第二十六章移植免疫及其免疫檢測移植〔transplantation〕是指將健康細(xì)胞、組織或器官從其原部位移植到自體或異體的一定部位、用以替代或補償機體所喪失的結(jié)構(gòu)和〔或〕功能的現(xiàn)代醫(yī)療手段。被移植的細(xì)胞、組織或器官稱移植物〔graft〕，提供移植物的個體稱為供體(donor)，接受移植物的個體稱為受體〔recipient〕。

自體移植同系移植同種異體移植異種移植原位移植根據(jù)移植部位分類異位移植器官移植

移植物種類分類支架組織移植細(xì)胞移植根據(jù)移植物來源分類移植的類型

移植名稱 供者、受者關(guān)系 舉例

自體移植

同一個體

自體皮片移植

同系或同基因移植同系或同基因人的單卵雙生子間的器官移植的個體間同品系小鼠的皮片移植同種異基因移植同種不同基因人與人之間的腎移植的個體間不同品系小鼠間的皮片移植異種移植異種動物間 狗的器官移植給猩猩豬的器官移植給狗移植種類和命名

第一節(jié)器官移植與移植免疫的特點一、器官和組織移植的一般規(guī)律1.移植器官或組織的抗原性異物屬性2.排斥移植物的記憶特性3.負(fù)向免疫調(diào)節(jié)的必要性二、HLA是誘導(dǎo)排斥反響最強的靶抗原主要組織相容性復(fù)合體〔majorhistocompatibilitycomplex,MHC〕編碼的人類白細(xì)胞抗原〔humanleukocyteantigen,HLA〕，是不同個體間進(jìn)行器官或組織細(xì)胞移植時發(fā)生排斥反響的主要成分，這種代表個體特異性的同種抗原又稱組織相容性抗原(histocompatibility)或移植抗原(transplantationantigen)。

HLA是人體多態(tài)性最豐富的基因系統(tǒng)。HLA的遺傳特征HLA分型要比ABO血型復(fù)雜的多，每個人不是從父母分別得到一個基因，而是得到一串基因(HLA單倍型)。每人遺傳到二串“冰糖葫蘆，其上的“紅果〞(基因)以A、B、C、D、DR、DQ和DP為序。A有28種紅果(分別記為A1、、A2、A3、A9...)，B有61種(記為B5、B7、B8、B12...)，DR有24種(記為DR1、DR2、DR3、DR4...)等。七彩紅果共有164種編號，如不同遺傳排列的紅果隨機組合，按理論推算，“冰糖葫蘆〞有五億多種變化，能組合33億多種HLA分型。理論推測的HLA分型數(shù)量巨大，但對一個具體的民族來說并非如此。在三類HLA分子中，Ⅰ、Ⅱ類分子是觸發(fā)移植排斥反響的首要抗原，尤其是HLA-DR位點的抗原分子HLA的識別方式：直接識別間接識別HLA發(fā)揮雙重作用：介導(dǎo)宿主抗移植物反響(HVGR);參與移植物抗宿主反響(GVHR)。第二節(jié)

HLA配型與應(yīng)用分析HLA分型方法的改進(jìn)和不斷完善，使得HLA復(fù)雜的多態(tài)性更加顯現(xiàn)，亦推動了HLA與群體及自然選擇關(guān)系的研究，更促進(jìn)了人們對疾病本質(zhì)的認(rèn)識。一、HLA配型〔一〕血清學(xué)分型法應(yīng)用一系列抗HLA的特異性標(biāo)準(zhǔn)分型血清與待測淋巴細(xì)胞混合，借助補體的生物學(xué)作用介導(dǎo)細(xì)胞裂解的細(xì)胞毒試驗。耗時長不同批號抗血清結(jié)果常有不同

操作簡便易行節(jié)約試劑、結(jié)果可靠、重復(fù)性好無需特殊設(shè)備

優(yōu)點缺點用于HLA分型的微量細(xì)胞毒試驗死（著染）細(xì)胞（%）記分結(jié)果判斷0～101陰性11～202可疑陰性21～504弱陽性51～806陽性>808強陽性0未試驗或不能讀數(shù)微量細(xì)胞毒試驗判定標(biāo)準(zhǔn)〔二〕細(xì)胞學(xué)分型法MLC分為單向MLC和雙向MLC將HLA型別的分型細(xì)胞用絲裂霉素C或X線照射預(yù)處理，使其失去增殖能力僅作為刺激細(xì)胞；而以具有增殖能力的受檢者外周血單個核細(xì)胞為反響細(xì)胞。兩者混合培養(yǎng)時，反響細(xì)胞可對刺激細(xì)胞發(fā)生應(yīng)答而增殖，用3H-TdR摻入法測定細(xì)胞增殖強度，從而判斷受檢細(xì)胞的HLA型別。根據(jù)選用的刺激細(xì)胞類型分為：1．陰性分型法

2．陽性分型法1.單向MLC遺傳型不同的兩個個體淋巴細(xì)胞在體外混合培養(yǎng)時，由于兩者HLA不同，能相互刺激導(dǎo)致對方淋巴細(xì)胞增殖，故稱雙向MLC。在此試驗中，各自的淋巴細(xì)胞既是刺激細(xì)胞，又是反響細(xì)胞，反響后形態(tài)上呈現(xiàn)的細(xì)胞轉(zhuǎn)化和分裂現(xiàn)象，可通過形態(tài)法計數(shù)轉(zhuǎn)化細(xì)胞。2.雙向MLC本法不能判斷型別，只能說明供、受體HLA抗原配合程度〔三〕分子生物學(xué)分型法1.RFLP與PCR-RFLP分型法

序列特異性寡核苷酸-聚合酶鏈反響〔PCR-sequencespecificoligonucleotide,PCR-SSO〕是以PCR為根底，將凝膠上擴增的HLA基因DNA轉(zhuǎn)移至硝酸纖維膜或尼龍膜，進(jìn)而用放射性核素或酶、地高辛等非放射性物質(zhì)標(biāo)記的寡核苷酸探針與之進(jìn)行雜交，從而對擴增產(chǎn)物作出HLA型別判斷。2.PCR-SSO分型法

分類：斑點或印漬法反向斑點或印漬法PCR-SSO是Ⅱ類HLA分型應(yīng)用最廣泛的方法，能夠鑒定所有序列的HLA-DR、－DQ、－DP等位基因基因芯片(genechip)原理：應(yīng)用設(shè)計的一套HLA等位基因的序列特異性引物〔sequencespecificprimer,SSP〕,對待測DNA進(jìn)行PCR擴增，從而獲得HLA型別特異性的擴增產(chǎn)物3.PCR-SSP分型法

HLA基因擴增的特異性包括：座位特異性〔locus-specific〕，如HLA-A、－B、-DRB1等；組特異性〔group-specific〕，如DRB1-01、DRB1-02等；等位基因特異性〔allele-specific〕，如DRB1*0401、DRB1*0402等。

4.PCR-SSCP分型法

單鏈構(gòu)象特異性－聚合酶鏈反響〔PCR-singlestrandconformationpolymorphism,PCR-SSCP〕是以待測基因PCR擴增為根底，對擴增的單鏈DNA〔ssDNA〕的HLA分型方法。原理：對ssDNA進(jìn)行無變性劑的聚丙烯酰凝膠電泳時，因其序列的差異可形成不同的空間構(gòu)象而導(dǎo)致電泳遷移率的差異，如此可分辨出單一堿基的差異和檢測出DNA多態(tài)性或點突變，有助于新的HLA等位基因或突變體的發(fā)現(xiàn)。

4.PCR-SSCP分型法

特點：PCR-SSCP作為PCR-SSO的補充，在區(qū)分純合子和雜合子基因方面有其獨到之處，有利于排除SSO雜交的假性。根本過程：別離待測細(xì)胞的DNA，應(yīng)用座位、組或等位基因特異性引物進(jìn)行PCR擴增，擴增產(chǎn)物的純化和測序，測出的基因序列與HLA基因庫的DNA序列比較，判斷待測的HLA型別。

5.SBT分型法

基于序列的HLA分型法〔sequence-basedHLAtyping,SBT〕，通過對擴增后的HLA基因片段通過核酸序列測定來判斷HLA型別。二、HLA分型方法的應(yīng)用〔一〕HLA配型〔二〕HLA交叉配型與預(yù)存抗體的檢測〔三〕群體性反響抗體〔PRA〕的檢測〔二〕HLA交叉配型與預(yù)存抗體的檢測

移植前如果受者血清中預(yù)先存在抗供者淋巴細(xì)胞的細(xì)胞毒性抗體，移植后80%發(fā)生超急性排斥反響，因此必須做HLA交叉配型以檢測受者體內(nèi)抗供者淋巴細(xì)胞的細(xì)胞毒性抗體。1.淋巴細(xì)胞交叉配合試驗：檢測受者是否有抗供者的特異性抗體，LD抗原的相容程度如何。細(xì)胞毒性>10%，那么說明受者體內(nèi)已存在細(xì)胞毒性抗體，應(yīng)另選供者；假設(shè)小于10%，說明供受者相配?？v上所述，交叉配型陽性說明受者預(yù)存抗供體的抗體。作受體選擇時：組織配型差，交叉配型陰性，仍可移植。組織配型好，交叉配型陽性，不宜移植。交叉配型常用于腎移植，而不用于心、肝、肺等。第三節(jié)

常見的組織或器官移植一、腎臟移植組織配型是腎臟移植前選擇供者的重要手段包括：ABO血型配型HLA配型交叉配型腎源選擇的原那么：以ABO血型完全相同者為好，至少能夠相容選擇最正確HLA配型的供者器官1.腎臟移植對組織配型的要求臨床觀測工程:T細(xì)胞總數(shù)、CD4/CD8比值和IL-2及其受體的檢測，判斷排斥反響的發(fā)生和評估免疫抑制劑治療效果腎組織活檢，預(yù)測排斥反響的發(fā)生RIA或者HPLC血藥濃度檢測，指導(dǎo)合理用藥，減少腎毒性2.腎移植受者的療效檢測療效監(jiān)測：受者免疫狀態(tài)檢測二、肝臟移植特點：HLA是否匹配與肝臟移植效果無顯著差異機制：肝臟移植后可出現(xiàn)天然或自發(fā)性免疫耐受現(xiàn)象，也稱“移植肝臟免疫特惠現(xiàn)象〞，因HLA不配僅發(fā)生較弱的排斥反響，而免疫抑制劑的應(yīng)用有效控制了排斥反響的發(fā)生，僅注重ABO血型的配合。肝臟移植時仍應(yīng)盡可能進(jìn)行HLA配型1.肝臟移植對組織配型的要求2.肝移植受者的療效檢測三、心臟移植與心肺聯(lián)合移植

在世界范圍內(nèi)，約有300多個心臟中心進(jìn)行心臟移植，總例數(shù)已超過7萬，年病例不下3000，1年和5年存活率分別為80%和70%。心肺聯(lián)合移植已成為人們可以接受的治療終末期心肺疾病的一種有效方法。ABO血型匹配：防止急性排斥反響的首要條件。HLAI、Ⅱ類分子匹配：移植器官長期存活的重要因素。淋巴細(xì)胞毒交叉配合和群體反響性抗體檢測1.心臟和心肺聯(lián)合移植對組織配型的要求

外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)

T、B細(xì)胞的轉(zhuǎn)化能力

T細(xì)胞亞類百分?jǐn)?shù)及比值

CTL細(xì)胞毒作用細(xì)胞因子及其受體表達(dá)或轉(zhuǎn)錄水平轉(zhuǎn)化生長因子

NK細(xì)胞數(shù)及其介導(dǎo)的自然殺傷或ADCC效應(yīng)粘附分子及其配體在各類細(xì)胞表達(dá)情況2.心臟及心肺聯(lián)合移植受者的療效檢測免疫監(jiān)測指標(biāo)四、骨髓與其他來源的干細(xì)胞移植特點：可同時發(fā)生HVGR和GVHR分類：自體骨髓移植同基因骨髓移植同種異基因骨髓移植〔多見〕病例較少成功率高

骨髓移植實際上是造血干細(xì)胞移植，因此，骨髓中造血干細(xì)胞的質(zhì)和量對移植的成敗致關(guān)重要。1.骨髓移植方法：使用藥物發(fā)動劑促使造血干細(xì)胞從骨髓釋放到外周血，從中獲取足量的干細(xì)胞用于移植，可獲得與骨髓移植同樣的治療目的特點：與骨髓移植相比，具有采集方便、供者不需麻醉、移植后造血恢復(fù)快，GVHR發(fā)生率和嚴(yán)重程度不高等優(yōu)點。移植前檢測：HLA和ABO血型配型、血常規(guī)與骨髓檢驗、性染色體測定、造血干細(xì)胞鑒定和GVHR征象追蹤等腫瘤干細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)，提示人們在進(jìn)行干細(xì)胞應(yīng)用時應(yīng)該注意生物平安性。2.外周血和臍血干細(xì)胞移植第四節(jié)排斥反響的種類及發(fā)生機制移植排斥反響〔tranlplantationrefection〕是針對移植抗原產(chǎn)生免疫應(yīng)答，從而導(dǎo)致移植物功能喪失或受者機體損害的過程。排斥反響分類：超急性排斥反響急性排斥反響慢性排斥反響預(yù)防措施：ABO血型配型、交叉配型一、超急性排斥反響發(fā)生機制：受者體內(nèi)存有抗供者移植物的預(yù)存抗體，與抗原結(jié)合，激活補體和凝血系統(tǒng),導(dǎo)致血管內(nèi)凝血。預(yù)存抗體來源：1、供受者之間ABO血型不合；2、受者反復(fù)屢次輸血、妊娠或既往作過移植處理措施：立即移除移植物發(fā)生時間：血循環(huán)恢復(fù)后的數(shù)分鐘至1～2天內(nèi)分類：急性體液性排斥反響：抗體激活補體，并有CD4+T細(xì)胞參與，導(dǎo)致急性血管炎急性細(xì)胞性排斥反響：CD8+CTL細(xì)胞的細(xì)胞毒作用、CD4+T和巨噬細(xì)胞的作用，導(dǎo)致急性間質(zhì)炎。二、急性排斥反響發(fā)生時間：移植后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)，是排斥反響最常見的類型處理措施：使用免疫抑制劑急性排斥反響中的兩條抗原提呈途徑同種移植排斥反響的發(fā)生機制三、慢性排斥反響發(fā)生時間：一般發(fā)生于移植后數(shù)月甚至數(shù)年臨床特征：對免疫抑制療法不敏感無特異性治療方法最終需要重新進(jìn)行器官移植病理特點：血管壁細(xì)胞浸潤、間質(zhì)纖維化和瘢痕形成T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等介導(dǎo)的遲發(fā)型超敏反響等免疫損傷。B細(xì)胞產(chǎn)生的抗體活化補體或通過ADCC破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞。急性排斥反響反復(fù)發(fā)作所導(dǎo)致的移植物組織退行性變，此與細(xì)胞和體液免疫均有關(guān)系。非免疫相關(guān)因素，諸如局部缺血、再灌注損傷、微生物感染等。受者患有高血壓或糖尿病也可促使慢性排斥反響的發(fā)生引起慢性排斥反響的因素定義：在骨髓移植時，供者骨髓中的免疫細(xì)胞啟動以受者細(xì)胞為靶抗原的免疫應(yīng)答反響，引起攻擊受者的移植物抗宿主反響。GVHD也可見于脾、胸腺和小腸移植。四、移植物抗宿主反響發(fā)生機制：T細(xì)胞起主要作用

IL-2、IL-6、TNF-α、IFN-γ等細(xì)胞因子參與

ICAM、VCAM、CD44、ELAM-1等粘附分子參與第五節(jié)排斥反響的免疫監(jiān)測排斥反響發(fā)生時，受者體內(nèi)的免疫應(yīng)答將發(fā)生一系列變化，據(jù)此，檢測機體的免疫狀態(tài)可幫助診斷或推測排斥反響的發(fā)生。一、體液免疫與細(xì)胞免疫水平檢測的臨床意義特異性抗體水平的檢測相關(guān)免疫指標(biāo)：ABO等血型和HLA抗體抗供者組織細(xì)胞抗體血管內(nèi)皮細(xì)胞抗體冷凝集素測定方法:交叉配型、補體依賴的細(xì)胞毒性試驗血清PRA水平:判斷器官移植時受體對移植物的敏感程度，基于細(xì)胞毒性試驗的PRA測定，被作為心臟移植前的常規(guī)工程，假設(shè)PRA超過5％，那么應(yīng)進(jìn)行供者淋巴細(xì)胞與受者血清的交叉配型?！惨弧丑w液免疫水平檢測的臨床意義〔二〕細(xì)胞免疫水平檢測的臨床意義外周血T細(xì)胞及其亞類的計數(shù)CD4/CD8比值大于1.20時:預(yù)示急性排斥即將發(fā)生，CD4/CD8比值小于1.08時:發(fā)生感染的可能性很大。假設(shè)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，對急性排斥反響和感染具有鑒別診斷的意義NK細(xì)胞活性測定混合淋巴細(xì)胞反響:刺激細(xì)胞:滅活的供者的淋巴細(xì)胞反響細(xì)胞:受者淋巴細(xì)胞結(jié)果顯示的是CTL和NK細(xì)胞共同作用的結(jié)果。動態(tài)監(jiān)測NK細(xì)胞活性那么意義更大血清細(xì)胞細(xì)胞因子測定IL-1、IL-2、IL-4、IL-6、IFN-γ等細(xì)胞因子的水平均可升高

個體間血清IL-2R的含量差異顯著比較受者接受移植物前后的細(xì)胞因子水平環(huán)孢霉素A具有腎毒性，血清肌酐值增高，而IL-2R卻明顯降低血清肌酐值和IL-2R同時增高提示急性排斥反響的發(fā)生巨細(xì)胞病毒感染時，IL-2R血清含量的升高將更為明顯粘附分子及其配體的檢測免疫細(xì)胞以及血管內(nèi)皮細(xì)胞等細(xì)胞膜外表粘附分子及其配體的表達(dá)，與急性排斥反響的發(fā)生密切相關(guān)。諸如ELAM-1、VCAM、ICAM和HLA分子等二、尿微量蛋白檢測的臨床意義尿微量蛋白檢測意義：判斷大器官移植、尤其是腎臟移植時排斥反響的發(fā)生檢測免疫抑制藥的肝腎毒副作用α1-微球蛋白是能較早反映腎功能損害的指標(biāo)尿α-1微球蛋白和尿IgG與腎移植受者短期腎功能關(guān)系密切二、尿微量蛋白檢測的臨床意義尿微量蛋白種類：血漿蛋白：包括白蛋白〔Aib〕、IgG、IgA、IgM、輕鏈〔κλ〕、β2-微球蛋白〔β2M〕、補體C3、α1微球蛋白〔α1M〕、α2巨球蛋白〔α2M〕、轉(zhuǎn)鐵蛋白〔TRF〕、游離血紅蛋白〔Hb〕、肌紅蛋白〔Mb〕及其他血漿蛋白和酶非血漿蛋白：腎臟的Tamm-Horsfall蛋白〔THP〕、SIgA、腎小球基底膜〔GBM〕抗原等三、急性時相反響物質(zhì)檢測的臨床意義C反響蛋白(C-reactiveprotein,CRP)、IL-1、IL-6、TNF－α以及HSP等炎癥分子，是發(fā)生炎癥反響的標(biāo)志性分子，在發(fā)生感染性疾病和自身免疫性疾病時均有不同程度的增高。六、常用免疫抑制藥物濃度及其血藥濃度監(jiān)測2、生物性免疫抑制劑3、某些中草藥抗淋巴細(xì)胞球蛋白(ALG)