安徽省定點(diǎn)醫(yī)藥管理辦法一、總則（一）目的與宗旨為加強(qiáng)安徽省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，保障參保人員基本醫(yī)療權(quán)益，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩鶕?jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本省實(shí)際，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于安徽省行政區(qū)域內(nèi)，經(jīng)醫(yī)保部門確定并簽訂服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下統(tǒng)稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）。（三）基本原則1.保障基本：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)始終以保障參保人員基本醫(yī)療需求為首要目標(biāo)，提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)藥服務(wù)。2.公平公正：在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的確定、管理及監(jiān)督過程中，遵循公平、公正的原則，確保各類符合條件的機(jī)構(gòu)享有平等機(jī)會(huì)，接受統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的管理和監(jiān)督。3.動(dòng)態(tài)管理：建立健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，根據(jù)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)?；鹗褂们闆r等因素，適時(shí)調(diào)整定點(diǎn)資格，激勵(lì)機(jī)構(gòu)不斷提升服務(wù)水平。4.協(xié)同共治：醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門、市場(chǎng)監(jiān)管部門等相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)協(xié)同合作，形成監(jiān)管合力，共同做好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理工作。二、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的確定（一）申請(qǐng)條件1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法設(shè)立，取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并按規(guī)定進(jìn)行登記注冊(cè)。遵守國家和地方有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。嚴(yán)格執(zhí)行國家、省物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格。具備與提供服務(wù)相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、設(shè)備設(shè)施和資金等條件，能滿足參保人員就醫(yī)需求。信息化建設(shè)符合醫(yī)保部門要求，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算和數(shù)據(jù)上傳。2.零售藥店取得《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，并按規(guī)定進(jìn)行登記注冊(cè)。遵守國家和地方有關(guān)藥品經(jīng)營(yíng)管理法律、法規(guī)、規(guī)章，有健全和完善的藥品質(zhì)量管理制度。嚴(yán)格執(zhí)行國家、省物價(jià)部門規(guī)定的藥品價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格。配備與經(jīng)營(yíng)規(guī)模相適應(yīng)的執(zhí)業(yè)藥師或藥師以上技術(shù)人員，營(yíng)業(yè)場(chǎng)所、倉儲(chǔ)設(shè)施等符合藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范要求。信息化建設(shè)符合醫(yī)保部門要求，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算和數(shù)據(jù)上傳。（二）申請(qǐng)流程1.符合申請(qǐng)條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，向所在地醫(yī)保部門提出書面申請(qǐng)，并提交相關(guān)證明材料。2.醫(yī)保部門收到申請(qǐng)后，對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行初審，符合要求的予以受理；不符合要求的，一次性告知申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的材料。3.醫(yī)保部門組織現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，對(duì)申請(qǐng)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、管理水平、信息化建設(shè)等進(jìn)行實(shí)地考察和評(píng)估。4.醫(yī)保部門根據(jù)評(píng)估結(jié)果，綜合考慮當(dāng)?shù)蒯t(yī)藥服務(wù)資源配置、參保人員需求等因素，確定擬定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單，并向社會(huì)公示，公示期不少于[X]個(gè)工作日。5.公示無異議的，醫(yī)保部門與擬定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)，正式確定其為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。（三）變更與終止1.變更定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱、法定代表人、地址等重要事項(xiàng)發(fā)生變更的，應(yīng)在變更之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，向醫(yī)保部門提出書面申請(qǐng)，并提交相關(guān)證明材料。醫(yī)保部門對(duì)變更申請(qǐng)進(jìn)行審核，符合要求的予以辦理變更手續(xù)；不符合要求的，告知申請(qǐng)人不予變更的理由。2.終止定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)提出終止服務(wù)協(xié)議的，應(yīng)提前[X]個(gè)月向醫(yī)保部門提交書面申請(qǐng)。因違規(guī)被醫(yī)保部門解除服務(wù)協(xié)議或其他原因終止服務(wù)的，醫(yī)保部門應(yīng)及時(shí)向社會(huì)公布。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)終止服務(wù)后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)清理參保人員欠費(fèi)，并將醫(yī)保專用設(shè)備、票據(jù)等交還給醫(yī)保部門。三、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)管理（一）醫(yī)療服務(wù)管理1.診療規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家和地方有關(guān)診療規(guī)范、臨床路徑，合理檢查、合理治療、合理用藥，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制，定期開展醫(yī)療質(zhì)量檢查和評(píng)估，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平。2.人員管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備與服務(wù)規(guī)模相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員，確保人員資質(zhì)符合要求，并定期組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核，提高人員業(yè)務(wù)素質(zhì)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守職業(yè)道德規(guī)范，因病施治，規(guī)范書寫醫(yī)療文書，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。3.醫(yī)保服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置醫(yī)保管理部門，配備專職管理人員，負(fù)責(zé)醫(yī)保政策宣傳、醫(yī)保費(fèi)用管理、醫(yī)保服務(wù)監(jiān)督等工作。為參保人員提供便捷的醫(yī)保服務(wù)，及時(shí)準(zhǔn)確地結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用，做好醫(yī)保報(bào)銷政策解釋工作，保障參保人員知情權(quán)。（二）藥品管理1.藥品采購定點(diǎn)零售藥店應(yīng)從合法渠道采購藥品，嚴(yán)格審核藥品供應(yīng)商資質(zhì)，確保藥品質(zhì)量安全。建立藥品采購記錄，如實(shí)記錄藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、價(jià)格、生產(chǎn)廠家、采購日期等信息，做到票、賬、貨相符。2.藥品銷售定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格按照《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》要求，規(guī)范藥品陳列和儲(chǔ)存，確保藥品質(zhì)量。銷售藥品時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守處方藥銷售規(guī)定，憑處方銷售處方藥，藥師應(yīng)認(rèn)真審核處方，確保用藥安全。不得誘導(dǎo)、誤導(dǎo)參保人員超量購藥或購買非治療性藥品，不得搭售藥品或其他商品。（三）醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理1.結(jié)算方式醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)按照服務(wù)協(xié)議約定的結(jié)算方式進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。結(jié)算方式可包括總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)等，具體結(jié)算方式根據(jù)不同地區(qū)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型和醫(yī)保基金承受能力確定。2.費(fèi)用審核醫(yī)保部門定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)行為的合理性、藥品和診療項(xiàng)目的合規(guī)性、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的準(zhǔn)確性等。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合醫(yī)保部門的費(fèi)用審核工作，如實(shí)提供相關(guān)資料，不得拒絕、推諉或隱瞞。3.費(fèi)用支付醫(yī)保部門根據(jù)審核結(jié)果，按照服務(wù)協(xié)議約定及時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付醫(yī)保費(fèi)用。對(duì)審核發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費(fèi)用，醫(yī)保部門不予支付，并按規(guī)定進(jìn)行處理。四、監(jiān)督檢查（一）日常監(jiān)督1.醫(yī)保部門定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議履行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等方面。2.日常監(jiān)督檢查可采取現(xiàn)場(chǎng)檢查、數(shù)據(jù)核查、問卷調(diào)查等方式進(jìn)行，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。（二）專項(xiàng)檢查1.根據(jù)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作需要，醫(yī)保部門適時(shí)組織開展專項(xiàng)檢查，對(duì)特定領(lǐng)域、特定問題進(jìn)行重點(diǎn)檢查。2.專項(xiàng)檢查可針對(duì)醫(yī)保欺詐行為、藥品和醫(yī)療器械采購使用、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格執(zhí)行等方面進(jìn)行，嚴(yán)厲打擊各類違規(guī)違法違規(guī)行為。（三）社會(huì)監(jiān)督1.鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督，設(shè)立舉報(bào)電話、郵箱等舉報(bào)渠道，接受群眾舉報(bào)。2.對(duì)舉報(bào)內(nèi)容經(jīng)查實(shí)的，按照規(guī)定給予舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)，并對(duì)違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)嚴(yán)肅處理。（四）違規(guī)處理1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議或相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的，醫(yī)保部門應(yīng)責(zé)令其限期整改；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停或解除服務(wù)協(xié)議，并依法依規(guī)予以處罰。2.對(duì)違規(guī)行為涉及的醫(yī)?；穑t(yī)保部門有權(quán)追回；涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依