面粗糙且厚薄不均，遠(yuǎn)端甲溝不明顯（圖4）。病理檢查可見(jiàn)高度嗜酸性角化物質(zhì)附著于甲板遠(yuǎn)端腹側(cè)面，表皮增生伴角化過(guò)度，真皮內(nèi)可見(jiàn)血管球體聚集，神經(jīng)絲染色顯示神經(jīng)纖維增加，這些結(jié)果或可合理解釋疼痛。該病目前基本以對(duì)癥治療為主，輔以日常指甲護(hù)理。角質(zhì)剝脫劑及局部激素治療等已被證明基本無(wú)效，為了緩解疼痛可選擇手術(shù)或電灼術(shù)，去除部分遠(yuǎn)端甲床及皮下組織，但治療效果因人而異，且有復(fù)發(fā)的相關(guān)報(bào)道。在部分繼發(fā)性病例中，隨著原發(fā)系統(tǒng)性疾病的好轉(zhuǎn)，指甲異常是否可獲得不同程度的緩解尚需進(jìn)一步研究。4甲中線(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良（mediannaildystrophy）甲中線(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良亦被稱(chēng)作海勒正中管狀甲營(yíng)養(yǎng)不良（mediancanaliformnaildystrophyofheller），是一種以甲板中央管條狀凹陷畸形為主要特點(diǎn)的甲疾病（圖5），常累及拇指指甲。盡管大多數(shù)病例都是特發(fā)性的，但亦可繼發(fā)于甲根部損傷、甲下腫瘤及口服維甲酸類(lèi)藥物等，家族聚集性病例也有相關(guān)報(bào)道。目前其潛在機(jī)制尚不明確，有人認(rèn)為它是一種易感個(gè)體的角化不良反應(yīng)，一方面與甲母質(zhì)暫時(shí)性功能缺陷有關(guān)，另一方面由甲的反復(fù)自我創(chuàng)傷所致，如瘙癢反復(fù)搔抓、習(xí)慣性操作累及甲小皮及近端甲皺襞等［13］。這種疾病亦主要根據(jù)其臨床特征進(jìn)行診斷：甲板中央條狀縱溝伴多條橫向凹陷裂縫，似“杉樹(shù)樣”外觀，縱裂偶可累及甲小皮。該病?？勺孕芯徑?，尤其是一些特發(fā)性病例，但很容易復(fù)發(fā)，且沒(méi)有一種治療方法是一直成功的，治療仍舊是一個(gè)棘手的難題。若該病僅是一種藥物不良反應(yīng)，如長(zhǎng)期口服維甲酸類(lèi)藥物所致，予立即停藥，即可獲得不同程度的緩解，最終達(dá)到甲板完全正?；?4］。在冷凍治療甲床附近的疣及甲下腫瘤手術(shù)時(shí)，盡量減少對(duì)甲母質(zhì)及甲床的損傷，可避免后期并發(fā)這種甲營(yíng)養(yǎng)不良。藥物治療方面多分為以下幾種：①長(zhǎng)期復(fù)合維生素口服療法；②激素的局部使用：0.01%他克莫司軟膏局部封閉療法、曲安奈德皮損內(nèi)注射等；③口服氟西?。?xí)慣性手指抽搐或強(qiáng)迫癥的原發(fā)病者）;④瘙癢療法：?jiǎn)慰寺】贵w治療如特應(yīng)性皮炎等慢性瘙癢疾病，通過(guò)減少指甲操作獲得甲癥狀緩解［15］。然而，每種治療都有其局限性，包括周期長(zhǎng)、疼痛嚴(yán)重、滿(mǎn)意度欠佳等。曾有學(xué)者［16］報(bào)道使用1024nm準(zhǔn)長(zhǎng)脈沖Nd∶YAG激光治療甲中線(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，提供出一個(gè)新的治療思路，目前尚待進(jìn)一步研究探討出治療甲中線(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的最佳1064nmNd∶YAG激光參數(shù)。若畸形持續(xù)難以緩解，后期可考慮切除異常的甲母質(zhì)。5異位甲（ectopicnail）異位甲，即指甲組織出現(xiàn)在正常甲單元區(qū)域以外的任一部位并逐漸生長(zhǎng)發(fā)育，是一種非常罕見(jiàn)的疾病。這些畸形大多是先天性的，常發(fā)生在正常指甲附近，最多見(jiàn)于手指，其中約70%發(fā)生在小指，且最常出現(xiàn)在其掌側(cè)，足趾非常罕見(jiàn)［17］。另有報(bào)道顯示，異位甲與先天性掌指綜合征、Pierre-Ｒobin綜合征及6號(hào)染色體長(zhǎng)臂畸形有關(guān)，提示其發(fā)病具有家族遺傳性。后天獲得者通常與創(chuàng)傷相關(guān)，又稱(chēng)為外傷后異位甲，此類(lèi)型異位甲常出現(xiàn)在受傷指/趾的背側(cè)。然而在某些情況下，這種異常的出現(xiàn)可不伴有外傷史。該病確切的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但目前提出了許多假設(shè)，諸如生殖細(xì)胞異位、甲發(fā)育不全、隱匿的多指畸形、外傷性轉(zhuǎn)移、甲母質(zhì)在內(nèi)的甲單元接種等。根據(jù)不同的潛在病因，異位甲常有不同的臨床表現(xiàn)。大多數(shù)異位甲無(wú)自覺(jué)癥狀，偶爾會(huì)出現(xiàn)疼痛、瘙癢、腫脹及感染相關(guān)癥狀。一般情況下異位甲容易診斷，它通常表現(xiàn)為一個(gè)小的異常指甲生長(zhǎng)或完全雙甲畸形，幾乎均可見(jiàn)于皮膚表面，呈指甲樣生長(zhǎng)，但生長(zhǎng)模式不同，除了四肢末端的掌側(cè)及背側(cè)，亦包括水平、垂直及環(huán)周生長(zhǎng)。甲板常有發(fā)育畸形，表現(xiàn)為增厚、彎曲、表面粗糙、變色等。組織學(xué)表現(xiàn)與正常甲類(lèi)似，但甲下骨骼可有畸形，這可能與異位甲甲母質(zhì)與骨膜直接接觸妨礙膜內(nèi)骨化相關(guān)。此外，異位甲絕對(duì)具有甲母質(zhì)，但不一定具有甲床。也有極罕見(jiàn)病例，異位甲發(fā)生在皮下或甲下。曾有研究報(bào)道，苯酚燒灼術(shù)治療甲內(nèi)生后導(dǎo)致多發(fā)的醫(yī)源性卵石樣異位指甲，以及外傷后甲下異位甲［18］。這種類(lèi)型容易漏診及誤診，有時(shí)需要借助影像學(xué)檢查協(xié)助診斷。異位甲癥狀極輕微且無(wú)任何不適主訴時(shí)，可繼續(xù)臨床觀察，但通常會(huì)采取冷凍或手術(shù)治療。無(wú)論哪種類(lèi)型，在保留正常甲母質(zhì)的前提下，連同異常甲母質(zhì)及異位甲完全切除是常用的手術(shù)方法。近端甲皺襞在保持甲板光澤及甲小皮形成方面具有重要作用，手術(shù)過(guò)程中（尤其是并排雙甲）應(yīng)盡量完整保留。術(shù)后恢復(fù)一般良好，偶有復(fù)發(fā)，這極可能與甲母質(zhì)未能完全切除有關(guān)。6真性甲白線(xiàn)（leukonychiastriata）真性甲白線(xiàn)，是真性白甲的一種亞型，分為橫向及縱向白色條帶兩種類(lèi)型。病因未明，可能與化療藥物（如博來(lái)霉素、環(huán)磷酰胺等）、藥物中毒、癌癥后激素治療、系統(tǒng)疾病及遺傳有關(guān)。常可見(jiàn)甲母質(zhì)角化異常，甲板內(nèi)角化不全致外觀不再半透明，甲床一般正常。組織學(xué)上，甲板內(nèi)伴或不伴顆粒狀角化不全性甲細(xì)胞灶，甲母質(zhì)短暫的彌漫性改變形成白色條紋，局灶性改變則多形成點(diǎn)狀白點(diǎn)。指甲的變色不受壓力影響，隨著甲板的生長(zhǎng)不斷移向遠(yuǎn)端，最終可被剪掉。真性橫向白甲線(xiàn)以甲半月以遠(yuǎn)甲板處橫向白紋為主要特點(diǎn)，色帶與近端甲皺襞平行，誘因中微創(chuàng)傷最為常見(jiàn)，這種白紋常在甲板中央部分最為明顯。米氏線(xiàn)（Mee'slines）多累及所有指甲，為1～2mm寬的橫向分布白色條帶，呈弓狀或月牙形，常跨越甲板全寬，偶爾能與博氏線(xiàn)一起發(fā)現(xiàn)；最多見(jiàn)于砷中毒，常在初次中毒2個(gè)月后出現(xiàn)。有學(xué)者［19］認(rèn)為，白甲條帶的寬度和臨床病程可能與系統(tǒng)性疾病的病程和臨床活動(dòng)有關(guān)。甲板白色縱帶多見(jiàn)于一些遺傳性疾?。ㄈ鏗ailey-Hailey病、Darier?。┘凹渍婢?。Hailey-Hailey病與ATP2A2基因突變有關(guān)，甲板上可見(jiàn)多條平行且寬度不一的白色縱帶，起于甲半月，其中拇指改變最為顯著。Darier病與ATP2C1基因突變有關(guān)，甲的改變?yōu)椤疤枪麡印奔t白相間的縱向條紋及楔狀遠(yuǎn)端甲下角化病，并伴有甲襞近端扁平角化丘疹。此外，還有一些甲白線(xiàn)與甲床的血管異常相關(guān)，其白色條紋可因壓力而消失，不隨甲的生長(zhǎng)而改變或移動(dòng)，被稱(chēng)為假性甲白線(xiàn)（apparentleukonychia）。它常提示一些系統(tǒng)性疾病、感染、藥物不良反應(yīng)、營(yíng)養(yǎng)不良等。特殊類(lèi)型主要分為以下三種：Muehrcke線(xiàn)、對(duì)半甲及Terry甲。Muehrcke線(xiàn)典型表現(xiàn)為甲板上兩條橫向白線(xiàn)，之間為正常粉紅色結(jié)構(gòu)，多與低蛋白血癥相關(guān)。對(duì)半甲表現(xiàn)為甲板近端白紋、遠(yuǎn)端紅色或褐色條紋，界