保險健康服務管理辦法總則制定目的本辦法旨在規(guī)范保險健康服務行為，提高保險健康服務質(zhì)量，保障保險消費者合法權(quán)益，促進保險健康服務行業(yè)的健康、可持續(xù)發(fā)展。適用范圍本辦法適用于在中華人民共和國境內(nèi)依法設立并經(jīng)營健康保險業(yè)務的保險公司及其分支機構(gòu)，以及與健康保險服務相關(guān)的各類合作機構(gòu)?；驹瓌t1.合法合規(guī)原則：保險健康服務活動應嚴格遵守國家法律法規(guī)和行業(yè)監(jiān)管要求。2.誠實守信原則：保險公司及合作機構(gòu)應誠實守信，如實向保險消費者提供服務信息，履行服務承諾。3.客戶至上原則：以保險消費者需求為導向，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的健康服務。4.風險可控原則：在提供健康服務過程中，有效識別、評估和控制風險，確保服務的穩(wěn)健運行。服務內(nèi)容與標準健康咨詢服務1.服務內(nèi)容：為保險消費者提供有關(guān)健康管理、疾病預防、就醫(yī)指導等方面的專業(yè)咨詢。2.服務標準：咨詢?nèi)藛T應具備相應的醫(yī)學、保險專業(yè)知識，能夠準確解答消費者的疑問，提供客觀、科學的建議。咨詢服務應及時、有效，記錄咨詢內(nèi)容和結(jié)果。健康體檢服務1.服務內(nèi)容：根據(jù)保險合同約定，為保險消費者提供指定項目的健康體檢服務。2.服務標準：體檢機構(gòu)應具備合法資質(zhì)，體檢項目應符合行業(yè)規(guī)范和合同要求。體檢報告應準確、清晰，提供專業(yè)的解讀和健康建議。就醫(yī)協(xié)助服務1.服務內(nèi)容：協(xié)助保險消費者預約掛號、安排住院、協(xié)調(diào)專家會診等就醫(yī)事宜。2.服務標準：建立高效的就醫(yī)協(xié)助流程，確保消費者能夠及時獲得所需的醫(yī)療資源。提供全程跟蹤服務，及時反饋就醫(yī)進展情況。健康管理服務1.服務內(nèi)容：包括健康檔案建立、健康風險評估、個性化健康干預等。2.服務標準：運用科學的方法和技術(shù)，為消費者提供全面、個性化的健康管理方案。定期對健康管理效果進行評估和調(diào)整。服務機構(gòu)管理合作機構(gòu)選擇1.保險公司應建立嚴格的合作機構(gòu)篩選機制，對合作機構(gòu)的資質(zhì)、信譽、服務能力等進行全面評估。2.優(yōu)先選擇具有良好口碑、專業(yè)技術(shù)實力強、管理規(guī)范的機構(gòu)作為合作對象。合作協(xié)議簽訂1.保險公司與合作機構(gòu)應簽訂詳細的合作協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務和責任。2.協(xié)議內(nèi)容應包括服務內(nèi)容、服務標準、費用結(jié)算、保密條款、違約責任等。合作機構(gòu)監(jiān)督與考核1.建立對合作機構(gòu)的定期監(jiān)督檢查制度，確保其按照合作協(xié)議提供服務。2.制定科學合理的考核指標體系，對合作機構(gòu)的服務質(zhì)量、客戶滿意度等進行考核評估。3.根據(jù)考核結(jié)果，對表現(xiàn)優(yōu)秀的合作機構(gòu)給予獎勵，對不符合要求的合作機構(gòu)進行整改或終止合作。服務流程管理服務申請與受理1.保險消費者可通過多種渠道申請健康服務，如客服熱線、保險公司官網(wǎng)、手機APP等。2.保險公司應及時受理消費者的服務申請，對申請信息進行審核，確保申請符合服務條件和相關(guān)規(guī)定。服務安排與實施1.根據(jù)消費者的申請和實際情況，合理安排服務資源，確保服務能夠順利實施。2.在服務實施過程中，加強與合作機構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，及時解決出現(xiàn)的問題。服務反饋與評價1.服務結(jié)束后，及時向保險消費者反饋服務結(jié)果，并征求消費者的意見和建議。2.建立服務評價機制，對服務質(zhì)量進行量化評價，不斷改進服務流程和質(zhì)量。服務質(zhì)量監(jiān)督與投訴處理服務質(zhì)量監(jiān)督1.保險公司應建立內(nèi)部服務質(zhì)量監(jiān)督機制，定期對健康服務活動進行檢查和評估。2.加強對合作機構(gòu)服務質(zhì)量的監(jiān)督，確保其服務行為符合本辦法和合作協(xié)議的要求。投訴處理1.設立專門的投訴受理渠道，及時受理保險消費者的投訴。2.對投訴事項進行調(diào)查核實，按照規(guī)定的程序和時限進行處理，并將處理結(jié)果及時反饋給投訴人。3.分析投訴原因，采取有效措施進行整改，避免類似問題再次發(fā)生。信息管理客戶信息保護1.保險公司及合作機構(gòu)應嚴格遵守國家有關(guān)客戶信息保護的法律法規(guī)，確保客戶信息的安全。2.建立客戶信息管理制度，明確信息收集、存儲、使用、披露等環(huán)節(jié)的操作規(guī)范。服務信息記錄與管理1.對保險健康服務過程中的各類信息進行詳細記錄，包括服務申請、服務安排、服務實施、服務反饋等。2.建立服務信息數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)信息的集中管理和共享，為服務質(zhì)量分析和決策提供支持。費用管理費用標準制定1.保險公司應根據(jù)健康服務的成本、市場行情等因素，合理制定服務費用標準。2.服務費用標準應明確、透明，并在合作協(xié)議中予以約定。費用結(jié)算與支付1.按照合作協(xié)議約定的方式和時間，及時與合作機構(gòu)進行費用結(jié)算。2.確保費用支付的準確性和及時性，保障合作機構(gòu)的合法權(quán)益。應急管理應急預案制定1.針對可能出現(xiàn)的突發(fā)情況，如重大疾病疫情、自然災害等，制定完善的應急預案。2.應急預案應包括應急組織機構(gòu)、應急響應程序、應急資源保障等內(nèi)容。應急演練與處置1.定期組織應急演練，檢驗應急預案的可行性和有效性，提高應急處置能力。2.在突發(fā)情況下，能夠迅速啟動應急預案，采取有效措施保障保險消費者的健康權(quán)益和服務的正常運行。培訓與宣傳培訓管理1.加強對保險公司員工和合作機構(gòu)工作人員的培訓，提高其專業(yè)素質(zhì)和服務水平。2.培訓內(nèi)容應包括保險健康服務相關(guān)法律法規(guī)、服務標準、業(yè)務流程、溝通技巧等。宣傳推廣1.積極開展保險健康服務宣傳活動，提