2015年市CTMRI年會讀片-疑難病例討論第一頁，共32頁。Case1男性，77歲，右上腹隱痛不適伴乏力納差近2月。2月前無明顯誘因下出現(xiàn)右上腹隱痛不適，伴乏力納差，無惡心嘔吐。外院查血Rt：示W(wǎng)BC12.8×10^9/L,N：83.6%。第二頁，共32頁。Case1抗炎補(bǔ)液支持治療后好轉(zhuǎn)。1月前，患者上述癥狀再次發(fā)作，外院行MRCP示膽囊窩占位。既往膽囊炎史二十年。第三頁，共32頁。第四頁，共32頁。第五頁，共32頁。第六頁，共32頁。Case1手術(shù)探查：大網(wǎng)膜、結(jié)腸、十二指腸、胃將膽囊包繞，約15×15×10cm大小，壁厚，肝十二指腸韌帶顯示不清，決定逆行切除膽囊。

第七頁，共32頁。Case1小心分離膽囊周圍組織，穿刺減壓腫大膽囊，內(nèi)有大量白色渾濁腥臭膿液。自膽囊底部始，漿膜下分離，膽囊床大量黃色肉芽腫壞死物。于門靜脈后方偏左側(cè)捫及1枚結(jié)石，大小約1.5cm，考慮為嵌頓于扭曲后的膽囊頸部的結(jié)石，予以取出。術(shù)后剖開標(biāo)本，見膽囊粘膜炎癥，局部壞死。標(biāo)本送病理檢查。

第八頁，共32頁。Case1病理報告巨檢已破碎膽囊一枚,7.5X5.5X4.5CM,漿膜灰紅灰黑,附膿苔,部分區(qū)肌壁灰紅似壞死,粘膜灰紅灰黑,肌壁灰白,質(zhì)韌,壁厚0.4CM。診斷

(膽囊)黃色肉芽腫性膽囊炎。

第九頁，共32頁。黃色肉芽腫性膽囊炎

是少見而有破壞性的慢性膽囊炎性病變。指膽汁中脂質(zhì)進(jìn)入膽囊壁的結(jié)締組織中，引起慢性炎癥反應(yīng)，伴有膽汁肉芽腫形成，重度增生性纖維化。占膽囊疾病的0.7%-13.2%。第十頁，共32頁。黃色肉芽腫性膽囊炎

好發(fā)年齡為60-70歲。臨床表現(xiàn)：畏寒、發(fā)熱、黃疸等。實驗室檢查：WBC升高，部分病人CA19-9升高。第十一頁，共32頁。黃色肉芽腫性膽囊炎

病理生理學(xué)：膽囊炎癥擴(kuò)展至Rokitansky-Aschoff竇，引起該竇破裂，其內(nèi)的膽汁膽汁和黏蛋白等釋放，浸潤膽囊壁及其附近組織。同時膽汁降解產(chǎn)生膽固醇和膽汁中存在的脂質(zhì)誘發(fā)組織細(xì)胞增生，并吞噬膽固醇形成泡沫細(xì)胞和多核巨細(xì)胞，與膽囊壁山形成黃綠色肉芽腫結(jié)節(jié)。隨著纖維組織增多，可與肝臟等鄰近器官浸潤，粘連。常合并膽囊及膽道結(jié)石，重者可并發(fā)膽囊周圍膿腫、膽瘺等。第十二頁，共32頁。黃色肉芽腫性膽囊炎

CT平掃：增厚的膽囊壁內(nèi)條狀或結(jié)節(jié)狀低密度區(qū)（黃色肉芽腫結(jié)節(jié)）。CT增強(qiáng)：“三明治征”，即膽囊壁呈內(nèi)外緣雙層強(qiáng)化，中間層密度較低。第十三頁，共32頁。黃色肉芽腫性膽囊炎

完整或不完整的黏膜線（密度較高的線狀影）:肉芽腫的存在，將膽囊壁肌層連同黏膜層推向膽囊腔。第十四頁，共32頁。黃色肉芽腫性膽囊炎

膽囊內(nèi)壁光滑，肝膽界面存在，受累肝組織強(qiáng)化程度較輕，膽囊腔形態(tài)規(guī)則。第十五頁，共32頁。黃色肉芽腫性膽囊炎

具有上述影像學(xué)特點，更支持黃色肉芽腫性膽囊炎得診斷。但是，其與膽囊癌的鑒別，特別時后者病程尚未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時，仍是影像學(xué)的難點！第十六頁，共32頁。第十七頁，共32頁。Case2女性，36歲。反復(fù)右胸痛7年。7年前在無明顯誘因的情況下開始出現(xiàn)右胸痛情況，為持續(xù)性隱痛，燒灼樣。至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予靜脈抗炎治療后疼痛緩解。第十八頁，共32頁。Case27年來，患者右胸痛反復(fù)發(fā)作，約2-3次/年，每次以發(fā)熱、上感后會出現(xiàn)，發(fā)熱、上感治愈后消失。外院CT示右縱隔占位。第十九頁，共32頁。第二十頁，共32頁。第二十一頁，共32頁。第二十二頁，共32頁。Case2纖支鏡見右中肺葉開口下方約0.5cm見豆腐渣樣壞死物完全堵塞右中肺支氣管。右前縱隔腫瘤大小約直徑3cm，質(zhì)軟，與周邊粘連緊密，周圍許多小血管進(jìn)入腫瘤內(nèi)，與胸腺無關(guān)系，有一面與右中肺完全融合，無界限，右中肺完全不張，斜裂發(fā)育可，水平裂基本不發(fā)育。

第二十三頁，共32頁。Case2病理報告巨檢：肺葉切除標(biāo)本,9X6X2cm,支切直徑1.5cm,沿支氣管剪開,支氣管擴(kuò)張，內(nèi)見大量灰黃豆渣樣物,被膜外見一灰紅灰黃結(jié)節(jié)狀囊實性腫物,3.5X3.5X3cm,切開切面見一囊腔,內(nèi)見灰黃豆渣樣物,壁厚0.1-0.5cm,囊內(nèi)另見一直徑0.5cm結(jié)節(jié).

診斷：(右前縱隔+右中肺)前縱隔囊性成熟性畸胎瘤。局灶區(qū)累及支氣管壁。周圍見少許胸腺組織。肺實質(zhì)內(nèi)少量炎癥細(xì)胞浸潤，局灶區(qū)見異物巨細(xì)胞反應(yīng)伴異物肉芽腫形成。支氣管腔內(nèi)見壞死組織伴鈣化。支氣管切緣未見特殊。支氣管旁淋巴結(jié)1枚為慢性炎。

第二十四頁，共32頁?；チ龀墒旎チ銎鹪从诰哂腥芊只δ艿纳臣?xì)胞，其成分包含有外胚層、中胚層及內(nèi)胚層結(jié)構(gòu)?？煞譃閷嵭猿墒旎チ?maturesolidteratoma)及囊性成熟畸胎瘤(maturecysticteratoma)。

第二十五頁，共32頁?；チ鲎詈冒l(fā)于生殖腺（卵巢），生殖腺外畸胎瘤好發(fā)于人體中線結(jié)構(gòu)，如顱腔、縱膈、后腹膜等區(qū)域。縱膈畸胎瘤最好發(fā)于前縱膈，超過一半的患者無臨床癥狀，多體檢胸片偶然發(fā)現(xiàn)?？杀憩F(xiàn)為咳嗽，胸痛、惡心等。當(dāng)腫瘤壓迫引起鄰近結(jié)構(gòu)致肺不張、瘤體破裂或腫瘤惡變，需要手術(shù)治療。第二十六頁，共32頁?；チ鯟T平掃可以顯示內(nèi)含脂肪、軟組織及鈣化等不同密度混雜的囊狀病灶。鈣化具有特征性，在20%-80%的病例出現(xiàn)，可以是局灶性或環(huán)狀鈣化。超過50%的病灶內(nèi)可見脂肪，病灶內(nèi)出現(xiàn)“脂-液平”具有診斷意義。MR-T2WI對于病灶內(nèi)各種成分的顯示更有幫助。第二十七頁，共32頁。第二十八頁，共32頁。畸胎瘤據(jù)報道，超過36%的囊性縱膈畸胎瘤會發(fā)生破裂，最常侵犯肺組織及支氣管、也有侵犯胸膜腔、心包及胸部大血管的報道，引起的癥狀與破裂侵犯的結(jié)構(gòu)有關(guān)。第二十九頁，共32頁?；チ瞿倚曰チ銎屏训脑颍蠖嗾J(rèn)為腫瘤自身分泌某些消化酶