急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞第一頁(yè)，共20頁(yè)。腸系膜上動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)與解剖

腸系膜上動(dòng)脈superiormesentericartery約在第一腰椎高度起自腹主動(dòng)脈前壁，在脾靜脈和胰頭的后方下行，跨過胰腺鉤突的前方，在胰腺下緣和12指腸水平部之間進(jìn)入小腸系膜根，斜行向右下，至右髂窩處其末端與回結(jié)腸動(dòng)脈的回腸支吻合。腸系膜上動(dòng)脈的主干呈向左側(cè)稍凸的弓狀，從弓的凸側(cè)依次發(fā)出胰十二指腸動(dòng)脈和十余支空、回腸動(dòng)脈，從弓的凹側(cè)依次發(fā)出中結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈和回結(jié)腸動(dòng)脈。

第二頁(yè)，共20頁(yè)。腸系膜上動(dòng)脈分支

胰十二指腸下動(dòng)脈供血胰頭部空回腸動(dòng)脈，分支相互間形成動(dòng)脈弓分布小腸壁上。回結(jié)腸動(dòng)脈升支與右結(jié)腸動(dòng)脈降支吻合供血升結(jié)腸，降支供血盲腸、闌尾及回腸遠(yuǎn)端。右結(jié)腸動(dòng)脈分升支、降支，分別與回結(jié)腸動(dòng)脈及中結(jié)腸動(dòng)脈吻合。中結(jié)腸動(dòng)脈分右支和左支。右支與右結(jié)腸動(dòng)脈升支吻合；左支與左結(jié)腸動(dòng)脈吻合，形成Riolan氏動(dòng)脈弓，是腸系膜上、下動(dòng)脈的通道。第三頁(yè)，共20頁(yè)。第四頁(yè)，共20頁(yè)。第五頁(yè)，共20頁(yè)。第六頁(yè)，共20頁(yè)。第七頁(yè)，共20頁(yè)。大約1％的急性腹痛患者源于腸道血管病變。其中半數(shù)以上的病例是由于供應(yīng)腸道的主要?jiǎng)用}分支—腸系膜上動(dòng)脈發(fā)生急性閉塞所致。

第八頁(yè)，共20頁(yè)。急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞是腸系膜上動(dòng)脈栓塞引起腸系膜上動(dòng)脈急性血循環(huán)障礙而引起的相應(yīng)臨床表現(xiàn)，該病發(fā)生率小，起病急，短時(shí)間內(nèi)可引起腸壞死，且臨床醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，易延誤診治，可導(dǎo)致急性廣泛腸壞死，病死率高達(dá)88％～98％。

第九頁(yè)，共20頁(yè)。腸系膜上動(dòng)脈栓塞栓子多來(lái)源于心臟，為心肌梗死后的附壁血栓、心臟瓣膜病、心房纖顫、心內(nèi)膜炎等，也可來(lái)自于主動(dòng)脈壁粥樣硬化斑塊脫落。少數(shù)病例也可由于肺膿腫或膿毒血癥的細(xì)菌栓子引起起栓塞，因?yàn)槟c系膜上動(dòng)脈從腹主動(dòng)脈分出。分出角度小。與腹主動(dòng)脈呈傾斜角。分出后的走行幾乎與腹主動(dòng)脈平行．與血流的主流方向一致，腸系膜上動(dòng)脈主干口徑又較大。脫落的栓子易予進(jìn)入，在血管狹窄處或分叉處導(dǎo)致血管栓塞。

第十頁(yè)，共20頁(yè)。臨床表現(xiàn)主要有“Bergan三聯(lián)征”：1、劇烈而沒有相應(yīng)體征的腹痛。2、器質(zhì)性心臟病和并發(fā)心房纖顫的心臟病。3、胃腸排空障礙表現(xiàn)如腹瀉、血便。

第十一頁(yè)，共20頁(yè)。CTA(CT血管造影術(shù))在診斷腸系膜上動(dòng)脈栓塞上發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。它不受腹腔臟器干擾，可清楚表現(xiàn)出腸系膜上動(dòng)脈缺血節(jié)段。診斷的特異性和敏感性達(dá)到100％和73％。DSA(數(shù)字減影血管造影)是診斷腸系膜上動(dòng)脈栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)。

第十二頁(yè)，共20頁(yè)。缺血耐受時(shí)間發(fā)生腸系膜上動(dòng)脈栓塞腸管缺血耐受時(shí)間為12h．故及早診斷，及早治療是降低本病死亡率的關(guān)鍵，尤其在基層醫(yī)院。第十三頁(yè)，共20頁(yè)。D一二聚體檢測(cè)在臨床上若遇到年齡稍大的病人，突然出現(xiàn)急劇腹痛與輕微體征不相符，或者同時(shí)有心臟病史，特別是合并房顫、其它部位血栓病史及血液處于高凝狀態(tài)的患者應(yīng)首先考慮本病的可能，因?yàn)镈一二聚體是急性血管栓塞的早期標(biāo)志物，腸系膜上動(dòng)脈栓塞也屬與是血管栓塞，多有D一二聚體升高?？神R上查D-二聚體，若D二聚體正常，重點(diǎn)應(yīng)考慮其它急腹癥。若D二聚體明顯升高，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀和體征行CT檢查和腸系膜血管造影等檢查以進(jìn)一步明確診斷。第十四頁(yè)，共20頁(yè)?？紤]腸系膜上動(dòng)脈栓塞應(yīng)做哪些檢查？1.查血生化可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)在2萬(wàn)以上，并有血液濃縮和代謝性酸中毒表現(xiàn)。2.腹部X線平片難以明確有腸缺血的現(xiàn)象，在早期僅顯示大、小腸有中等或輕度脹氣，隨病情進(jìn)展可見腸腔內(nèi)氣、液面，以及數(shù)小時(shí)后仍無(wú)變動(dòng)的腸襻，出現(xiàn)腸梗阻影像。晚期麻痹性腸梗阻時(shí)，脹氣腸管至結(jié)腸中段突然中斷。3.彩色多普勒超聲能直接顯示腸系膜上血管及其毗鄰結(jié)構(gòu)，可見與血管腔內(nèi)徑等大的強(qiáng)回聲團(tuán)塊影堵塞血管腔、腔內(nèi)未能檢測(cè)出彩色血流及頻譜多普勒信號(hào)?？蓪?duì)疑為急性腸系膜上動(dòng)脈閉塞病例進(jìn)行篩選，但由于受脹氣腸襻的影響確診率不高，如能探到腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)血栓圖像，為臨床提供重要的診斷信息，結(jié)合臨床表現(xiàn)可有手術(shù)探查指征。4.腹部選擇性動(dòng)脈造影對(duì)本病有較高的診斷價(jià)值，它不但能幫助診斷，還可鑒別是動(dòng)脈栓塞血栓形成或血管痙攣，是診斷急性腸系膜上動(dòng)脈閉塞最可靠的方法。動(dòng)脈造影有助于早期診斷，也有利于治療方法的選擇，CT、MRI、腹腔鏡檢查對(duì)早期診斷雖有一定幫助，但都不如動(dòng)脈造影直觀、準(zhǔn)確。當(dāng)疑有腸系膜動(dòng)脈閉塞時(shí)，在有條件的醫(yī)院應(yīng)毫不猶豫地行腸系膜上動(dòng)脈造影。

動(dòng)脈栓塞多在結(jié)腸中動(dòng)脈開口處，造影劑在腸系膜上動(dòng)脈開口以下3～8cm處突然中斷，血栓形成則往往在腸系膜上動(dòng)脈開口處距主動(dòng)脈3cm以內(nèi)，出現(xiàn)血管影中斷。小栓子則表現(xiàn)在腸系膜動(dòng)脈的分支有閉塞現(xiàn)象，有時(shí)還可發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈或其他內(nèi)臟動(dòng)脈有阻塞。

血管痙攣顯示為血管影有縮窄但無(wú)中斷。血管造影明確病變的性質(zhì)與部位后，動(dòng)脈導(dǎo)管可保持在原位上給予血管擴(kuò)張藥如罌粟堿、芐胺唑啉(regitine)等以解除栓塞后引起的血管痙攣，并維持至手術(shù)后，藥物結(jié)合取栓術(shù)或栓塞病變治療后，可有利于提高缺血腸的成活率，術(shù)后還可利用這一導(dǎo)管再次造影以了解腸系膜血管循環(huán)的狀況。

第十五頁(yè)，共20頁(yè)。容易與哪些疾病混淆？1.消化性潰瘍穿孔胃、十二指腸潰瘍穿孔后，表現(xiàn)為上腹部劇痛并迅速遍及全腹，伴腹肌板樣強(qiáng)直，全腹有壓痛及反跳痛。腸濁音界縮小或消失。X線顯示膈下、腹腔內(nèi)有游離體?；颊呒韧嘤袧儾∈?。2.急性腸梗阻表現(xiàn)為腹部膨隆，腹痛劇烈呈陣發(fā)性加劇，體檢可見腸型或逆蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)呈氣過水聲或金屬音調(diào)。麻痹性腸梗阻時(shí)，則腸鳴音減弱或消失。腹部X線透視或平片檢查可見腸腔內(nèi)有多個(gè)階梯狀液平，少數(shù)患者既往有腹部手術(shù)史。3.急性胰腺炎由于急性胰腺炎與急性膽囊炎的疼痛部位與疼痛性質(zhì)有相似之處，故二者的鑒別也甚為重要。一般而言，急性胰腺炎的疼痛更加劇烈，呈刀割樣痛者較多見。疼痛部位除上腹部外，還可位于中腹部和左上腹，疼痛可以向腰背部放射。血、尿淀粉酶升高較急性膽囊炎更顯著。B超檢查可發(fā)現(xiàn)胰腺呈彌漫性或局限性增大，胰腺內(nèi)部回聲減弱，胰管擴(kuò)張等征象。但必須指出，當(dāng)膽石阻塞膽總管或壺腹乳頭部時(shí)，可引起急性胰腺炎。因此，急性胰腺炎與急性膽囊炎或膽管炎可同時(shí)存在。4.宮外孕破裂無(wú)潰瘍病史而停經(jīng)史。腹痛部位多在下腹部。多伴有陰道出血，B型超聲波檢查可明確診斷。5.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)無(wú)潰瘍病史。疼痛常突然發(fā)生，呈持續(xù)劇烈性痛，疼痛部位異常于下腹部。少數(shù)患者可因疼痛劇烈而發(fā)生休克。婦科檢查及B超、CT等檢查可確立診斷。

第十六頁(yè)，共20頁(yè)。重點(diǎn)提示——有下列幾點(diǎn)者應(yīng)考慮到腸系膜上動(dòng)脈栓塞的可能性1.風(fēng)濕性心臟病、心房纖顫、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心肌梗死及動(dòng)脈粥樣硬化癥等。2.突發(fā)腹部劇烈、異常絞痛且呈持續(xù)性，并逐漸加重，而體征早期不明顯者。3.腹痛、腹瀉伴血水樣便和惡心、嘔吐者。4.近期腹部手術(shù)后有不典型腹痛、腹脹、血水樣便而腹膜刺激征不明顯者。彩超和B超檢查有助于確診，而腸系膜血管造影或DSA檢查能準(zhǔn)確作出診斷，是確診的金標(biāo)準(zhǔn)。第十七頁(yè)，共20頁(yè)。1.腸系膜動(dòng)脈栓塞診斷困難，早期診斷更困難，有時(shí)即使發(fā)現(xiàn)了，已經(jīng)造成難以挽回的損失。

2.腸系膜動(dòng)脈栓塞患者癥狀與體征不符是此病的一特點(diǎn)，但與栓塞的面積有關(guān)。

3.急腹癥腹痛患者診斷加強(qiáng)責(zé)任心，雖然診斷困難，但是還是少用“差不多、可能、在觀察”等等觀念，應(yīng)該是越早診斷越好。

4、基層醫(yī)院的醫(yī)生挺難的，診斷的手段少，急癥病人卻不少，醫(yī)療糾紛就增多了。

第十八頁(yè)，共20頁(yè)。急性腸系膜上動(dòng)脈閉塞的治療

（1）非手術(shù)療法

①積極治療控制原發(fā)病。②動(dòng)脈造影后，動(dòng)脈持續(xù)輸注罌粟堿，并試用尿激酶或克栓酶動(dòng)脈溶栓治療。（2）手術(shù)治療

①栓塞位于某一分支，累及局部腸管壞死，行腸切除