云南藥店統(tǒng)籌管理辦法一、總則（一）目的為加強云南藥店統(tǒng)籌管理，規(guī)范藥店服務(wù)行為，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，保障參保人員權(quán)益，根據(jù)國家及云南省相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于云南省行政區(qū)域內(nèi)所有納入醫(yī)保統(tǒng)籌管理的藥店（以下簡稱“藥店”）。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家及地方有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)保政策規(guī)定，確保藥店經(jīng)營活動合法合規(guī)。2.保障權(quán)益原則：以保障參保人員基本醫(yī)療需求為出發(fā)點和落腳點，提供優(yōu)質(zhì)、便捷、安全的藥品和服務(wù)。3.統(tǒng)一管理原則：對藥店實行統(tǒng)一的統(tǒng)籌管理，規(guī)范服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保結(jié)算等工作。4.動態(tài)監(jiān)管原則：建立健全動態(tài)監(jiān)管機制，加強對藥店日常經(jīng)營及醫(yī)保服務(wù)情況的監(jiān)督檢查。二、藥店準(zhǔn)入與退出管理（一）準(zhǔn)入條件1.資質(zhì)要求持有《藥品經(jīng)營許可證》《營業(yè)執(zhí)照》，并按規(guī)定通過藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范（GSP）認(rèn)證。具備與經(jīng)營規(guī)模相適應(yīng)的營業(yè)場所、倉儲設(shè)施設(shè)備，營業(yè)場所應(yīng)符合衛(wèi)生、環(huán)保等要求。2.人員配備配備執(zhí)業(yè)藥師或藥師以上專業(yè)技術(shù)人員，負(fù)責(zé)處方審核、調(diào)配和指導(dǎo)合理用藥。其他從業(yè)人員應(yīng)經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)合格，熟悉藥品經(jīng)營和醫(yī)保服務(wù)相關(guān)知識。3.信息系統(tǒng)具備完善的計算機信息管理系統(tǒng)，能實時上傳藥品進、銷、存數(shù)據(jù)及醫(yī)保結(jié)算信息，與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接。信息系統(tǒng)應(yīng)符合醫(yī)保部門數(shù)據(jù)傳輸和安全要求，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、及時、完整。（二）準(zhǔn)入程序1.藥店向所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交準(zhǔn)入申請，并提供相關(guān)證明材料。2.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收到申請后，會同藥品監(jiān)管等部門進行實地考察評估，重點審查藥店的資質(zhì)條件、人員配備、設(shè)施設(shè)備、信息系統(tǒng)等情況。3.經(jīng)考察評估合格的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將其納入醫(yī)保統(tǒng)籌管理范圍，并簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。（三）退出管理1.有下列情形之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，取消其醫(yī)保定點資格：藥店因違法違規(guī)經(jīng)營被藥品監(jiān)管部門吊銷《藥品經(jīng)營許可證》的。連續(xù)3個月未開展醫(yī)保服務(wù)或累計6個月未達到醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定服務(wù)量的。嚴(yán)重違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，經(jīng)多次督促整改仍不達標(biāo)或拒不整改的。提供虛假醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，騙取醫(yī)保基金的。發(fā)生重大藥品質(zhì)量安全事故，造成嚴(yán)重后果的。2.藥店主動提出退出醫(yī)保統(tǒng)籌管理的，應(yīng)提前3個月向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交書面申請，經(jīng)審核同意后，辦理相關(guān)退出手續(xù)。3.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)取消藥店醫(yī)保定點資格或藥店退出醫(yī)保統(tǒng)籌管理后，應(yīng)及時向社會公布。三、醫(yī)保服務(wù)管理（一）服務(wù)協(xié)議管理1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與藥店簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保費用結(jié)算、違約責(zé)任等事項。2.服務(wù)協(xié)議有效期一般為1年，期滿前3個月，雙方應(yīng)進行續(xù)簽評估。經(jīng)評估合格的，續(xù)簽服務(wù)協(xié)議；不合格的，終止服務(wù)協(xié)議。（二）服務(wù)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)1.藥店應(yīng)按醫(yī)保目錄范圍提供藥品銷售服務(wù)，確保藥品質(zhì)量合格、供應(yīng)充足。2.執(zhí)業(yè)藥師或藥師應(yīng)在崗履職，為參保人員提供處方審核、調(diào)配、用藥指導(dǎo)等服務(wù)，確保用藥安全合理。3.藥店應(yīng)建立健全藥品進、銷、存管理制度，做好藥品庫存管理，確保賬實相符。4.為參保人員提供便捷的結(jié)算服務(wù)，支持醫(yī)保個人賬戶、統(tǒng)籌基金結(jié)算，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保結(jié)算政策，不得拒收、推諉參保人員使用醫(yī)保結(jié)算。5.藥店應(yīng)在顯著位置懸掛醫(yī)保定點標(biāo)識、服務(wù)承諾、醫(yī)保政策宣傳欄等，為參保人員提供政策咨詢服務(wù)。（三）醫(yī)保費用結(jié)算1.藥店應(yīng)按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定，定期向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報醫(yī)保費用結(jié)算。申報時應(yīng)提供真實、準(zhǔn)確、完整的結(jié)算資料，包括藥品銷售明細(xì)、醫(yī)保結(jié)算清單、處方等。2.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對藥店申報的醫(yī)保費用進行審核，審核內(nèi)容包括藥品使用合理性、醫(yī)保目錄范圍、結(jié)算金額準(zhǔn)確性等。對審核通過的費用，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定及時結(jié)算支付；對審核不通過的費用，應(yīng)告知藥店原因，并要求其限期整改。3.醫(yī)保費用結(jié)算方式可采用總額預(yù)付、按項目付費等方式，具體結(jié)算方式由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與藥店協(xié)商確定，并在服務(wù)協(xié)議中明確。四、藥品管理（一）藥品采購1.藥店應(yīng)從合法渠道采購藥品，確保藥品質(zhì)量。采購藥品時應(yīng)索取、留存供貨單位的資質(zhì)證明文件、發(fā)票等資料，并建立采購記錄。2.嚴(yán)格執(zhí)行藥品采購驗收制度，對購進的藥品進行逐批驗收，確保藥品外觀、包裝、標(biāo)簽、說明書等符合規(guī)定要求，與采購記錄一致。3.不得采購和銷售假藥、劣藥、過期藥品及其他不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的藥品。（二）藥品儲存1.藥店應(yīng)根據(jù)藥品的特性和儲存要求，設(shè)置相應(yīng)的倉儲設(shè)施設(shè)備，確保藥品儲存條件符合規(guī)定。2.藥品應(yīng)分類存放，按劑型、用途以及儲存要求分類陳列，并設(shè)置明顯標(biāo)識。3.定期對藥品進行盤點清查，做到賬實相符。發(fā)現(xiàn)藥品有變質(zhì)、損壞等情況時，應(yīng)及時處理，并做好記錄。（三）藥品銷售1.藥店應(yīng)嚴(yán)格按照處方藥和非處方藥分類管理規(guī)定銷售藥品。處方藥必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師處方銷售、購買和使用；非處方藥可由消費者自行判斷、購買和使用。2.銷售藥品時，應(yīng)如實開具銷售憑證，注明藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、價格、生產(chǎn)廠家等信息。3.不得誘導(dǎo)、誤導(dǎo)參保人員超量購藥或購買非治療性藥品。五、監(jiān)督檢查（一）監(jiān)督檢查主體與職責(zé)1.醫(yī)保部門負(fù)責(zé)對藥店醫(yī)保服務(wù)行為進行監(jiān)督檢查，依法查處違規(guī)行為，維護醫(yī)?；鸢踩?。2.藥品監(jiān)管部門負(fù)責(zé)對藥店藥品質(zhì)量、經(jīng)營行為進行監(jiān)督檢查，依法查處藥品違法違規(guī)行為。3.其他相關(guān)部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好藥店的監(jiān)督管理工作。（二）監(jiān)督檢查方式1.日常巡查：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期對藥店進行日常巡查，檢查藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況、藥品管理、費用結(jié)算等工作。2.專項檢查：根據(jù)醫(yī)保基金監(jiān)管工作需要，醫(yī)保部門會同相關(guān)部門開展專項檢查，對重點領(lǐng)域、重點環(huán)節(jié)進行集中整治。3.智能監(jiān)控：利用醫(yī)保信息系統(tǒng)、視頻監(jiān)控等技術(shù)手段，對藥店醫(yī)保服務(wù)行為進行實時監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)和處理違規(guī)行為。（三）違規(guī)處理1.對檢查中發(fā)現(xiàn)的藥店違規(guī)行為，醫(yī)保部門應(yīng)責(zé)令其限期整改，并依據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議及相關(guān)法律法規(guī)進行處理。2.違規(guī)行為較輕的，給予警告、通報批評等處理；違規(guī)行為較重的，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議36個月，追回違規(guī)費用，并處以違規(guī)費用一定比例的罰款；違規(guī)行為嚴(yán)重的，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，取消醫(yī)保定點資格，依法追究相關(guān)責(zé)任。3.藥店對違規(guī)處理結(jié)果有異議的，可在規(guī)定期限內(nèi)申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。六、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.藥店應(yīng)按照醫(yī)保部門要求，建設(shè)完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)共享。2.信息系統(tǒng)應(yīng)具備藥品進銷存管理、醫(yī)保結(jié)算、費用統(tǒng)計分析、預(yù)警提示等功能，滿足醫(yī)保服務(wù)管理需要。（二）數(shù)據(jù)管理1.藥店應(yīng)確保上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)真實、準(zhǔn)確、完整、及時。數(shù)據(jù)上傳應(yīng)符合醫(yī)保部門規(guī)定的數(shù)據(jù)格式和傳輸要求。2.建立數(shù)據(jù)備份制度，定期對醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)進行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。3.醫(yī)保部門有權(quán)對藥店醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)進行查詢、調(diào)取，藥店應(yīng)予以配合。七、培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)1.醫(yī)保部門定期組織藥店從業(yè)人員參加醫(yī)保政策、業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。2.藥店應(yīng)加強內(nèi)部培訓(xùn)，定期組織員工學(xué)習(xí)醫(yī)保政策、藥品知識、服務(wù)規(guī)范等內(nèi)容，確保員工熟悉掌握相關(guān)要求。（二）宣傳1.醫(yī)保部門通過多種渠道廣泛宣傳醫(yī)保政策，提高參保人員對