學(xué)校是學(xué)生高度集中的場(chǎng)所，一旦發(fā)生結(jié)核病，很容易發(fā)生校園內(nèi)的傳播流行。學(xué)校結(jié)核病流行不僅給學(xué)生的身心健康造成損害，對(duì)學(xué)校的教學(xué)秩序和環(huán)境穩(wěn)定也帶來(lái)影響，若處理不當(dāng)，還會(huì)引起學(xué)生家庭和社會(huì)的強(qiáng)烈反響。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在學(xué)校結(jié)核病防治中應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的職責(zé)和任務(wù)。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心結(jié)控中心的成君教授帶來(lái)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)在學(xué)校結(jié)核病防治工作中的職責(zé)》詳細(xì)介紹了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在學(xué)校結(jié)核病疫情需要承擔(dān)的工作，為臨床醫(yī)生處理學(xué)校結(jié)核疫情提供了非常重要的指導(dǎo)。一、學(xué)校結(jié)核病相關(guān)知識(shí)(一)學(xué)校結(jié)核病的防控措施2017年兩部委聯(lián)合印發(fā)學(xué)校工作規(guī)范，明確了學(xué)校的結(jié)核病防控措施分為三部分：1.常規(guī)防控結(jié)核病措施(1)健康體檢。(2)健康教育。(3)學(xué)校環(huán)境衛(wèi)生。(4)監(jiān)測(cè)與報(bào)告。2.散發(fā)疫情防控措施(1)及時(shí)確診并報(bào)告。(2)患者密切接觸者篩查。(3)治療管理。(4)休復(fù)學(xué)管理。3.突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置措施(1)核實(shí)與上報(bào)。(2)現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查和密切接觸者篩查。(3)健康教育與心理疏導(dǎo)。(4)校園環(huán)境衛(wèi)生保障；(5)事件評(píng)估。(二)《中國(guó)學(xué)校結(jié)核病防控指南》(2020版)中明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。2.結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)學(xué)校肺結(jié)核患者的診斷、報(bào)告、登記、治療、健康教育、開具休復(fù)學(xué)/休復(fù)課診斷證明和隨訪管理工作；協(xié)助開展接觸者篩查和疫情處置工作，開展住院患者的感染控制管理，負(fù)責(zé)預(yù)防性治療及其隨訪檢查工作。(三)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)在學(xué)校結(jié)核病防控工作中主要工作內(nèi)容1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：參與師生健康體檢工作、傳染病報(bào)告、結(jié)核病診斷和治療管理、開具休復(fù)學(xué)診斷證明、參與疫情處置(密切接觸者篩查和預(yù)防性治療)。2.非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：參與師生健康體檢工作、傳染病報(bào)告。二、師生健康體檢(一)健康體檢機(jī)構(gòu)要求1.應(yīng)持有衛(wèi)生健康行政部門核發(fā)的、有效的“醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證”,已獲得開展健康體檢工作的許可，應(yīng)符合《健康體檢中心基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》和《健康體檢中心管理規(guī)范(試行)》的要求。2.應(yīng)至少具有一套普通X線攝影或計(jì)算機(jī)X線攝影(CR)或數(shù)字X線攝影(DR)設(shè)備，或1輛配置數(shù)字X線攝影設(shè)備的移動(dòng)體檢車。3.應(yīng)具有開展結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(tuberculinskintest,TST),或γ干擾素釋放試驗(yàn)(interferon-gammarelease基于ESAT6/CFP10蛋白的皮膚試驗(yàn)的能力(包括所需試劑、耗材、設(shè)備及標(biāo)本貯存),并具有處理不良反應(yīng)的應(yīng)急搶救設(shè)施設(shè)備。4.應(yīng)有進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌感染檢測(cè)工作的醫(yī)護(hù)人員，其中至少1人具有中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，參加過省級(jí)結(jié)核病質(zhì)控中心或省級(jí)指定的市級(jí)結(jié)核病質(zhì)控中心的培訓(xùn)并考核合格。5.應(yīng)能對(duì)學(xué)生健康體檢情況進(jìn)行個(gè)體和群體評(píng)價(jià)，提出健康指導(dǎo)建議，進(jìn)行報(bào)告。6.應(yīng)具備信息報(bào)送、傳輸和自動(dòng)化辦公功能的網(wǎng)絡(luò)計(jì)算機(jī)等設(shè)備，配備與功能相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，信息化建設(shè)符合國(guó)家和所在區(qū)域7、應(yīng)接受衛(wèi)生健康行政部門、衛(wèi)生監(jiān)督部門和各級(jí)醫(yī)療質(zhì)控中心的質(zhì)量控制管理。(二)3種不同的新生(轉(zhuǎn)學(xué))入學(xué)體檢結(jié)核病檢查方案1.幼兒園、小學(xué)及非寄宿制初中入學(xué)新生對(duì)肺結(jié)核可疑癥狀者或TST檢測(cè)強(qiáng)陽(yáng)性者，要進(jìn)行胸部X光片檢查。測(cè)禁忌證的學(xué)生，可以采用IGRA替代。肺結(jié)核可疑癥狀者或TST檢(1)學(xué)校校醫(yī)、經(jīng)過培訓(xùn)的老師或體檢機(jī)構(gòu)人員對(duì)肺結(jié)核可疑(2)重點(diǎn)地區(qū)和重點(diǎn)學(xué)校開展感染(TST)檢測(cè)。(三)中小學(xué)在校生體檢根據(jù)《中小學(xué)生健康體檢管理辦法(2021年版)的通知》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2021〕29號(hào))要求，學(xué)校每年應(yīng)組織1次在校中小學(xué)生體檢，體檢項(xiàng)目包括血常規(guī)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、結(jié)核分枝桿菌感染檢測(cè)(入學(xué)體檢已經(jīng)檢測(cè)過的可以不檢測(cè))。如果檢測(cè)陽(yáng)性者參考學(xué)生結(jié)核病檢查。(四)教職員工體檢結(jié)核病檢查教職員工的體檢時(shí)間由學(xué)校自行決定，教師入職前必須進(jìn)行結(jié)核病檢查，教職工常規(guī)體檢中應(yīng)每年進(jìn)行1次結(jié)核病檢查。體檢內(nèi)容包括肺結(jié)核可疑癥狀問診和胸部X光片檢查，任一異常者需到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查。(五)學(xué)生和老師健康體檢異常者的進(jìn)一步檢查肺結(jié)核可疑癥狀者、TST強(qiáng)陽(yáng)性/C-TST陽(yáng)性光片檢查異常者需要轉(zhuǎn)診到當(dāng)?shù)刂付ǖ慕Y(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步病原學(xué)檢查，排除是否結(jié)核病。三、傳染病報(bào)告(一)各級(jí)機(jī)構(gòu)對(duì)肺結(jié)核報(bào)告的職責(zé)1.各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求規(guī)范填寫傳報(bào)卡，患者為學(xué)生或幼托兒童須填報(bào)其所在學(xué)校/幼托機(jī)構(gòu)全稱及班級(jí)名稱，醫(yī)務(wù)人員需要核實(shí)學(xué)生所報(bào)的學(xué)校和班級(jí)的正確性，肺結(jié)核診斷后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。醫(yī)務(wù)人員需將患者轉(zhuǎn)診到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步治療。2.結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求對(duì)患者進(jìn)行結(jié)核病檢查和診斷，并將確診患者在傳報(bào)系統(tǒng)中登記。3.疾控機(jī)構(gòu)對(duì)同一學(xué)校發(fā)現(xiàn)2例及以下患者，及時(shí)向患者所在學(xué)校反饋。發(fā)現(xiàn)3例及以上有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的患者，向同級(jí)衛(wèi)生健康行政部門、上級(jí)疾控機(jī)構(gòu)和學(xué)校報(bào)告、反饋。(二)傳染病報(bào)告情況有研究顯示，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)肺結(jié)核報(bào)告中，工作單位為學(xué)生或幼托兒童學(xué)校信息的填寫率為21.9%。2021年全國(guó)結(jié)核病規(guī)劃終評(píng)數(shù)據(jù)顯示：在自報(bào)職業(yè)為非學(xué)生的就診者中，應(yīng)為“學(xué)生”的比例為8.9%,近20個(gè)縣(區(qū))的專項(xiàng)調(diào)查顯示：應(yīng)為“學(xué)生”的比例為15.4%,最高超過50%。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)肺結(jié)核的職業(yè)人群分類填寫工作有待于進(jìn)(三)肺結(jié)核填報(bào)的工作要求1.結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作要求醫(yī)師在診療中一旦發(fā)現(xiàn)年齡在3~24歲的結(jié)核病患者需要高度警惕，切實(shí)做好以下工作：(1)醫(yī)師需要主動(dòng)核實(shí)身份，確?；颊叩纳矸菔欠駷閷W(xué)生(包括托幼機(jī)構(gòu)兒童)。(2)醫(yī)師需要規(guī)范填寫傳染病報(bào)告卡各項(xiàng)內(nèi)容(電話一定要真實(shí)),在患者的工作單位欄目中詳細(xì)記錄患者所在的學(xué)校和班級(jí)等信(3)防保人員需在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)患者信息。(4)防保人員及時(shí)將信息反饋給疾控機(jī)構(gòu)。2.非結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作要求醫(yī)師對(duì)前來(lái)就診的學(xué)生年齡段肺結(jié)核可疑癥狀者要保持高度警覺性，一旦發(fā)現(xiàn)年齡為“3~24歲”的結(jié)核病/疑似結(jié)核病病例，切實(shí)(1)醫(yī)師需要主動(dòng)核實(shí)身份，確定患者的身份是否為學(xué)生(包括托幼機(jī)構(gòu)兒童)。(2)醫(yī)師需要規(guī)范填寫傳染病報(bào)告卡各項(xiàng)內(nèi)容，在患者的工作單位欄目中詳細(xì)記錄患者所在的學(xué)校等信息。(3)防保人員需要24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)患者信息。(4)醫(yī)師填寫三聯(lián)轉(zhuǎn)診單，將患者轉(zhuǎn)診至屬地結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療全民健康保障信息化工程疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)中，監(jiān)測(cè)報(bào)告管理模塊中的病例報(bào)告部分與國(guó)家傳染病自動(dòng)預(yù)警信息系統(tǒng)中學(xué)校肺結(jié)核單病例預(yù)警進(jìn)行關(guān)聯(lián)。一旦監(jiān)測(cè)模塊報(bào)告了(大疫情網(wǎng))結(jié)核病，系統(tǒng)會(huì)根據(jù)結(jié)核病人的住址自動(dòng)發(fā)送患者信息到管理肺結(jié)核的疾控工作人員的手機(jī)上，提示“某學(xué)校是否發(fā)生結(jié)核病疫情，請(qǐng)?zhí)幹谩钡?一)相關(guān)機(jī)構(gòu)的職責(zé)1.結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要規(guī)范患者抗結(jié)核治療，做好患者的隨訪復(fù)查工作。2.疾控機(jī)構(gòu)需要組織落實(shí)患者治療期間的規(guī)范管理，指導(dǎo)學(xué)校做好疑似病例的隔離工作。3.學(xué)校需要對(duì)在校治療者，與疾控機(jī)構(gòu)共同組織落實(shí)規(guī)范管理，校醫(yī)或班主任協(xié)助督促患者按時(shí)服用藥物和定期復(fù)查。疑似病例確診后學(xué)校需要及時(shí)登記患者信息，掌握后續(xù)治療和轉(zhuǎn)歸情況。對(duì)不需要休學(xué)的學(xué)生，學(xué)校需要安排好其在學(xué)校期間的生活和學(xué)習(xí)。(二)肺結(jié)核臨床診斷病歷的質(zhì)量控制1.患者須經(jīng)至少3份痰標(biāo)本的萋-尼氏抗酸染色顯微鏡檢查或熒光染色顯微鏡檢查均為陰性。送檢的標(biāo)本須為合格檢驗(yàn)標(biāo)本，不合格標(biāo)本須重新送檢。2.至少經(jīng)1份痰標(biāo)本分枝桿菌分離培養(yǎng)和/或分枝桿菌核酸檢測(cè)為陰性，無(wú)檢查條件的需送上級(jí)檢查。3.臨床表現(xiàn)不典型的患者，可暫時(shí)不定診，先進(jìn)行鑒別診斷。必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)診。未明確診斷前，疑似病例須進(jìn)行隔離。4.所有患者須經(jīng)當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病診斷專家組集體討論定診。發(fā)生3例及以上有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)病例的散發(fā)疫情和學(xué)校結(jié)核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，所有患者的診斷須經(jīng)地(市)級(jí)及以上專家組集體討論確定。(三)患者治療管理1.住院治療住院治療期間，患者每次服藥均應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員直接面2.門診治療對(duì)采取門診治療的患者，結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)患者的規(guī)范治療，根據(jù)結(jié)果做好療效評(píng)價(jià)工作。疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)要組織基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，按照要求通過定期訪視、督促服藥、提醒復(fù)查和做好藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等手段進(jìn)行管理。3.在校治療在校治療對(duì)象主要包括在學(xué)校留觀接受診斷性治療的疑似患者、復(fù)學(xué)后仍需抗結(jié)核治療的肺結(jié)核患者以及不需休學(xué)的肺結(jié)核患者。學(xué)校衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(校醫(yī)院、醫(yī)務(wù)室/保健室/衛(wèi)生室)應(yīng)在疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)患病學(xué)生的治療管理，督促患者按時(shí)患者診斷為肺結(jié)核，或肺結(jié)核患者在治療過程中出現(xiàn)病情反復(fù)，應(yīng)及時(shí)向?qū)W校和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)通報(bào)，按要求盡快采取隔離和/或休學(xué)五、開具休復(fù)學(xué)診斷證明(一)休學(xué)標(biāo)準(zhǔn)符合下述病情條件之一的學(xué)生肺結(jié)核病例須休學(xué)。1.病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核患者。2.胸部X光片顯示肺部病灶范圍廣泛和/或伴有空洞的病原學(xué)陰性肺結(jié)核患者。3.具有明顯的肺結(jié)核癥狀，如咳嗽、咳痰、咯血等。4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議休學(xué)的其他情況。(二)開具休學(xué)證明的要求1.休學(xué)診斷證明原則上由學(xué)校所在地的縣(區(qū))級(jí)及以上結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具，對(duì)未診斷即已返家治療的患者，可由最終診斷的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具。2.開具休學(xué)診斷證明時(shí)，醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)填寫患者基本信息，寫明休3.休學(xué)診斷證明一式三份，患病學(xué)生和結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份，另一份由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接或通過疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)送達(dá)學(xué)校。(三)復(fù)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)患者經(jīng)過規(guī)范治療、病情好轉(zhuǎn)，對(duì)符合下列條件者，可開具復(fù)學(xué)證明，建議復(fù)學(xué)。1.病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核患者以及重癥病原學(xué)陰性肺結(jié)核患者(包括有空洞/大片干酪狀壞死病灶/粟粒性肺結(jié)核等)經(jīng)過規(guī)范治療完成全療程，達(dá)到治愈或完成治療的標(biāo)準(zhǔn)。2.其他病原學(xué)陰性肺結(jié)核患者經(jīng)過2個(gè)月的規(guī)范治療后，癥狀減輕或消失，胸部X光片病灶明顯吸收；自治療3月末起，至少兩次涂片檢查均陰性且至少一次結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)檢查為陰性(每次檢查的間隔時(shí)間至少滿1個(gè)月)。(四)開具復(fù)學(xué)診斷證明的要求1.復(fù)學(xué)診斷證明原則上應(yīng)由患者實(shí)際接受規(guī)范化治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具。2.開具復(fù)學(xué)診斷證明時(shí)，應(yīng)詳細(xì)填寫患者的診斷、治療時(shí)間、復(fù)學(xué)依據(jù)和后續(xù)治療管理措施和要求。3.復(fù)學(xué)診斷證明一式三份，患病學(xué)生、學(xué)校和結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份。六、參與疫情處置(一)疫情處置主要技術(shù)手段疫情處置主要技術(shù)手段有進(jìn)行病例個(gè)案調(diào)查/現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查，落實(shí)患者治療管理，開展密切接觸者篩查，篩查后不同人群的后續(xù)處理，做好環(huán)境消毒及健康宣教。(二)接觸者篩查方案1.15歲以下的接觸者，同時(shí)進(jìn)行肺結(jié)核可疑癥狀篩查和TST檢測(cè)(有禁忌證者或有條件的地區(qū)可采用IGRA),對(duì)肺結(jié)核可疑癥狀者或TST檢測(cè)強(qiáng)陽(yáng)性者/IGRA陽(yáng)性者須進(jìn)行胸部X光片檢查。對(duì)需要鑒別診斷者可進(jìn)一步采用CT等檢查。2.15歲及以上的接觸者，須同時(shí)進(jìn)行肺結(jié)核可疑癥狀篩查、TST檢測(cè)有禁忌證者或有條件的地區(qū)可采用IGRA)和胸部X光片檢查。對(duì)需要鑒別診斷者可進(jìn)一步采用CT等檢查。對(duì)肺結(jié)核可疑癥狀、TST檢測(cè)強(qiáng)陽(yáng)性/IGRA陽(yáng)性、胸部X光片異常者進(jìn)行病原學(xué)檢查；病原學(xué)陽(yáng)性者需進(jìn)一步開展菌種鑒定和藥物敏感性試驗(yàn)。病原學(xué)陽(yáng)性的標(biāo)本、核酸及菌株應(yīng)予保留，以備進(jìn)行結(jié)果復(fù)核及開展菌株同源性檢測(cè)。(三)接觸者篩查的組織實(shí)施接觸者篩查工作由疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)組織，學(xué)校和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)做好篩查前學(xué)生動(dòng)員工作。疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)確定篩查范圍，學(xué)校為患病學(xué)生提供名單，篩查前向?qū)W生和家長(zhǎng)發(fā)放結(jié)核病篩查告知書，調(diào)查完成后的10個(gè)工作日內(nèi)完成。(四)對(duì)預(yù)防性治療的工作要求接觸者篩查環(huán)節(jié)，做到“應(yīng)查盡查”;三是對(duì)滿足預(yù)防性服藥條件的(五)學(xué)生預(yù)防性治療對(duì)象應(yīng)滿足以下條件高危因素者以及在校生體檢中發(fā)現(xiàn)的結(jié)核感染檢測(cè)結(jié)果有進(jìn)展者)4.無(wú)預(yù)防性治療禁忌證：7條。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)仔細(xì)詢問其既往疾病(六)在學(xué)校強(qiáng)化預(yù)防性治療的重要性1～2年內(nèi)，其中尤其以1年內(nèi)最為高發(fā)時(shí)期。感染肺結(jié)核的學(xué)生仍在學(xué)校上學(xué)，不開展預(yù)防性治療工作將極大增加出現(xiàn)較多后續(xù)病例，發(fā)生聚集性疫情的機(jī)會(huì)。2.有關(guān)肺結(jié)核密切接觸者預(yù)防性用藥效果的研究(1)臺(tái)灣省對(duì)肺結(jié)核密切接觸者隨訪：所有發(fā)病的密接者中，在1年內(nèi)發(fā)病者約占71%～88%,第2年發(fā)病者約占12%～29%。(2)荷蘭的一項(xiàng)回顧性分析，739名肺結(jié)核密切接觸者中，肺結(jié)核患者發(fā)病時(shí)間集中在6個(gè)月以內(nèi)，1年以后發(fā)病率大幅下降。(3)周建偉對(duì)河南一次肺結(jié)核縣級(jí)疫情處置的隊(duì)列研究顯示，完成全療程預(yù)防性治療的人群在2年的隨訪期間未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病。未完成療程治療和未接受結(jié)核