(講課版)急性呼吸窘迫綜合第一頁(yè)，共69頁(yè)。教學(xué)目標(biāo)了解：急性呼吸窘迫綜合癥的發(fā)病機(jī)制熟悉：急性呼吸窘迫綜合癥病人常見(jiàn)癥狀的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)及主要的護(hù)理診斷掌握：急性呼吸窘迫綜合癥病人常見(jiàn)癥狀、體征的護(hù)理第二頁(yè)，共69頁(yè)。

《護(hù)士條例》已經(jīng)2008年1月23日國(guó)務(wù)院第206次常務(wù)會(huì)議通過(guò)，現(xiàn)予公布，自2008年5月12日起施行。第十七條護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂?；颊呱瑧?yīng)當(dāng)先行實(shí)施必要的緊急救護(hù)。

護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向開(kāi)具醫(yī)囑的醫(yī)師提出；必要時(shí)，應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)師所在科室的負(fù)責(zé)人或者醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人員報(bào)告。中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第517號(hào)

第三頁(yè)，共69頁(yè)。ARDS曾用名第四頁(yè)，共69頁(yè)。概念

急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）是指肺內(nèi)、外嚴(yán)重疾病導(dǎo)致以肺毛細(xì)血管彌漫性損傷、通透性增強(qiáng)為基礎(chǔ)，以肺水腫、透明膜形成和肺不張為主要病理變化，以進(jìn)行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥為臨床特征的急性呼吸衰竭綜合征ARDS是ALI發(fā)展到后期的典型表現(xiàn)

第五頁(yè)，共69頁(yè)。生命就在一呼一吸間第六頁(yè)，共69頁(yè)?！?010年的研究顯示，ARDS發(fā)病率每年59/10萬(wàn)◆嚴(yán)重感染時(shí)ARDS患病率可高達(dá)25%-50%，大量輸血可達(dá)40%，多發(fā)性創(chuàng)傷達(dá)到11%-25%，而嚴(yán)重誤吸時(shí)，可達(dá)9%-26%◆國(guó)際薈萃分析顯示，ARDS患者的病死率在50%左右

全世界對(duì)ARDS的認(rèn)知不容樂(lè)觀“起病急驟發(fā)展迅猛預(yù)后極差死亡率高”第七頁(yè)，共69頁(yè)。

創(chuàng)傷

感染

休克多種致病因子或直接作用于肺，或作用于遠(yuǎn)離肺的組織造成肺組織急性損傷，而引起相同的臨床表現(xiàn)病因三大誘因第八頁(yè)，共69頁(yè)。1、肺內(nèi)因素：直接因素（1）化學(xué)性因素：如吸入胃內(nèi)容物、毒氣等（2）物理性因素：如肺挫傷、淹溺（3）生物性因素：如重癥肺炎2、肺外因素：間接因素嚴(yán)重創(chuàng)傷、敗血癥、休克、輸液過(guò)多、大量輸血、急性重癥胰腺炎、藥物和麻醉中毒等病因第九頁(yè)，共69頁(yè)。病理機(jī)制第十頁(yè)，共69頁(yè)。病理改變病理改變：肺水腫和肺泡內(nèi)透明膜形成，肺不張病理階段：

1、滲出期

2、增生期

3、纖維化期

相互關(guān)聯(lián)，部分重疊第十一頁(yè)，共69頁(yè)。病理改變正常肺濕肺滲出期：發(fā)病后1周1、肺呈“肝樣變”2、水腫、出血3、“濕肺”4、肺間質(zhì)和肺泡水腫5、透明膜形成，大片肺泡萎陷不張

Ⅰ型細(xì)胞受損壞死第十二頁(yè)，共69頁(yè)。病理改變?cè)錾冢?～3周1、肺Ⅱ型上皮細(xì)胞增生2、肺泡囊和肺泡管纖維化改變3、小動(dòng)脈纖維細(xì)胞內(nèi)膜增生。血管腔截面積減少第十三頁(yè)，共69頁(yè)。病理改變纖維化期：3～4周1、肺泡隔和氣腔壁增厚2、肺血管床廣泛管壁纖維增厚，致使彌漫性肺纖維化3、肺功能逐漸喪失第十四頁(yè)，共69頁(yè)。癥狀：1、呼吸增快和窘迫：最早最客觀的表現(xiàn)特點(diǎn)：突然出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、呼吸頻率﹥28/分，常規(guī)吸氧不能改善，原發(fā)病無(wú)法解釋2、煩躁、神志恍惚或淡漠

3、咯血水樣痰：典型癥狀之一

4、其他：寒顫、發(fā)熱臨床表現(xiàn)第十五頁(yè)，共69頁(yè)。體征：1、發(fā)紺：本病重要特征之一

2、肺部體征：早期體征較少，中晚期可聽(tīng)到干性或濕性啰音，出現(xiàn)呼吸困難，吸氣時(shí)“三凹征”3、心率增快：常超過(guò)100次/分、臨床表現(xiàn)第十六頁(yè)，共69頁(yè)。

早期

：發(fā)病24h內(nèi)可無(wú)異?；蚍渭y理增多，邊緣模糊

輔助檢查

1.肺部X線表現(xiàn)：演變快速多變第十七頁(yè)，共69頁(yè)。

中期：發(fā)病1～5天

“肺實(shí)變”，兩肺散在大小不等、邊緣模糊、濃密的斑片狀陰影，以中下肺和肺外帶為主

輔助檢查

1.肺部X線表現(xiàn)第十八頁(yè)，共69頁(yè)。晚期：發(fā)病5天以上1、肺部X線表現(xiàn):

輔助檢查“白肺”（whitelung)樣改變,兩肺野均勻的密度增加，磨玻璃樣改變，心影消失第十九頁(yè)，共69頁(yè)。輔助檢查

2、動(dòng)脈血?dú)夥治觯褐饕陀^標(biāo)準(zhǔn)。

頑固性低氧血癥(PaO2<6OmmHg和PaO2/FiO2

≤

20OmmHg)是臨床常用的診斷依據(jù)低氧血癥，PaO2/FiO2

≤

30OmmHg時(shí)為ALI，

≤

20OmmHg時(shí)為ARDS第二十頁(yè)，共69頁(yè)。輔助檢查

2、動(dòng)脈血?dú)夥治觯?/p>

ARDS早期：PaO2↓、PacO2正?；颉?/p>

PH↑或正常，表現(xiàn)為Ⅰ型呼吸衰竭

ARDS晚期：

PaO2嚴(yán)重下降，同時(shí)伴有PacO2

↑和PH↓，表現(xiàn)為Ⅱ型呼吸衰竭和呼吸性酸中毒第二十一頁(yè)，共69頁(yè)。積極治療原發(fā)病，預(yù)防ALI/ARDS發(fā)生改善通氣和組織缺氧嚴(yán)格控制輸入液體量多環(huán)節(jié)減輕肺和全身?yè)p傷

治療要點(diǎn)第二十二頁(yè)，共69頁(yè)。積極治療原發(fā)病

1、積極控制感染，預(yù)防院內(nèi)感染：（1）嚴(yán)格無(wú)菌操作，撤除不必要的各類(lèi)導(dǎo)管；（2）預(yù)防皮膚潰瘍；（3）處理外科感染；（4）選用有效廣譜抗生素（5）做好手衛(wèi)生：院內(nèi)感染的防控關(guān)鍵

治療要點(diǎn)第二十三頁(yè)，共69頁(yè)。第二十四頁(yè)，共69頁(yè)。一、手衛(wèi)生五個(gè)指征：兩前三后接觸患者前、無(wú)菌操作前、體液暴露后、接觸患者后、接觸患者周?chē)h(huán)境及物品后二、洗手的時(shí)間：

1、使用速干手消毒劑時(shí)間：整個(gè)過(guò)程要20～30秒；2、洗手液洗手時(shí)間：揉搓時(shí)間大于15秒鐘，整個(gè)過(guò)程40一60秒；洗手注意事項(xiàng)第二十五頁(yè)，共69頁(yè)。積極治療原發(fā)病2、搶救休克

3、及時(shí)骨折復(fù)位、固定：減少脂肪栓塞

4、靜脈輸液避免過(guò)多過(guò)快

5、盡量少用庫(kù)存血6、避免長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸氧：一般氧濃度40%～50%，維持Pao260mmHg治療要點(diǎn)第二十六頁(yè)，共69頁(yè)。改善通氣和組織供氧常規(guī)鼻導(dǎo)管，面罩給氧很難奏效。

當(dāng)Fio2＞0.5,Pao2＜60mmHg，應(yīng)及早機(jī)械通氣。

小潮氣量肺保護(hù)策略加PEEP模式治療要點(diǎn)第二十七頁(yè)，共69頁(yè)。◆嚴(yán)格控制輸入液體量入液量輕度負(fù)平衡：一般輸液量控制在1ml/(Kg.h)，每日入量比出量少500ml左右監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管楔壓：放置漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz），維持在14-16cmH2O，當(dāng)＞18cmH2O時(shí)提示左心功能衰竭治療要點(diǎn)第二十八頁(yè)，共69頁(yè)。多環(huán)節(jié)減輕肺和全身?yè)p傷對(duì)發(fā)病環(huán)節(jié)進(jìn)行藥物治療，減輕肺和全身炎癥。包括糖皮質(zhì)激素、表面活性物質(zhì)替代治療、控制輸液量、增加營(yíng)養(yǎng)等治療要點(diǎn)第二十九頁(yè)，共69頁(yè)。護(hù)理

◆護(hù)理評(píng)估

◆護(hù)理診斷

◆護(hù)理目標(biāo)

◆護(hù)理措施

◆護(hù)理評(píng)價(jià)第三十頁(yè)，共69頁(yè)。護(hù)理評(píng)估

1、健康史及相關(guān)因素

2、生理狀況3、心理、社會(huì)狀況第三十一頁(yè)，共69頁(yè)。護(hù)理評(píng)估1、健康史及相關(guān)因素：詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)原發(fā)病，如：感染、誤吸、外傷等。第三十二頁(yè)，共69頁(yè)。護(hù)理評(píng)估2、生理狀況：評(píng)估缺氧程度；痰液顏色、量和性質(zhì)；有無(wú)并發(fā)癥；意識(shí)、生命體征有無(wú)異常檢查肺部有無(wú)干、濕羅音等；了解胸部X線檢查結(jié)果、血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)第三十三頁(yè)，共69頁(yè)。護(hù)理評(píng)估3、心理、社會(huì)狀況：評(píng)估有無(wú)因機(jī)械通氣、擔(dān)心預(yù)后等因素而出現(xiàn)的焦慮、恐懼了解家庭支持情況第三十四頁(yè)，共69頁(yè)。護(hù)理診斷◆氣體交換受損與急性呼吸窘迫綜合征致進(jìn)行性呼吸困難有關(guān)◆清理呼吸道無(wú)效與呼吸道感染、分泌物過(guò)多或粘稠、咳嗽無(wú)力及大量液體和蛋白質(zhì)漏入肺泡有關(guān)第三十五頁(yè)，共69頁(yè)。護(hù)理診斷

◆有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有關(guān)

◆焦慮與呼吸窘迫、病情危重以及對(duì)環(huán)境和事態(tài)失去控制有關(guān)

◆潛在并發(fā)癥：心衰、休克、氣壓傷等第三十六頁(yè)，共69頁(yè)。護(hù)理目標(biāo)1、病人呼吸困難得到改善2、病人分泌物及時(shí)排出，呼吸通暢3、病人皮膚完好，無(wú)破潰4、病人焦慮情緒得到改善5、病人無(wú)潛在并發(fā)癥：心衰、休克、氣壓傷等的發(fā)生第三十七頁(yè)，共69頁(yè)。護(hù)理措施1、一般護(hù)理2、病情觀察3、對(duì)癥護(hù)理4、健康指導(dǎo)第三十八頁(yè)，共69頁(yè)。護(hù)理措施①--一般護(hù)理1、環(huán)境：安置ICU,保持室內(nèi)空氣流通，溫濕度適宜，限制探視2、休息：絕對(duì)臥床，半臥位、坐位3、飲食：高蛋白、高維生素、易消化飲食；少食多餐，禁辛辣刺激、產(chǎn)氣食物；痰液粘稠者補(bǔ)充足夠水份。

4、生活護(hù)理：口腔、皮膚、排泄護(hù)理等第三十九頁(yè)，共69頁(yè)。護(hù)理措施①--一般護(hù)理5、心理護(hù)理：機(jī)械通氣病人會(huì)產(chǎn)生無(wú)助感，容易加重焦慮，降低人機(jī)協(xié)調(diào)性，而發(fā)生人機(jī)對(duì)抗對(duì)意識(shí)清醒病人，應(yīng)主動(dòng)關(guān)心，幫助病人學(xué)會(huì)用手勢(shì)、寫(xiě)字等非語(yǔ)言溝通方式表達(dá)需求第四十頁(yè)，共69頁(yè)。非語(yǔ)言交流第四十一頁(yè)，共69頁(yè)。護(hù)理措施②--病情觀察1、意識(shí)狀況、生命體征、尿量和皮膚色澤

2、呼吸

：頻率、節(jié)律，患者的主觀感覺(jué)，肺部聽(tīng)診有無(wú)干濕羅音等

3、痰液：顏色、形狀、量，正確收集標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)痰液形狀異常及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生

第四十二頁(yè)，共69頁(yè)。護(hù)理措施②--病情觀察4、氧療效果：缺氧狀況改善---呼吸困難緩解，發(fā)紺減輕，心率減慢；意識(shí)障礙加深，呼吸表淺、緩慢---

CO2潴留加重；警惕氧中毒

5、動(dòng)脈血?dú)夥治觯焊鶕?jù)結(jié)果和病人表現(xiàn)及時(shí)調(diào)整氧流量和濃度第四十三頁(yè)，共69頁(yè)。護(hù)理措施③--對(duì)癥護(hù)理1、指導(dǎo)、協(xié)助病人深呼吸及有效咳嗽

2、對(duì)胸痛的病人避免因咳嗽加重疼痛3、胸部叩擊與胸壁震顫

4、濕化和霧化療法5、機(jī)械輔助呼吸的護(hù)理第四十四頁(yè)，共69頁(yè)。指導(dǎo)深呼吸和有效咳嗽體位：--病人坐位，上身前傾，雙手抱膝--病人坐位，雙腳著地，身體前傾，環(huán)抱枕頭方法：--緩慢深吸氣，深吸氣末屏氣，緩慢呼氣（縮唇），重復(fù)2-3次，最后一次吸氣末，屏氣3秒，繼而做爆破式咳嗽，咳出支氣管深部痰液

第四十五頁(yè)，共69頁(yè)。護(hù)理措施③--對(duì)癥護(hù)理1、指導(dǎo)、協(xié)助病人深呼吸及有效咳嗽

2、胸痛病人咳嗽的護(hù)理3、胸部叩擊與胸壁震顫

4、濕化和霧化療法5、機(jī)械輔助呼吸的護(hù)理第四十六頁(yè)，共69頁(yè)。胸痛病人咳嗽的護(hù)理胸部外傷或手術(shù)后的病人1、固定傷口：用雙手或枕頭輕壓傷口兩側(cè)2、按壓傷口：咳嗽時(shí)從兩側(cè)按壓傷口第四十七頁(yè)，共69頁(yè)。護(hù)理措施③--對(duì)癥護(hù)理1、指導(dǎo)、協(xié)助病人深呼吸及有效咳嗽

2、對(duì)胸痛的病人避免因咳嗽加重疼痛3、胸部叩擊與胸壁震顫

4、濕化和霧化療法5、機(jī)械輔助呼吸的護(hù)理第四十八頁(yè)，共69頁(yè)。胸部叩擊---概念

胸部叩擊是通過(guò)叩擊胸背部，借助外力震動(dòng)促使附著在器官、支氣管、肺內(nèi)的分泌物松動(dòng)，以利其排出的方法第四十九頁(yè)，共69頁(yè)。胸部叩擊—叩擊前適應(yīng)癥：久病體弱、長(zhǎng)期臥床、排痰無(wú)力者禁忌癥：未經(jīng)引流的氣胸、肋骨骨折、咯血、低血壓、肺水腫時(shí)機(jī)：餐前30分鐘和餐后2小時(shí)

評(píng)估病人第五十頁(yè)，共69頁(yè)。胸部叩擊—叩擊時(shí)體位：坐位或側(cè)臥部位：背部第十肋間隙開(kāi)始頻率：每分鐘120～

180次時(shí)間：5～15分鐘叩擊部位第五十一頁(yè)，共69頁(yè)。胸部叩擊—叩擊時(shí)叩擊方法：病人側(cè)臥，叩擊者雙手手指并攏，掌指關(guān)節(jié)屈曲成120°，手掌握成杯狀，以手腕的力量，從肺部自下而上，由外向內(nèi)，迅速而有節(jié)奏的叩擊胸部第五十二頁(yè)，共69頁(yè)。胸部叩擊—叩擊時(shí)注意事項(xiàng)：1、避免直接叩擊2、避開(kāi)乳房、心臟骨突部位、衣服拉鏈、紐扣3、力量適中，病人不感到疼痛4、觀察病人反應(yīng)第五十三頁(yè)，共69頁(yè)。胸部叩擊—叩擊后注意事項(xiàng)：1、詢(xún)問(wèn)病人感受2、觀察痰液情況3、做好口腔護(hù)理第五十四頁(yè)，共69頁(yè)。胸壁震顫?rùn)C(jī)械振動(dòng)排痰儀高頻胸部振動(dòng)第五十五頁(yè)，共69頁(yè)。護(hù)理措施③--對(duì)癥護(hù)理1、指導(dǎo)、協(xié)助病人深呼吸及有效咳嗽

2、對(duì)胸痛的病人避免因咳嗽加重疼痛3、胸部叩擊與胸壁震顫

4、濕化和霧化療法

5、機(jī)械輔助呼吸的護(hù)理第五十六頁(yè)，共69頁(yè)。1、體位：坐位、半臥位、側(cè)臥位；仰臥位時(shí)抬高床頭30°

2、藥液：要求現(xiàn)配現(xiàn)用，每次吸入10～20分鐘，每日2～

3次；藥杯傾斜45°以上，避免劇烈搖晃

3、防止窒息：協(xié)助翻身、拍背

4、嚴(yán)格無(wú)菌操作

5、觀察藥物療效及不良反應(yīng)

濕化和霧化療法第五十七頁(yè)，共69頁(yè)。護(hù)理措施③--對(duì)癥護(hù)理

1、指導(dǎo)、協(xié)助病人深呼吸及有效咳嗽2、對(duì)胸痛的病人避免因咳嗽加重疼痛3、胸部叩擊與胸壁震顫

4、濕化和霧化療法5、機(jī)械輔助呼吸的護(hù)理第五十八頁(yè)，共69頁(yè)。機(jī)械輔助呼吸的護(hù)理1、了解呼吸機(jī)2、監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)病人對(duì)呼吸機(jī)的反應(yīng)3、安全管理機(jī)械通氣系統(tǒng)：備用、專(zhuān)人、報(bào)警設(shè)置精確第五十九頁(yè)，共69頁(yè)。機(jī)械輔助呼吸的護(hù)理4、防治并發(fā)癥（1）呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（2）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（3）氧中毒（4）呼吸性堿中毒（5）呼吸機(jī)故障所致并發(fā)癥第六十頁(yè)，共69頁(yè)。機(jī)械輔助呼吸的護(hù)理5、生活護(hù)理6、心理社會(huì)支持第六十一頁(yè)，共69頁(yè)。護(hù)理措施④--健康指導(dǎo)1、疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸2、飲食、活動(dòng)與休息3、呼吸運(yùn)動(dòng)鍛煉：有效咳嗽、縮唇呼吸、腹式呼吸4、增強(qiáng)