基本降糖藥物合理應(yīng)用第一頁，共47頁。糖尿病概述糖尿病：由遺傳和環(huán)境因素共同作用導(dǎo)致胰島素和（或）作用缺陷，引起碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等的代謝紊亂，以高血糖為主要特點(diǎn)的代謝性疾病。主要分為：1型糖尿病2型糖尿病主要并發(fā)癥：急性并發(fā)癥（糖尿病酮癥酸中度；高血糖高滲狀態(tài)）

慢性并發(fā)癥（大血管、微血管、外周神經(jīng)、高血壓）第二頁，共47頁。血糖控制帶來的益處糖尿病并發(fā)癥臨床研究(風(fēng)險下降)DCCTSDISKumamotoUKPDST1DMTIDMT2DMT2DM視網(wǎng)膜病變63%63vs33%69%17-21%糖尿病腎病54%26vs7%70%24-33%神經(jīng)病變60%32vs14%大血管病變41%16%HbA1c變化9-7%9.5-7.2%9-7%8-7%第三頁，共47頁。糖尿病診斷要點(diǎn)具有典型的多飲、多食、多尿及體重下降的“三多一少”癥狀，空腹血糖≥7mmol/L，或任意時間血糖≥11.1mmol/L；無典型癥狀，空腹血糖≥7mmol/L及2小時血糖≥11.1mmol/L，有一項(xiàng)不符，需另一天重復(fù)一次試驗(yàn)；血糖達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)，又高于正常值上限，需進(jìn)行口服葡萄糖（75g）耐量試驗(yàn)。第四頁，共47頁。糖尿病用藥方案要點(diǎn)治療標(biāo)準(zhǔn)：在避免低血糖的情況下盡量使血糖達(dá)標(biāo)或接近正常，即空腹血糖≤6.1mmol/L，餐后血糖≤7.8mmol/L,糖化血紅蛋白<6.5％。特別注意：兒童、老年人、有頻發(fā)低血糖傾向、預(yù)期壽命較短以及合并心血管疾病或嚴(yán)重的急、慢性疾病等患者，血糖控制目標(biāo)宜適當(dāng)放寬，應(yīng)個體化。2型糖尿病所有治療在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上進(jìn)行；首選藥物二甲雙胍，此基礎(chǔ)上加用其他口服藥或胰島素。第五頁，共47頁。降糖藥物使用原則第六頁，共47頁。

-糖苷酶抑制劑（阿卡波糖）延緩碳水化合物在腸道的吸收磺脲類（格列本脲、格列吡嗪、格列美脲）刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素增加雙胍類(二甲雙胍)增加肌肉組織攝取葡萄糖，減少肝糖原分解和糖異生ChengAY,FantusIG.CMAJ.2005;172:213–226.胰島素（重組人胰島素、動物源性胰島素）國家基本藥物－－糖尿病?？扑幬锏谄唔摚?7頁。選擇降糖治療需要考慮的因素：針對病理生理機(jī)制：胰島素抵抗？胰島素分泌缺陷？降糖效力及特點(diǎn)：降糖強(qiáng)度？空腹血糖？餐后血糖？藥物的安全性：如發(fā)生低血糖的風(fēng)險和對體重的影響患者自身的心、肝、腎、胃腸功能和認(rèn)知功能藥物間的相互作用、監(jiān)測及支持條件等價格因素對最終結(jié)果的影響第八頁，共47頁。降糖藥物與降糖作用降血糖藥：基礎(chǔ)胰島素：甘舒霖N、動物源性胰島素N雙胍類：鹽酸二甲雙胍控制空腹血糖為主磺脲類：（中長效）

格列吡嗪

格列美脲降血糖藥：短效胰島素：甘舒霖R、動物源性胰島素R控制餐后血糖為主

-糖苷酶抑制劑：阿卡波糖磺脲類：（短效）

格列本脲第九頁，共47頁。降糖藥物與低血糖抗高血糖藥：雙胍類：二甲雙胍單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖

-糖苷酶抑制劑：阿卡波糖降血糖藥：磺脲類：格列本脲、格列吡嗪、格列美脲可能引起低血糖胰島素：動物源性胰島素（R、30R、50R、N）

重組人胰島素注射液(甘舒霖R、甘舒霖30R、甘舒霖50R、

甘舒霖N)第十頁，共47頁。降糖藥物與體重降糖藥：可降低體重雙胍類：二甲雙胍對體重?zé)o影響

-糖苷酶抑制劑：阿卡波糖降糖藥：可增加體重磺脲類：格列本脲、格列吡嗪、格列美脲胰島素：動物源性胰島素（R、30R、50R、N）

重組人胰島素注射液(甘舒霖R、甘舒霖30R、甘舒霖50R、

甘舒霖N)第十一頁，共47頁。降糖藥物α-糖苷酶抑制劑碳水化合物吸收↓二甲雙胍葡萄糖輸出↓肝胰島素敏感性↑磺脲類胰島素分泌↑胰島素促進(jìn)糖代謝抑制糖異生不同機(jī)制降糖藥物，如何選擇第十二頁，共47頁。干預(yù)措施有利不利生活方式干預(yù)低費(fèi)用，多獲益第1年大部分失敗二甲雙胍對體重?zé)o影響、便宜胃腸道副作用，乳酸酸中毒磺脲類便宜，強(qiáng)效低血糖，體重增加α-糖苷酶抑制劑對體重?zé)o影響較多胃腸道副作用，一天3次

胰島素?zé)o劑量限制，便宜，改善血脂譜注射，監(jiān)測，低血糖，體重增加DIABETESCARE.2006;29(8):1964單個干預(yù)措施的優(yōu)缺點(diǎn)第十三頁，共47頁。二甲雙胍成為首選起始用藥，貫穿全程第十四頁，共47頁。二甲雙胍使用及注意事項(xiàng)第十五頁，共47頁。二甲雙胍的用法使用及注意事項(xiàng)降糖作用明顯，存在劑量—效應(yīng)關(guān)系最小有效劑量0.25--0.5g，一日2--3次，最大劑量每日2.0g。治療劑量：極少誘發(fā)乳酸性酸中毒，僅為0.03‰年，多發(fā)生在有腎功能損害的患者中。第十六頁，共47頁?；请孱愃幬锸褂眉白⒁馐马?xiàng)格列本脲：1.25--5mg，一日2--3次，可從小劑量開始服用，最大劑量為每天15mg，餐前20分鐘服用。格列吡嗪：2.5--10mg,一日2-3次，可從小劑量開始服用，最大劑量為每天30mg，餐前20分鐘服用。格列美脲：1--6mg,一日1次，固定于餐前服用，早、中、晚餐均可。均可單獨(dú)用藥或與二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用。注意：禁忌癥及慎用癥。第十七頁，共47頁。阿卡波糖：α-糖苷酶抑制劑降糖機(jī)制正常糖吸收的模式糖吸收延遲的模式飯后血糖不升得過高且不殘留糖質(zhì)而完全吸收飯后急驟的血糖升高十二指腸空腸回腸大腸快速的消化吸收糖血糖時間糖十二指腸空腸回腸大腸緩慢的消化吸收糖血糖時間消峰第十八頁，共47頁。阿卡波糖使用及注意事項(xiàng)阿卡波糖：50mg-0.1g，一日1－3次，一般推薦劑量為：起始劑量為一次50mg(一次1片)，一日3次，最大劑量至一次0.1g（一次2片），一日3次。

隨餐嚼服。注意胃腸道反應(yīng)及肝酶變化。第十九頁，共47頁。阿卡波糖的適應(yīng)癥與禁忌癥第二十頁，共47頁。胰島素使用及注意事項(xiàng)1型糖尿?。盒杞K生使用胰島素；2型糖尿?。嚎诜堤撬幮Ч焕硐?，或出現(xiàn)急性、慢性并發(fā)癥以及圍手術(shù)期、妊娠期時須用胰島素治療。第二十一頁，共47頁。國家基本藥物目錄中的胰島素均為國產(chǎn)藥物：

動物源性胰島素（R、30R、50R、N）

重組人胰島素注射液（通化東寶藥業(yè)）(甘舒霖R、甘舒霖30R、甘舒霖50R、

甘舒霖N)第二十二頁，共47頁。通化東寶藥業(yè)：國家重點(diǎn)新技術(shù)企業(yè)2006年投資近7億的基因重組人胰島素二期工程，總規(guī)模由原來年產(chǎn)200公斤擴(kuò)大到現(xiàn)在的3000公斤，被國家發(fā)改委確定為振興東北老工業(yè)基地重點(diǎn)項(xiàng)目。第二十三頁，共47頁。甘舒霖海外注冊證書通過歐盟GMP認(rèn)證

---品質(zhì)獲國際認(rèn)可標(biāo)志著:生產(chǎn)工藝和質(zhì)量體系完全達(dá)到歐盟標(biāo)準(zhǔn)。自主研發(fā)，已經(jīng)完全具備國際領(lǐng)先實(shí)力。

出口到歐洲、美洲、亞洲等地區(qū)的20多個國家,品質(zhì)得到國際認(rèn)證。第二十四頁，共47頁。原創(chuàng)核心技術(shù)---首次將分子內(nèi)伴侶理論

應(yīng)用于重組蛋白藥物工業(yè)化生產(chǎn)生產(chǎn)技術(shù)更先進(jìn)胰島素前體向胰島素轉(zhuǎn)化一步完成，最大限度的保存了胰島素的生物活性生產(chǎn)過程更安全轉(zhuǎn)化過程中沒有引入動物源，不需要用劇毒物質(zhì)進(jìn)行純化，減少衍生物等雜質(zhì)生成產(chǎn)品純度更高生物活性全部大于29IU/mg生產(chǎn)步驟更少純化步驟只需4步，純度達(dá)到達(dá)到99.3%以上分子內(nèi)伴侶生產(chǎn)工藝分子內(nèi)伴侶生產(chǎn)工藝第二十五頁，共47頁。原創(chuàng)核心技術(shù)---獲國家科學(xué)技術(shù)進(jìn)步二等獎第二十六頁，共47頁。甘舒霖質(zhì)量達(dá)歐美藥典標(biāo)準(zhǔn)甘舒霖標(biāo)準(zhǔn)99.3%29IU/mgCGMP98%美國/歐洲藥典標(biāo)準(zhǔn)27.5IU/mgCGMP中國藥典標(biāo)準(zhǔn)97%27.5IU/mgGMP純度活性成份質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)第二十七頁，共47頁。糖尿病患者(n=100/101/300/480)甘舒霖R/N/30R/50R(n=70/81/200/360)優(yōu)泌林R/N,諾和靈30R/50R(n=30/20/100/120)入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18；BMI:18-30kg/m2;糖尿病病程>6months；FPG:7.5-13mmol/LHbA1c≥7.0%;隨機(jī)多中心開放對照

2周劑量調(diào)整階段確保FPG＜6.1mmol/L201210周劑量維持階段

1周篩選

2天胰島素1

確保FPG達(dá)標(biāo)15天胰島素2維持階段

2天胰島素2

轉(zhuǎn)換階段GansulinR/NGansulin30R/50R甘舒霖臨床試驗(yàn)設(shè)計第二十八頁，共47頁。P>0.05Glucoseexcursion(mg/dl)甘舒霖R與優(yōu)泌林R療效相當(dāng)ChinamedicalTribunevol7912001甘舒霖Rvs.優(yōu)泌林R第二十九頁，共47頁。甘舒霖Nvs.優(yōu)泌林NGlucoseexcursion(mg/dl)P>0.05ChinamedicalTribunevol7912001甘舒霖N與優(yōu)泌林N療效相當(dāng)?shù)谌?，?7頁?！吨袊鴥?nèi)分泌代謝雜志》2007年2月,（23）,1BaseLine諾和靈30R甘舒霖30RHbA1CP>0.0512WeeksBaseLine12WeeksBaseLineP>0.05諾和靈30R甘舒霖30R2hPPG諾和靈30R甘舒霖30RP>0.05FPG諾和靈30R甘舒霖30RP>0.05InsulinDosage(U/Day)BaseLine12Weeks12WeeksBaseLineBaseLine12Weeks12WeeksBaseLine甘舒霖30R與

諾和靈30R療效相當(dāng)?shù)谌豁摚?7頁。諾和靈50R甘舒霖50RHbA1CP>0.05《中國糖尿病雜志》，2008年10月，（16），10BaseLine12WeeksP>0.05諾和靈50R甘舒霖50R2hPPGBaseLine12Weeks12Weeks12WeeksBaseLineBaseLine諾和靈50R甘舒霖50RP>0.05FPG諾和靈50R甘舒霖50RP>0.05InsulinDosage(U/Day)甘舒霖50R與諾和靈50R療效相當(dāng)BaseLine12WeeksBaseLine12Weeks第三十二頁，共47頁。甘舒霖完善的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)臨床研究結(jié)果表明，甘舒霖與進(jìn)口人胰島素在有效性和安全性方面相當(dāng)甘舒霖?R和N對照優(yōu)泌林?R和N，101例，研究人：潘長玉教授等2001年12月10日《中國醫(yī)學(xué)論壇報》甘舒霖?50R對照諾和靈?50R，480例，研究人：楊國慶，楊文英教授等

中國糖尿病雜志.2008;16(10):629-632甘舒霖?30R對照諾和靈?30R，300例，研究人：高妍，寧光教授等中華內(nèi)分泌代謝雜志.2007;23(1):47-50第三十三頁，共47頁。高品質(zhì)：擁有國際專利品質(zhì)符合國際標(biāo)準(zhǔn)有效安全:完善的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)優(yōu)價:適合中國國情減輕患者和國家負(fù)擔(dān)甘舒霖的優(yōu)勢--高性價比第三十四頁，共47頁。胰島素治療的適用人群T1DM患者發(fā)病時，且需持續(xù)終生T2DM患者生活方式和較大劑量兩種口服降糖藥HbA1c＞7.0%新發(fā)病并與1型糖尿病鑒別困難的消瘦糖尿病患者在糖尿病病程中，出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時新診斷2型糖尿病伴明顯高血糖時（HbA1c＞9%或FPG＞11.1mmol/L）以下狀態(tài)需臨時換用胰島素渡過危險期：急性并發(fā)癥、感染、圍手術(shù)期妊娠糖尿病嚴(yán)重慢性并發(fā)癥：重癥糖尿病腎病、糖尿病足等繼發(fā)性糖尿病和特異性糖尿病合并其他嚴(yán)重疾?。汗谛牟?、腦血管病等中國2型糖尿病防治指南(2013年征求版)第三十五頁，共47頁。人胰島素與胰島素類似物的比較2014ADA美國一項(xiàng)研究顯示：盡管胰島素類似物具有劑量靈活、便利和低血糖風(fēng)險降低等優(yōu)點(diǎn)，但其相對于合成人胰島素，優(yōu)勢并不足以抵消顯著升高的費(fèi)用。JAMA.

June11,2014;311:2331-2333第三十六頁，共47頁。

●需要長期治療的糖尿病患者●需要大劑量注射胰島素的患者●飲食高脂肪和高蛋白為主的患者

首選甘舒霖治療的適用人群第三十七頁，共47頁。胰島素常規(guī)治療路徑2013年中國2型糖尿病防治指南較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后仍HbA1c＞7%胰島素起始治療方案基礎(chǔ)胰島素睡前注射（中效人胰島素）預(yù)混胰島素每日1～2次注射（預(yù)混人胰島素）胰島素強(qiáng)化治療方案基礎(chǔ)+餐時胰島素每日1～3次注射預(yù)混胰島素每日2~3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）或或或第三十八頁，共47頁。胰島素短期強(qiáng)化治療路徑2013年中國2型糖尿病防治指南新診斷2型糖尿病患者HBA1c＞9.0%或FPG＞11.1mmol/L短期胰島素強(qiáng)化治療方案基礎(chǔ)+餐時胰島素每日1～3次注射預(yù)混胰島素每日2～3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）或或第三十九頁，共47頁。適合中國人起始方案：預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素——

簡單、方便地解決兩個主要問題全面改善β細(xì)胞分泌功能缺陷尤其是餐時胰島素分泌缺陷重視降低餐后血糖β細(xì)胞PPG血糖異常分布以餐后血糖升高更為突出β細(xì)胞功能減退嚴(yán)重，早時相胰島素分泌缺陷更為突出腹型肥胖明顯低于西方人群東方人飲食結(jié)構(gòu)以碳水化合物為主

中國T2DM患者的特點(diǎn)第四十頁，共47頁。起始預(yù)混胰島素：絕大多數(shù)2型糖尿病患者有效治療方案E.Eldrup,etal.EASD2008.posternumber998*P值均＜0.0590%60%92%66%020406080100預(yù)混胰島素初始治療組基礎(chǔ)胰島素初始治療組維持初始治療的患者比例（%）住院患者門診患者第四十一頁，共47頁。起始預(yù)混胰島素：2次/日一種胰島素可同時提供基礎(chǔ)