醫(yī)療質量醫(yī)療安全《十八項核心制度》培訓

01、首診負責制度02、三級醫(yī)師查房制度03、會診制度04、分級護理制度05、值班和交接班制度06、疑難病例討論制度07、急危重患者搶救制度08、術前討論制度09、死亡病例討論制度10、查對制度11、手術安全核查制度12、手術分級制度醫(yī)療核心制度13、新技術新項目準入制度14、危急值報告制度15、病歷管理制度16、抗菌藥物分級管理制度17、臨床用血審核制度18、信息安全管理制度

01首診負責制度定義：患者的首次接診醫(yī)師，負責患者首診診療過程如：（檢查、診斷、治療、轉科、住院）等處理。目的：明確醫(yī)療責任，消除推諉患者的不良行為和“踢皮球”現(xiàn)象。

基本要求02010304明確患者在診療周期內不同階段的責任主體保證患者在診療周期內的診療連續(xù)性要求首診醫(yī)師做好診療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯首診診療中對非本醫(yī)療機構診療科目范圍內的疾病，應告知患者或其法定代理人，并推薦患者到相應醫(yī)療機構就診。

三級醫(yī)師查房制度02定義：患者在住院期間。由不同級別的醫(yī)師以查房的形式對患者實施，疾病病情的評估、制定與調整診療方案，觀察診療效果等診療活動的制度。目的：通過不同時間、不同級別醫(yī)師的查房，病情討論，提高醫(yī)療診療水平，使患者得到最有效的治病效果。

基本要求010203實行主任、副主任醫(yī)師---主治醫(yī)師----住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。遵循低職稱醫(yī)師服從高職稱醫(yī)師，低年資醫(yī)師服從高年資醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。明確查房周期，主治醫(yī)師每周查房至少3次，主任或副主任醫(yī)師每周查房2次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房，休息時間的晚查房一般由晚班醫(yī)師完成。

會診制度

03定義：根據(jù)患者疾病診療的需要，由本科室或本機構以外的醫(yī)務人員協(xié)助提供診療服務的活動，所實施的規(guī)范會診行為制度。一、會診按緊急程度分為普通會診時限要求：48小時內急會診時限要求:10分鐘內二、按會診范圍分類

科內會診

院內會診（科間會診）

全院大會診

院外會診醫(yī)療機構要統(tǒng)一會診單格式及書寫規(guī)范，明確各類會診具體流程?；疽?10203會診請求人員應當陪同完成會診，會診醫(yī)師應將會診情況記錄在會診單上。會診意見和處置情況要在病程中記錄和體現(xiàn)。（會診請求人完成）對前往或邀請機構外會診的，應嚴格遵守國家相關規(guī)定執(zhí)行。

分級護理制度04定義：醫(yī)護人員應根據(jù)患者的病情和（或）自理能力對患者進行分級別護理的制度?；疽?1020304按分級護理管理原則和服務標準，制定分級護理制度。。按疾病需要，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理?；颊叩淖o理級別應當明確級別標識醫(yī)護人員應根據(jù)患者病情和(或）自理能力變化動態(tài)調整護理級別。

值班和交接班制度

定義：醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員通過值班和交接班機制，保障患者診療過程的連續(xù)性制度。0501、建立全院性值班體系（醫(yī)技護、后勤保障、行政）明確值班崗位職責。02、建立總值班制度（總值班人員需接受相應培訓和考核合格）03、明確各科室值班人員崗位職責、人員資質、人員數(shù)量，值班表應在全院公開，值班表并涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。04、醫(yī)療值班人員必須由本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員，非本醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)人員不得單獨值班。值班人員不得擅自離崗。05、各級值班人員必須保持通訊暢通。06、四級手術患者手術當日和急危重患者必須床旁交班。07、值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。08、交接班內容應當專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認?；疽?/p>

疑難病例討論制度

06定義：為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題病例進行討論的制度。基本要求1234首先明確疑難病例范圍：如沒有明確診斷或診療方案難以確定，出現(xiàn)危及生命或造成器官功能嚴重損害等。（疑難病例的定位）疑難病討論原則上由科主任組織，全科人員參加。必要時邀請相關科室人員或機構外人員參加。（疑難討論參加人員）各醫(yī)療機構統(tǒng)一疑難病討論記錄格式和模版。討論內容要專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論結論應當記入病歷。（討論記錄的要求）參加疑難病討論人員中應至少有2名主治及以上專業(yè)技術職務任職資格的人員。

急危重患者搶救制度07定義：為控制病情、搶救生命，對急危重患者進行搶救，并對搶救流程進行規(guī)范的制度?；疽?234明確急危重患者范圍，如：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要器官嚴重損害，生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。建立搶救資源配置和緊急調配機制，確保搶救設備和藥品使用。建立綠色通道確保，急危重患者優(yōu)先救治。臨床科室急危重患者的搶救由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。搶救完成后6小時內應當將搶救記錄記入病歷，記錄時間應具體到分鐘，主持搶救的人員應當審核并簽字。

術前討論制度08

定義：指以降低手術風險、保障手術安全為目的，在患者手術實施前，醫(yī)師必須對擬實施手術的手術指征、手術方式、預期效果、手術風險和處置預案等進行討論的制度?；疽?234除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有住院患者手術必須實施術前討論，術者必須參加。術前討論分為；手術組討論、醫(yī)師團隊討論、病區(qū)內討論和全科討論。明確開展的各級手術術前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應當由科主任或其授權的副主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關科室參加?；颊呤中g涉及多學科或存在可能影響手術的合并癥的，應當邀請相關科室參與討論，或事先完成相關學科的會診。.術前討論完成后，方可開具手術醫(yī)囑，簽署手術知情同意書。（流程問題）術前討論的結論應當記入病歷。

死亡病例討論制度09定義：為全面梳理診療過程、總結和積累診療經(jīng)驗、不斷提升診療服務水平，對醫(yī)療機構內死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度。基本要求1234死亡病例討論原則上應當在患者死亡1周內完成。尸檢病例在尸檢報告出具后1周內必須再次討論。死亡病例討論應當在全科范圍內進行，由科主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關科室參加。死亡病例討論情況應當按照本機構統(tǒng)一制定的模板進行專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結果應當記入病歷。醫(yī)療機構應當及時對全部死亡病例進行匯總分析，并提出持續(xù)改進意見。查對制度10定義：為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設施、藥品等進行復核查對的制度?；疽?23醫(yī)療機構的查對制度應當涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設備設施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關方面。.醫(yī)療器械、設施、藥品、標本等查對要求按照國家有關規(guī)定和標準執(zhí)行每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應當至少使用兩種身份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。用電子設備辨別患者身份時，仍需口語化查對。

手術安全核查制度11定義：在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前對患者身份、手術部位、手術方式等進行多方參與的核查，以保障患者安全的制度?；疽?23

醫(yī)療機構應當建立手術安全核查制度和標準化流程.手術安全核查過程和內容按國家有關規(guī)定執(zhí)行。手術安全核查表應當納入病歷。

手術分級管理制度12定義：為保障患者安全，按照手術風險程度、復雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術進行分級管理的制度。基本要求1234按照手術風險性和難易程度不同，手術分為四級。具體要求按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療機構應當建立手術分級管理工作制度和手術分級管理目錄。.醫(yī)療機構應當建立手術分級授權管理機制，建立手術醫(yī)師技術檔案。.醫(yī)療機構應當對手術醫(yī)師能力進行定期評估，根據(jù)評估結果對手術權限進行動態(tài)調整。手術分級管理制度手術分級審批1級2級3級4級一級手術由低年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師報批手術通知單，科主任或副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師審批。二級手術由高年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師報批手術通知單，科主任審批。三級手術由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師報批手術通知單，科主任審批。四級手術由高年資副主任醫(yī)師報批手術通知單，科主任審批。

13新技術新項目準入制度定義：為保障患者安全，對本院首次開展臨床應用的醫(yī)療技術或診療方法，實施論證、審核、質控、評估全流程規(guī)范管理的制度?；疽?2345明確新技術新業(yè)務的概念明確新技術分級、分類（市、區(qū)、院、一級、二級、三級）嚴格新技術審批權限（市、區(qū)、院）嚴格遵照新技術、新業(yè)務準入必備條件嚴格執(zhí)行新技術、新業(yè)務準入程序6加強新技術、新項目監(jiān)督管理

危急值報告制度14定義：提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結果建立復核、報告記錄等管理機制，以保障患者安全的制度?；疽?2345當患者出現(xiàn)“危急值”結果時，臨床醫(yī)師需要及時得到信息給予干預。。臨床科室接到報告經(jīng)復述確認后，并作好相關內容記錄。護士茯收內容后及時報告醫(yī)生，并作好記錄。。各醫(yī)療機構制定檢查、檢驗危急值項目表，并根據(jù)工作情況進行調整。醫(yī)師接到報告后要認真分析，如與臨床癥狀不符的，需重新留取標本復查，如與臨床相符及時進行處理。做好“危急值”報告登記和病歷記錄，規(guī)范、準確、完整記錄檢查結果、報告時間和相關處置措施。

病歷管理制度15定義：為準確反映醫(yī)療活動全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務行為可追溯，維護醫(yī)患雙方合法權益，保證醫(yī)療質量安全，對醫(yī)療文書的書寫、質控、保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度?；疽蠼⒆≡杭伴T急診病歷管理和質量控制制度。建立病歷質量檢查、評估與反饋制度。病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，并明確書寫格式，內容和時限。實施電子病歷，應當建立電子病歷建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全保護制度。醫(yī)療機構應當保障病歷資料安全，病歷內容記錄與修改信息可追溯。1234

抗菌藥物分級管理制度

16定義：根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物臨床應用進行分級管理的制度?；疽蟾鶕?jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。

醫(yī)療機構應當嚴格按照有關規(guī)定建立本機構抗菌藥物分級管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權限，并定期調整。

醫(yī)療機構應當建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家?guī)?，按照?guī)定規(guī)范特殊使用級抗菌藥物使用流程。醫(yī)療機構應當按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理制度和具體操作流程。

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臨床用血審核制度

17定義：在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關的各項程序和環(huán)節(jié)進行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度?；疽?/p>

醫(yī)療機構應當設立臨床用血管理委員會或工作組，制定本機構血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監(jiān)測、分析、評估、改進等管理制度、機制和具體流程。臨床用血審核包括用血申請、輸血治療知情同意、適應證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評估與結果應用制度、輸血不良反應監(jiān)測和處置流程。.醫(yī)療機構應當完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。123信息安全管理制度18定義：指醫(yī)療機