醫(yī)保支付改革下商業(yè)健康險(xiǎn)的創(chuàng)新發(fā)展路徑演講人：日期:醫(yī)保支付改革對(duì)健康險(xiǎn)的影響當(dāng)前健康險(xiǎn)市場(chǎng)的痛點(diǎn)分析商業(yè)健康險(xiǎn)的破局策略保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)的專業(yè)價(jià)值實(shí)現(xiàn)未來健康險(xiǎn)生態(tài)建設(shè)建議CATALOGUE目

錄01PART醫(yī)保支付改革對(duì)健康險(xiǎn)的影響DRG/DIP支付方式的核心變革按病種付費(fèi)DRG/DIP支付方式將傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)模式轉(zhuǎn)變?yōu)榘床》N付費(fèi)，有助于控制醫(yī)療費(fèi)用支出，提高醫(yī)療服務(wù)效率。打包價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)化管理DRG/DIP支付方式實(shí)行的是打包價(jià)格，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)某一病種的治療費(fèi)用進(jìn)行整體打包，避免過度醫(yī)療和費(fèi)用虛高。DRG/DIP支付方式推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，有助于提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。123基本醫(yī)保與商保的保障邊界重構(gòu)醫(yī)保目錄調(diào)整醫(yī)保支付改革將影響醫(yī)保目錄的調(diào)整，部分高價(jià)藥、診療項(xiàng)目可能不再被醫(yī)保覆蓋，商業(yè)健康險(xiǎn)需填補(bǔ)這些空白。030201報(bào)銷比例變化醫(yī)保支付改革可能導(dǎo)致報(bào)銷比例的變化，商業(yè)健康險(xiǎn)需在設(shè)計(jì)產(chǎn)品時(shí)考慮與醫(yī)保的銜接，避免重復(fù)保障或保障不足。醫(yī)療保障范圍拓寬隨著醫(yī)保支付改革的推進(jìn)，基本醫(yī)保的保障范圍將逐漸拓寬，商業(yè)健康險(xiǎn)需不斷創(chuàng)新，提供更為多元化的保障服務(wù)。DRG/DIP支付方式的實(shí)施將促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，避免過度檢查和治療，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為模式的變化傳導(dǎo)診療行為規(guī)范化醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要主動(dòng)控制成本，提高資源利用效率，以應(yīng)對(duì)醫(yī)保支付改革帶來的挑戰(zhàn)。成本控制意識(shí)增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需積極創(chuàng)新服務(wù)模式，如開展健康管理、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等，以吸引患者并提高患者滿意度。服務(wù)模式創(chuàng)新02PART當(dāng)前健康險(xiǎn)市場(chǎng)的痛點(diǎn)分析醫(yī)保支付范圍有限隨著人們生活水平的提高，對(duì)醫(yī)療品質(zhì)和服務(wù)的要求也在不斷提升，中高端醫(yī)療需求日益增長(zhǎng)。中高端醫(yī)療需求增長(zhǎng)先進(jìn)術(shù)式難以普及由于醫(yī)保支付限制和醫(yī)療資源分配不均，一些先進(jìn)的手術(shù)和治療方式難以在廣泛范圍內(nèi)普及。許多先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)、藥品和高端醫(yī)療服務(wù)不在醫(yī)保支付范圍內(nèi)，導(dǎo)致患者需自費(fèi)承擔(dān)高額醫(yī)療費(fèi)用。中高端醫(yī)療需求與醫(yī)保限制的矛盾（如先進(jìn)術(shù)式案例）產(chǎn)品同質(zhì)化與客戶認(rèn)知升級(jí)的落差產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重當(dāng)前市場(chǎng)上的商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重，難以滿足消費(fèi)者多元化的需求。客戶認(rèn)知不斷提升消費(fèi)者對(duì)健康險(xiǎn)的認(rèn)知和需求不斷提升，期望獲得更加個(gè)性化、定制化的產(chǎn)品和服務(wù)。缺乏創(chuàng)新產(chǎn)品保險(xiǎn)公司缺乏針對(duì)特定人群、特定疾病或醫(yī)療服務(wù)的創(chuàng)新產(chǎn)品，無法滿足市場(chǎng)的多樣化需求。醫(yī)療生態(tài)多方協(xié)作的信任壁壘醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、患者和保險(xiǎn)公司之間存在信息不對(duì)稱，導(dǎo)致信任難以建立。醫(yī)療信息不透明優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在少數(shù)地區(qū)或機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致患者就醫(yī)難、保險(xiǎn)公司理賠難。醫(yī)療資源分配不均醫(yī)療生態(tài)中的第三方機(jī)構(gòu)如醫(yī)療管理公司、醫(yī)療信息技術(shù)公司等發(fā)展不成熟，難以發(fā)揮有效的橋梁和紐帶作用。第三方機(jī)構(gòu)發(fā)展不成熟03PART商業(yè)健康險(xiǎn)的破局策略建立"醫(yī)保+商保"的互補(bǔ)型產(chǎn)品矩陣醫(yī)保補(bǔ)充型產(chǎn)品設(shè)計(jì)覆蓋醫(yī)保范圍外的醫(yī)療費(fèi)用，如進(jìn)口藥、自費(fèi)藥、進(jìn)口醫(yī)療器械等，以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)保銜接型產(chǎn)品醫(yī)保拓展型產(chǎn)品解決醫(yī)保異地就醫(yī)報(bào)銷問題，提供跨地區(qū)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷服務(wù)，方便患者就醫(yī)。提供健康管理、健康咨詢等增值服務(wù)，以滿足患者多元化健康需求。123提供高端醫(yī)療服務(wù)，包括國(guó)際部、特需病房、專家會(huì)診等，以滿足患者個(gè)性化需求。開發(fā)覆蓋國(guó)際部/特需醫(yī)療的創(chuàng)新產(chǎn)品國(guó)際部/特需醫(yī)療服務(wù)保障覆蓋海外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，包括出國(guó)就醫(yī)的交通、住宿等費(fèi)用，為患者提供全面的醫(yī)療保障。海外醫(yī)療保障提供高端健康管理服務(wù)，如私人醫(yī)生、健康顧問、家庭醫(yī)生等，為患者提供全面的健康保障。高端醫(yī)療健康管理通過醫(yī)療數(shù)據(jù)共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)等方式，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保司之間的合作，提高醫(yī)療資源利用效率。構(gòu)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)-保司-患者的價(jià)值共享機(jī)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保司合作鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療決策，提高患者對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的知情權(quán)和控制權(quán)，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度?；颊邊⑴c度提升通過保險(xiǎn)支付機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保司和患者的共贏。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升04PART保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)的專業(yè)價(jià)值實(shí)現(xiàn)客戶需求洞察與保障方案定制通過市場(chǎng)調(diào)研、數(shù)據(jù)分析等手段，深入了解不同客戶群體的健康保障需求，為產(chǎn)品創(chuàng)新和優(yōu)化提供依據(jù)。深度挖掘客戶需求根據(jù)客戶的健康狀況、年齡、職業(yè)等因素，量身定制保障方案，提高產(chǎn)品的吸引力和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。定制個(gè)性化保障方案為客戶提供專業(yè)的保險(xiǎn)知識(shí)咨詢和條款解讀服務(wù)，幫助客戶理解并選擇合適的產(chǎn)品。提供專業(yè)咨詢與解讀與各大醫(yī)院、診所、藥店等建立合作關(guān)系，形成醫(yī)療資源互補(bǔ)，為客戶提供更全面的醫(yī)療服務(wù)。建立廣泛的醫(yī)療資源網(wǎng)絡(luò)在客戶需要就醫(yī)時(shí)，協(xié)助其預(yù)約專家、安排住院等，提高就醫(yī)效率和體驗(yàn)。提供醫(yī)療資源協(xié)調(diào)服務(wù)通過對(duì)醫(yī)療資源的整合和管理，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障客戶和保險(xiǎn)公司的利益。加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控醫(yī)療資源網(wǎng)絡(luò)整合服務(wù)能力費(fèi)用預(yù)審與墊付服務(wù)在客戶就醫(yī)后，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行核算和結(jié)算，確保費(fèi)用的準(zhǔn)確性和合理性。費(fèi)用核算與結(jié)算服務(wù)醫(yī)療費(fèi)用控制與管理通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行有效控制和管理，降低醫(yī)療成本，提高保險(xiǎn)產(chǎn)品的性價(jià)比。在客戶就醫(yī)前，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行預(yù)審，并提供墊付服務(wù)，減輕客戶的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。全流程醫(yī)療費(fèi)用管理解決方案05PART未來健康險(xiǎn)生態(tài)建設(shè)建議搭建數(shù)據(jù)互通的醫(yī)療支付平臺(tái)打通醫(yī)療數(shù)據(jù)孤島實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門、保險(xiǎn)公司之間的數(shù)據(jù)共享，消除信息壁壘。標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)交換建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和交換機(jī)制，確保數(shù)據(jù)傳輸?shù)臏?zhǔn)確性和高效性。強(qiáng)化數(shù)據(jù)安全保障加強(qiáng)數(shù)據(jù)安全管理，保護(hù)患者隱私，防止數(shù)據(jù)泄露和濫用。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)建立科學(xué)、客觀的療效評(píng)價(jià)體系，作為支付費(fèi)用的重要依據(jù)。探索按療效付費(fèi)的創(chuàng)新支付模式風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，分享收益，推動(dòng)醫(yī)療資源的合理使用。鼓勵(lì)創(chuàng)新療法通過支付方式的創(chuàng)新，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生采用新的、有效的治療方法和技術(shù)。培育專業(yè)化健康險(xiǎn)銷售服