慢性病患者管理培訓(xùn)考試試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20題，40分）1.世界衛(wèi)生組織（WHO）定義的“慢性病”不包括以下哪類疾病？A.心腦血管疾病B.惡性腫瘤C.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）D.急性胃腸炎2.我國(guó)成年人高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓（SBP）≥____mmHg和/或舒張壓（DBP）≥____mmHg。A.130/85B.140/90C.150/95D.160/1003.2型糖尿病患者的典型“三多一少”癥狀是指：A.多飲、多食、多尿、體重增加B.多飲、多食、多尿、體重減少C.多睡、多咳、多痰、體重減少D.多汗、多便、多淚、體重增加4.對(duì)慢性病患者進(jìn)行“健康素養(yǎng)”評(píng)估時(shí)，最常用的工具是：A.簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）B.患者激活度量表（PAM）C.日常生活能力量表（ADL）D.漢密爾頓抑郁量表（HAMD）5.高血壓患者的靶器官損害不包括：A.視網(wǎng)膜病變（眼底出血）B.微量白蛋白尿（尿蛋白陽性）C.左心室肥厚（心電圖或超聲提示）D.甲狀腺腫大6.糖尿病患者糖化血紅蛋白（HbA1c）的控制目標(biāo)一般為：A.＜5.5%B.＜6.5%C.＜7.0%D.＜8.0%7.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重的最常見誘因是：A.吸煙B.空氣污染C.呼吸道感染D.情緒激動(dòng)8.對(duì)長(zhǎng)期服用華法林的慢性病患者，需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)是：A.血小板計(jì)數(shù)（PLT）B.國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）C.空腹血糖（FPG）D.低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）9.慢性病患者自我管理的核心內(nèi)容不包括：A.癥狀監(jiān)測(cè)與記錄B.藥物規(guī)范使用C.急性事件的應(yīng)急處理D.定期更換治療方案10.對(duì)老年慢性病患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，最關(guān)鍵的指標(biāo)是：A.視力情況B.近期是否有跌倒史C.下肢肌力D.家庭環(huán)境是否防滑11.以下哪項(xiàng)不屬于慢性病的主要危險(xiǎn)因素？A.高鹽飲食B.缺乏體力活動(dòng)C.遺傳因素D.職業(yè)暴露（如粉塵）12.糖尿病患者足部護(hù)理的關(guān)鍵措施是：A.每日用熱水泡腳（水溫＞40℃）B.修剪指甲時(shí)剪至甲床邊緣C.選擇寬松、透氣的棉質(zhì)襪子D.出現(xiàn)皮膚破損時(shí)自行涂抹藥膏13.對(duì)高血壓合并糖尿病患者，血壓控制目標(biāo)應(yīng)更嚴(yán)格，一般建議SBP/DBP≤：A.130/80mmHgB.140/90mmHgC.150/90mmHgD.160/100mmHg14.慢性腎臟?。–KD）患者蛋白質(zhì)攝入的原則是：A.高蛋白飲食（1.2g/kg·d）B.優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食（0.6-0.8g/kg·d）C.限制所有蛋白質(zhì)攝入D.無特殊限制15.對(duì)使用胰島素治療的糖尿病患者，低血糖的典型表現(xiàn)是：A.口渴、多尿、乏力B.心悸、手抖、出汗、饑餓感C.視力模糊、皮膚瘙癢D.惡心、嘔吐、腹痛16.慢性病患者隨訪管理中，“4D原則”指的是：A.評(píng)估（Determine）、計(jì)劃（Design）、實(shí)施（Do）、評(píng)價(jià)（Debrief）B.監(jiān)測(cè)（Detect）、診斷（Diagnose）、治療（Treat）、隨訪（Follow-up）C.教育（Educate）、指導(dǎo)（Direct）、調(diào)整（Adjust）、記錄（Record）D.飲食（Diet）、運(yùn)動(dòng)（Exercise）、藥物（Drug）、心理（Mind）17.慢性心力衰竭患者的核心癥狀是：A.胸痛、肩背痛B.呼吸困難（活動(dòng)后加重）、下肢水腫C.頭痛、頭暈D.腹脹、食欲減退18.對(duì)長(zhǎng)期臥床的慢性病患者，預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵措施是：A.每2小時(shí)翻身一次B.保持床單干燥平整C.使用氣墊床D.以上均是19.以下哪種藥物屬于糖尿病患者的“基礎(chǔ)胰島素”？A.門冬胰島素（速效）B.精蛋白鋅重組人胰島素（中效）C.賴脯胰島素（超短效）D.格列美脲（磺脲類促泌劑）20.慢性病患者健康檔案中，“SOAP”記錄法的“P”指的是：A.主觀資料（Subjective）B.客觀資料（Objective）C.評(píng)估（Assessment）D.計(jì)劃（Plan）二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共10題，30分）1.慢性病管理的核心要素包括：A.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估B.健康干預(yù)C.隨訪監(jiān)測(cè)D.患者教育2.高血壓患者的綜合干預(yù)措施包括：A.低鹽飲食（每日鹽＜5g）B.規(guī)律有氧運(yùn)動(dòng)（每周≥5天，每次30分鐘）C.戒煙限酒（白酒＜50ml/日）D.血壓自我監(jiān)測(cè)（每日早晚各1次）3.糖尿病患者的“五駕馬車”管理模式包括：A.飲食控制B.運(yùn)動(dòng)治療C.藥物治療D.血糖監(jiān)測(cè)E.健康教育4.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中，對(duì)慢性病患者的服務(wù)內(nèi)容包括：A.個(gè)性化健康管理方案制定B.優(yōu)先預(yù)約上級(jí)醫(yī)院專家號(hào)C.長(zhǎng)處方藥品配送D.年度免費(fèi)健康體檢5.以下哪些屬于“低鹽飲食”的具體要求？A.避免食用咸菜、醬菜B.使用限鹽勺（5g/勺）C.減少醬油、味精的使用D.每日鹽攝入≤6g（WHO推薦）6.慢性病患者運(yùn)動(dòng)處方的制定原則包括：A.循序漸進(jìn)（從低強(qiáng)度開始）B.因人而異（根據(jù)年齡、病情調(diào)整）C.避免空腹運(yùn)動(dòng)（糖尿病患者）D.運(yùn)動(dòng)后心率不超過“170-年齡”7.對(duì)COPD患者的呼吸功能鍛煉方法包括：A.縮唇呼吸（用鼻吸氣，縮唇緩慢呼氣）B.腹式呼吸（吸氣時(shí)腹部鼓起，呼氣時(shí)收縮）C.深呼吸訓(xùn)練（快速吸氣后屏氣）D.爬樓梯鍛煉（每日3層）8.慢性病患者用藥依從性差的常見原因包括：A.藥物副作用明顯（如頭暈、胃腸道反應(yīng)）B.治療方案復(fù)雜（多種藥物、多次服用）C.對(duì)疾病嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足D.經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重9.老年慢性病患者多重用藥（≥5種藥物）的潛在風(fēng)險(xiǎn)包括：A.藥物相互作用（如華法林與阿司匹林聯(lián)用增加出血風(fēng)險(xiǎn)）B.肝腎功能負(fù)擔(dān)加重C.依從性下降（漏服、誤服）D.成本增加10.慢性病患者心理干預(yù)的重點(diǎn)包括：A.識(shí)別抑郁、焦慮癥狀（如情緒低落、失眠）B.指導(dǎo)放松技巧（如正念冥想、漸進(jìn)式肌肉放松）C.鼓勵(lì)社會(huì)支持（家庭陪伴、病友互助）D.直接開具抗抑郁藥物三、判斷題（每題1分，共10題，10分）1.慢性病是“不可治愈但可防可控”的疾病。（）2.空腹血糖（FPG）的正常范圍是3.9-6.1mmol/L。（）3.腰圍是評(píng)估中心性肥胖的關(guān)鍵指標(biāo)，男性≥85cm、女性≥80cm為超標(biāo)。（）4.高血壓患者可通過“突然停藥”觀察血壓是否反彈，以判斷是否需要長(zhǎng)期用藥。（）5.糖尿病患者出現(xiàn)足部皮膚破損時(shí)，應(yīng)立即用酒精消毒并包扎。（）6.慢性心力衰竭患者應(yīng)嚴(yán)格限制液體攝入（每日＜1500ml）。（）7.對(duì)服用他汀類藥物的患者，需定期監(jiān)測(cè)肝功能（ALT）和肌酸激酶（CK）。（）8.戒煙的“戒斷反應(yīng)”通常在戒煙后1-2周內(nèi)最明顯，之后逐漸減輕。（）9.家庭血壓監(jiān)測(cè)時(shí)，應(yīng)在早晨起床后、排尿前、未服藥時(shí)測(cè)量，取2-3次平均值。（）10.慢性病患者健康檔案應(yīng)至少包括個(gè)人基本信息、健康體檢記錄、隨訪記錄和轉(zhuǎn)診記錄。（）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共4題，20分）1.簡(jiǎn)述慢性病三級(jí)預(yù)防的具體內(nèi)容。2.列舉慢性病患者健康檔案的核心信息（至少5項(xiàng)）。3.分析影響慢性病患者用藥依從性的主要因素，并提出3項(xiàng)干預(yù)措施。4.簡(jiǎn)述慢性病自我管理小組的運(yùn)作要點(diǎn)（如目標(biāo)、活動(dòng)形式、支持措施）。五、案例分析題（20分）患者，男，65歲，退休教師，既往有高血壓病史10年（最高血壓170/100mmHg），2型糖尿病病史5年（HbA1c7.8%），吸煙史30年（20支/日），偶爾飲酒（白酒約100ml/周）。近期因“頭暈、乏力1周”就診，查體：BP155/95mmHg，BMI28.5kg/m2，空腹血糖8.2mmol/L，尿常規(guī)示微量白蛋白尿（+），心電圖提示左心室高電壓。問題：1.該患者的主要健康問題及風(fēng)險(xiǎn)因素有哪些？（5分）2.針對(duì)該患者，需進(jìn)行哪些重點(diǎn)評(píng)估？（5分）3.請(qǐng)制定個(gè)性化的干預(yù)方案（包括生活方式、藥物、隨訪）。（10分）答案及解析一、單項(xiàng)選擇題1.D（急性胃腸炎為急性感染性疾病，不屬于慢性?。?.B（《中國(guó)高血壓防治指南2018》診斷標(biāo)準(zhǔn)）3.B（“三多一少”即多飲、多食、多尿、體重減少）4.B（PAM量表用于評(píng)估患者自我管理能力；MMSE評(píng)估認(rèn)知功能，ADL評(píng)估日常生活能力）5.D（甲狀腺腫大與高血壓無直接關(guān)聯(lián)）6.C（一般成人糖尿病患者HbA1c目標(biāo)為＜7.0%，老年或高?；颊呖煞艑捴粒?.0%）7.C（約80%的COPD急性加重由細(xì)菌或病毒感染誘發(fā)）8.B（華法林需通過INR監(jiān)測(cè)抗凝效果，目標(biāo)值一般為2.0-3.0）9.D（自我管理強(qiáng)調(diào)遵循治療方案，而非自行更換方案）10.B（近期跌倒史是預(yù)測(cè)未來跌倒風(fēng)險(xiǎn)的最強(qiáng)指標(biāo)）11.D（職業(yè)暴露屬于急性或特定環(huán)境因素，非主要危險(xiǎn)因素）12.C（糖尿病足需避免熱水泡腳、修剪指甲過短，皮膚破損應(yīng)及時(shí)就醫(yī)）13.A（高血壓合并糖尿病患者血壓目標(biāo)更嚴(yán)格，建議≤130/80mmHg）14.B（CKD患者需限制蛋白質(zhì)總量，優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)蛋白如魚、蛋、奶）15.B（低血糖典型表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀：心悸、手抖、出汗、饑餓感）16.A（“4D原則”為評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)）17.B（慢性心衰核心癥狀為呼吸困難和體循環(huán)淤血表現(xiàn)如下肢水腫）18.D（壓瘡預(yù)防需綜合翻身、保持干燥、使用氣墊床等措施）19.B（中效胰島素為基礎(chǔ)胰島素，提供基礎(chǔ)血糖覆蓋；速效/超短效為餐時(shí)胰島素）20.D（SOAP記錄法：S主觀資料，O客觀資料，A評(píng)估，P計(jì)劃）二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD（慢性病管理需全流程覆蓋風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、干預(yù)、監(jiān)測(cè)、教育）2.ABD（高血壓患者應(yīng)嚴(yán)格限酒，白酒建議＜25ml/日，而非50ml）3.ABCDE（“五駕馬車”是糖尿病管理的經(jīng)典模式）4.ABCD（家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包括個(gè)性化方案、優(yōu)先轉(zhuǎn)診、長(zhǎng)處方、體檢等）5.ABCD（低鹽飲食要求每日≤5g，避免腌制品，減少調(diào)味品）6.ABCD（運(yùn)動(dòng)處方需個(gè)體化、循序漸進(jìn)，糖尿病患者避免空腹運(yùn)動(dòng)以防低血糖，心率不超過170-年齡）7.AB（縮唇呼吸和腹式呼吸是COPD患者的核心呼吸訓(xùn)練方法；快速深呼吸可能誘發(fā)氣短）8.ABCD（依從性差與藥物副作用、方案復(fù)雜、認(rèn)知不足、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均相關(guān)）9.ABCD（多重用藥增加相互作用、肝腎負(fù)擔(dān)、漏服風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)成本）10.ABC（心理干預(yù)需先識(shí)別癥狀，再通過非藥物手段支持；開具藥物需專業(yè)醫(yī)師評(píng)估）三、判斷題1.√（慢性病無法治愈，但可通過干預(yù)控制進(jìn)展）2.√（空腹血糖正常范圍為3.9-6.1mmol/L，≥7.0mmol/L可診斷糖尿?。?.×（中心性肥胖標(biāo)準(zhǔn)：男性≥90cm，女性≥85cm）4.×（高血壓需長(zhǎng)期用藥，突然停藥可能導(dǎo)致血壓反跳甚至急癥）5.×（糖尿病足破損應(yīng)避免酒精刺激，需及時(shí)就醫(yī)處理）6.√（心衰患者液體攝入過多會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)，建議每日＜1500ml）7.√（他汀類藥物可能引起肝損傷和肌病，需監(jiān)測(cè)ALT和CK）8.√（戒煙戒斷反應(yīng)高峰期為戒煙后1-2周，4周后逐漸緩解）9.√（家庭血壓監(jiān)測(cè)需在晨起靜息狀態(tài)下測(cè)量，取多次平均值）10.√（健康檔案核心信息包括個(gè)人信息、體檢、隨訪、轉(zhuǎn)診記錄等）四、簡(jiǎn)答題1.慢性病三級(jí)預(yù)防內(nèi)容：-一級(jí)預(yù)防（病因預(yù)防）：針對(duì)健康人群，通過健康教育（如低鹽飲食、戒煙）、環(huán)境改善（如減少空氣污染）、疫苗接種（如HPV疫苗預(yù)防宮頸癌）等措施降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。-二級(jí)預(yù)防（“三早”預(yù)防）：針對(duì)高危人群，通過篩查（如高血壓患者定期測(cè)血壓、糖尿病患者查空腹血糖）、早期診斷（如肺結(jié)節(jié)患者低劑量CT檢查）、早期治療（如高血壓患者早期啟動(dòng)藥物干預(yù)）阻止或延緩疾病發(fā)展。-三級(jí)預(yù)防（并發(fā)癥預(yù)防）：針對(duì)已患病者，通過規(guī)范治療（如糖尿病患者控制HbA1c＜7.0%）、康復(fù)訓(xùn)練（如腦卒中患者肢體功能鍛煉）、心理支持（如抑郁患者認(rèn)知行為療法）減少殘疾、提高生活質(zhì)量。2.慢性病患者健康檔案核心信息（至少5項(xiàng)）：-個(gè)人基本信息（姓名、年齡、聯(lián)系方式、過敏史）；-健康體檢記錄（身高、體重、血壓、血糖、血脂等指標(biāo)）；-疾病史（既往病史、手術(shù)史、家族史）；-用藥記錄（當(dāng)前使用藥物名稱、劑量、用法、副作用）；-隨訪記錄（每次隨訪的癥狀變化、指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果、干預(yù)措施調(diào)整）；-轉(zhuǎn)診記錄（向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的原因、接收醫(yī)院及科室、轉(zhuǎn)回后反饋）。3.用藥依從性影響因素及干預(yù)措施：影響因素：-患者因素：疾病認(rèn)知不足（如認(rèn)為“血壓正常即可停藥”）、記憶力減退（老年患者漏服）、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（高價(jià)藥難以長(zhǎng)期購(gòu)買）；-藥物因素：副作用明顯（如ACEI類藥物引起干咳）、服藥頻率高（如每日3次）、藥物種類多（多重用藥）；-醫(yī)療因素：醫(yī)生未充分解釋用藥必要性、隨訪不及時(shí)（未調(diào)整方案）。干預(yù)措施：-簡(jiǎn)化治療方案（如選擇長(zhǎng)效制劑，每日1次服藥）；-加強(qiáng)患者教育（通過圖文手冊(cè)、視頻演示說明藥物作用及副作用應(yīng)對(duì)方法）；-利用工具輔助（如用藥提醒APP、分藥盒）；-關(guān)注經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（優(yōu)先選擇醫(yī)保目錄內(nèi)藥物，必要時(shí)申請(qǐng)救助）。4.慢性病自我管理小組運(yùn)作要點(diǎn)：-目標(biāo)：提升患者自我管理能力（如監(jiān)測(cè)癥狀、調(diào)整生活方式）、增強(qiáng)社會(huì)支持、降低醫(yī)療成本。-活動(dòng)形式：-定期小組活動(dòng)（每2周1次，時(shí)長(zhǎng)60-90分鐘）；-主題包括疾病知識(shí)（如高血壓的危害）、技能培訓(xùn)（如血糖儀使用）、經(jīng)驗(yàn)分享（患者交流控糖心得）；-結(jié)合線上平臺(tái)（微信群答疑、直播講座）。-支持措施：-由家庭醫(yī)生、護(hù)士、健康管理師組成指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)；-提供工具包（如血壓計(jì)、飲食交換份圖譜）；-建立激勵(lì)機(jī)制（如“控壓達(dá)標(biāo)獎(jiǎng)”鼓勵(lì)患者堅(jiān)持）。五、案例分析題1.主要健康問題及風(fēng)險(xiǎn)因素：-健康問題：高血壓（2級(jí)，高危）、2型糖尿病（血糖控制不佳）、微量白蛋白尿（提示早期糖尿病腎病）、左心室高電壓（提示左心室肥厚，靶器官損害）、超重（BMI28.5）。-風(fēng)險(xiǎn)因素：吸煙（30年，20支/日）、偶爾飲酒、缺乏運(yùn)動(dòng)（退休教師可能活動(dòng)量少）、高鹽/高脂飲食（未明確但結(jié)合BMI推測(cè)）。2.重點(diǎn)評(píng)估內(nèi)容：-疾病控制情況：血壓（近期波動(dòng)范圍）、血糖（空腹及餐后2小時(shí)血糖、HbA1c7.8%未達(dá)標(biāo)）、尿蛋白（是否進(jìn)展為大量蛋白尿）；-靶器官損害：心電圖左心室高電壓需進(jìn)一步行心臟超聲評(píng)估左心室肥厚程度；尿常規(guī)微量白蛋白需監(jiān)測(cè)尿白蛋白/肌酐比值（UACR）；-生活方式：詳細(xì)詢問飲食結(jié)構(gòu)（鹽、糖、脂肪攝入）、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣（每日活動(dòng)時(shí)間）、吸煙飲酒量及戒斷意愿；-心理狀態(tài)：頭暈、乏力是否與焦慮（擔(dān)心疾病進(jìn)展）相關(guān)；-用藥依從性：目前使用的降壓藥（如是否為ACEI/ARB類保護(hù)腎臟）、降糖藥（是否聯(lián)合用藥）、是否規(guī)律服藥。3.個(gè)性化干預(yù)方案：-生活方式干預(yù)：-飲食：低鹽（＜5g/日）、低升糖指數(shù)（GI）飲食（如粗雜糧替代精米）、優(yōu)質(zhì)蛋白（如魚、蛋，減少植物蛋白）；控